Introducción

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Históricamente, la neuropatología forense en nuestro país, ha centrado su atención de manera casi exclusiva en el encéfalo y su continente, el cráneo. Esta focalización ha provocado que la médula espinal y el raquis sean relegados a un «terreno de nadie» dentro de la patología, tanto clínica como forense y a que la autopsia de raquis cervical sea una técnica a veces ignorada en la neuropatología forense.

Dicha omisión no es casual; responde a la complejidad técnica que supone la disección del raquis y a la urgencia inherente a los casos judiciales, que priorizan la obtención rápida de resultados.

Sin embargo, esta práctica rutinaria conlleva un riesgo: que un número significativo de lesiones de gran interés médico-legal pasen desapercibidas para el patólogo.

El propósito de este artículo es, por tanto, reivindicar el estudio autópsico del raquis cervical, demostrando que su examen exhaustivo no es un procedimiento accesorio, sino un componente indispensable para una praxis forense completa y precisa. Para ello, es necesario primero comprender la singularidad anatómica y funcional de esta región.

La complejidad biomecánica y su relevancia forense

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Es fundamental entender que el raquis cervical no es una simple columna ósea de soporte. Se trata de un sistema integrado y de alta complejidad en el que convergen porciