En esta entrada se revisan los aspectos médico-legales de la hernia de disco. Se discute el concepto , los síntomas, la Radiología y se analizan algunos aspectos valorativos de la Ley 35/2015

Introducción

La hernia discal viene contemplada en el Baremo de la Ley 35/2015, de 22 de septiembre, de reforma del sistema para la valoración de los daños y perjuicios causados a las personas en accidentes de circulación como “Cuadro clínico derivado de hernia/s discal/es correlacionable con el accidente. (Se considera globalmente todo el segmento afectado de columna cervical, dorsal o lumbar)”. La puntuación que se le otorga es entre 1-15 puntos.
Como vemos, lo que se valora no es la existencia de la hernia, ni tampoco sus características o grado, sino su clínica.

Hay también una referencia a su causalidad: “correlacionable con el accidente”, frase un tanto desafortunada pues constituye un error tanto gramatical como estadístico, según luego veremos.

Por último, la ley obliga a “considerar globalmente” cada región vertebral. De nuevo, emplea el término segmento, que es incorrecto ya que el segmento vertebral es lo que Junghans definio como: «aquel comprendido entre dos vértebras adyacentes y sus partes blandas”. Comprende el disco intervertebral con los platillos vertebrales adyacentes, las articulaciones interapofizsarias y los ligamentos longitudinales, amarillos, intertransversos, interespinosos y supraespinosos. Representa la unidad de movimiento de la columna vertebral.

El término segmento, es incorrecto ya que el segmento vertebral es la región comprendida entre dos vértebras, con todos sus elementos que sirven para atribular una vértebra con otra

Aparte de este error, la Ley no indica cómo debe “considerarse globalmente” el “segmento”, si bien lo lógico sería aplicar la fórmula de secuelas concurrentes a cada región y después a los resultados parciales de cada una de ellas.
Como vemos, hay bastantes problemas en la práctica, relacionados con las hernias de disco relativos a la Ley 35/2015. Vamos a repasar algunos de ellos.

Clasificación

El primer problema que analizaremos es el relacionado con la hernia de disco, la cual ha de existir, según la Ley. La comprobación de su existencia normalmente se realiza mediante una Resonancia Magnética Nuclear. Sin embargo, el término “hernia discal” incluye diferentes grados que, según la terminología, pueden recibir distintos nombres.

Hay diferentes términos usados en la práctica para referirse a patologia discal. Frecuentemente, estas denominaciones se emplean como sinónimos de hernia de disco.

Normalmente, en el disco pueden encontrarse las siguientes anormalidades relacionadas con la hernia discal:

1. Abombamiento discal
2. Fisura anular
3. Protrusión discal
4. Hernia discal

Veamos ahora algunos ejemplos.

Abombamiento

También llamado protrusión anular difusa.

El disco sobrepasa el límite del platillo vertebral. Se habla de abombamiento si no sobrepasa 3 o más mm.

El problema del abombamiento (que puede ser difuso o localizado, en cuyo caso hablamos de abombamiento asimétrico) es que suele deberse a rotura del anillo, y se dice que no son considerados verdederas hernias discales, ya que pueden verse fisiológicamente. No obstante, desde el punto de vista médico-legal hay que ser cautos ya que su origen puede ser perfectamente traumático.

También es posible que un abombamiento se vea agravado por la concurrencia de un esfuerzo o traumatismo. En consecuencia, serán la clínica, la exploración y la anamnesis las que nos pondrán en la pista de si se trata de un abombamiento sintomático o no, y si está relacionado con el accidente, ya que la ley exige esto último.

Fisura anular

El anillo fibroso tiene una estructura en capas de cebolla. Por eso pueden producirse separaciones entre las fibras dando lugar a fisuras concéntricas, o también fisuras radiales.

En la RNM estas fisuras de ven hiperintensas en T2 (zona de alta intensidad o HIZ). El problema es que pueden verse en discos degenerados e incluso ser asintomáticas, por lo que, de nuevo hay que acudir a parámetros clínicos para su interpretación.

Hernia discal

Se define como un desplazamiento discal “localizado” o “focal” siempre menor del 25% de la circunferencia del disco por fuera de los límites del espacio discal (ya que si no hablamos de abombamiento).

El concepto de hernia discal incluye dos variedades:

Protrusión

Cuando el diámetro máximo del material herniado no supera la base del disco en el mismo plano (axial o sagital)

Extrusión

Cuando el diámetro máximo del material herniado supera la base del disco en el mismo plano

Otros tipos

Un tipo de hernia que no suele ser considerada como tal es la hernia de Schmörl. Pese a ello, no raramente se deben a etiología traumética

Las hernias intraesponjosas de Schmörl o hernias intravertebrales son intrusiones del disco en el cuerpo de la vertebra. Pueden ser asintomáticas. Pero también pueden deberse a fenomenos agudos y representar un fracaso del platillo ante una fuerza mecánica aguda. Por eso, es preciso analizar la RNM a la busqueda de edema oseo adyacemte, lo que nos indicaría un fenomeno agudo.

Clínica

Otro problema es el cuadro clínico derivado de una hernia discal. La clínica incluye tanto semiología como exploración, es decir síntomas y signos. La ley no especifica cuáles han de ser éstos y establece la palabra «derivado», lo que añade un problema de definición pues “derivado” puede ser «causado por», «relacionado con» o “consecutivo a”. Es decir, que el término parece más orientativo y no establece criterios de inclusión ni exclusión.
Semiología: Síntomas y signos
La semiología de la hernia discal incluye dos grupos de manifestaciones clínicas:

1. Dolor
2. Semiología neurológica. Ya sea radicular o troncular

Dolor

Normalmente se refiere a la región afecta, hallando por tanto: cervicalgia, dorsalgia o lumbalgia. Este dolor puede ser localizado o bien irradiar por territorio radicular, según sea la raíz o raíces afectas. Cuando esto ocurre, se habla en la región cervical de cervicobraquialgia, en la dorsal de neuralgia intercostal y en la lumbar de ciática o cruralgia (la ciática se produce cuando la raíz afecta es L5 o S1, mientras que la cruralgia cuando se afectan L3 o L4)

Manifestaciones neurológicas

Puede tratarse de alteraciones sensitivas (anestesia, parestesias, disestesias). Los pacientes refieren áreas como acorchadas o bien hormigueos o sensaciones similares. A veces hay manifestaciones motoras, como paresias o parálisis en forme de pérdida de fuerza en el territorio de la raíz afecta. En casos graves de hernias lumbares puede verse hipo o anestesia del periné y deficiencias de esfínteres vesical o rectal. Este cuadro se conoce como síndrome de la cola de caballo.

Exploración

La exploración de la hernia discal incluye dos tipos de maniobras:

1. Segmentarias
2. Neurológicas

Segmentarias

Destinadas a detectar patología del segmento móvil o segmento motor de Junghans. Estas maniobras buscan la aparición de dolor al movilizar dicho segmento. Ya que muchos pacientes tienen intensa lumbalgia, las maniobras que producen grandes desplazamientos de dicho segmento, no resultan aconsejables, optándose por valorar otros signos más sutiles y que producen menos dolor. Así, la inspección del paciente a veces resulta reveladora, ya que suele inclinarse hacia delante, camina con dificultad, y suele apoyar una mano en la región lumbar. Esto en el caso de las vértebras lumbares. En las cervicales es frecuente la rigidez cervical y es muy típica la colocación de unan mano sobre la cabeza, como postura antiálgica. La palpación de contractura revela la alteración del segmento y la presión-movilización de las apófisis espinosas con el paciente tumbado es un buen método para detectar alteraciones segmentarias incluso menores.

Neurológicas

Se exploran, principalmente, los reflejos osteo-tendinosos, la fuerza por segmentos o grupos musculares, buscando deficiencias atribuibles a una o varias raíces.

Ley 35/2015. Problemática

Puede dividirse en cuatro aspectos principales:

Determinación de la existencia o no de una hernia discal

Como vimos anteriormente, este extremo requiere de valoración experta. Es preciso conocer todas las variedades antes descritas para valorar si el paciente tiene una hernia o un hallazgo que pueda ser asimilado a ella

Valoración de si la clínica del paciente es la correspondiente a hernia discal

Clínicamente, debemos repasar los signos y síntomas antes descritos y comprobar si corresponden a un cuadro de hernia discal. También es preciso un examen experto pues son posibles casos de estilo de respuesta no fidedigno. No hay que olvidar que todas las hernias son sintomáticas, y también que muchas manifestaciones clínicas son subjetivas y, por tanto, susceptibles de ser exageradas o simuladas.

Causalidad

Es uno de los problemas más difíciles, pero la Ley exige que el cuadro cinco sea atribuible a la hernia discal. Aquí no queda más remedio que aplicar los criterios de causalidad médica: Simonin y Bradford Hill. Normalmente, una aplicación rigurosa, pero al tiempo flexible de estos criterios suele ser suficiente como para valorar adecuadamente la causalidad en estos casos.

Baremación de secuelas similares

La Ley establece, en sus normas generales de aplicación que no se puede valorar separadamente dos sintomatologías que deriven de la misma secuela.
El Baremo contempla algunos síntomas y signos que podrían ser los de una hernia discal, pero establece claramente que lo que se ha de valorar es el cuadro clínico en la hernia discal, por lo que deberíamos comprobar si tales síntomas o signos están o no incluidos en dicho cuadro clínico.

Algias postraumáticas

Distingue entre:

Algias sin compromiso radicular

Con un rango de 1-5 puntos
En el caso de la hernia discal, este síntoma ya está incluido en el cuadro clínico, en forma de lumbalgia, dorsalgia o cervicalgia, por lo que no procedía baremarlo aparte si se da en la misma región y obedezca a la misma causa. Otra circunstancia diferente es que se dé en otra región o bien responda a otra causa y no a la hernia.

Algias con compromiso radicular

Con un rango de  6-10 puntos
La Ley aquí exige que deberá objetivarse con EMG y que deberá existir síndrome cervical asociado (cervical, dorsal o lumbar).

El EMG tiene posibilidades de falsos negativos y es muy operador-dependiente por lo que sus resultados deben tomarse con precaución. La exigencia de la Ley es muy taxativa y alejada de la realidad clinica.

Pese a la exigencia taxativa, no debe olvidarse que el EMG tiene una tasa de falsos negativos, en especial al inicio del cuadro.

Adicionalmente, es una prueba muy operador-dependiente y, en consecuencia, los resultados varían según quien la practique.

Por ello, en mi opinión, la necesidad de contar con un EMG para objetivas un algia radicular es una exigencia de la Ley que debería ser tomada solo a titulo orientativo y no al pie de la letra.

El otro requisito (síndrome vertebral asociado) no queda aclarado por la Ley, pero podría presumirse que quien tenga una radiculopatía ha de tener obligadamente un síndrome segmentario, es decir, vertebral. Sin embargo, esto no se ve en la práctica en todos los casos.

Son muchos los pacientes que tienen una parálisis de una raíz y, precisamente porque dicha parálisis anula la transmisión de dolor, vienen a la consulta con un pie caído pero no tienen dolor raquídeo. Otras veces, hay dolor radicular solo en la pierna y el paciente tiene una hernia discal franca.

En consecuencia, en mi opinión, ambas exigencias deberían ser tomadas como un criterio orientativo y no como un requisito de exclusión.

Respecto a la baremación, caben las mismas consideraciones que para el algia no radicular, es decir, si se barema como cuadro clinico relacionado con hernia discal, es una redundancia incluir ademas un algia de origen radicular.

Limitación de la movilidad

Columna cervical derivada de patología ósea (5-15)

De nuevo, se observa una incorrección en este apartado. La movilidad vertebral no depende la mayoría de las veces de patología ósea. Ya vimos como el segmento motor de Junghans incluye estructuras en su mayoría no oseas, como ligamentos y disco intervertebral. En la práctica, apenas se encuentran limitaciones de movilidad de causa ósea.

Debería corregirse este termino para hablar, por ejemplo, de causa osteo-articular.

Columna dorso-lumbar de origen mecánico:

1. Únicamente el segmento dorsal (2-10)
2. Ambos segmentos dorsal y lumbar (11-20)

Aquí el término «mecanico» está correctamente empleado pues no se refiere solo al hueso

La Ley35/2015 parece haber olvidado la limitacion de movilidad en la columna lumbar.

Respecto a la baremación, la Ley parece haber omitido a la columna lumbar en lo que se refiere a la movilidad.

Desconocemos el motivo, pero parece razonable considerar que, al menos su limitación debería ser como el segmento dorsal (2-10).

La problemática derivaría de considerar que la limitación de movilidad inherente a una hernia discal ya está considerada en el cuadro clínico derivado de esta.

Probablemente, el espíritu de legislador haya sido este, ya que dentro de los síntomas segmentarios podrían incluirse las limitaciones de la movilidad. Sin embargo, como ya dijimos antes, la Ley no especifica cual es el cuadro clínico de la hernia discal, por lo que nada obsta a que las limitaciones de movilidad de tipo mecánico puedan ser baremadas aparte.

Hay, por tanto aquí cierta ambigüedad que debería ser aclarada. Mi opinión es que la limitación de movilidad ya esta incluida en el cuadro clínico de la hernia  discal y no debería baremarse aparte.

Ello no es obstáculo para que en casos en que dicha limitación no se imputable a la hernia de disco pueda baremarse en el epígrafe de limitación de movilidad del raquis y no en el de la hernia discal.

Valoración de secuelas concurrentes

La Ley establece que tanto en el caso de las fracturas, como en las hernias de disco, ha de considerarse globalmente el segmento afecto, cervical, dorsal o lumbar.

Como señalamos en otra parte del Blog, el problema es que la Ley no establece cómo debe efectuarse dicha “consideración”.

Dado que las secuelas concurrentes se articulan mediante la fórmula de Balthazard, lo lógico es que dicha fórmula afecte también a esta consideración global por segmentos.

Ello implicaría calcular un techo para cada segmento, equivalente a aquella situación en que todos los discos del segmento estén afectos y dicho techo seria el 100 de la fórmula para cada región. Se aplicaría entonces la fórmula como indicamos en la entrada dedicada a la valoración de las secuelas concurrentes en una región vertebral.

Para saber más

Herniated disk. https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/herniated-disk/symptoms-causes/syc-20354095

Aso J., Martínez-Quiñones J.V., Consolini F., Domínguez M., Arregui R.. Hernia discal traumática: Implicaciones médico-legales. Cuad. med. forense  [Internet]. 2010. 16( 1-2 ): 19-30. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1135-76062010000100003&lng=es.

Autor de la entrada: Dr. José Aso Escario

El Dr. Aso Escario es Doctor en Medicina y Cirugía, Medico Forense, Especialista en Medicina Legal y Forense, Especialista en Neurocirugía, Profesor Universitario acreditado (ANECA) y miembro correspondiente de la Real Academia de Medicina de Zaragoza.

Cuenta con más de 30 años de experiencia en el campo de la Medicina Forense y es autor de varios libros sobre el tema así como de numerosos artículos, tanto en revistas nacionales como internacionales.

Ha dirigido cursos de especialización y formación para Médicos Forenses en España e impartido numerosas conferencias y seminarios sobre Medicina Legal.

Además de en otros aspectos de la Medicina Forense, es un autor acreditado, en particular, como experto en problemática médico-legal del Sistema nervioso y de la columna vertebral, dada su condición adicional de Especialista en neurocirugía.

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Aso Escario José. Aspectos médico-legales de la enfermedad trombo-embólica y la embolia pulmonar. Blog de Medicina Legal. Disponible en: https://www.peritajes-medicos.es/blog-de-medicina-legal/aspectos-medico-legales-de-la-enfermedad-trombo-embolica-y-la-embolia-pulmonar/. Publicado el 8 de Agosto de 2018. Accedido el 9/8/2018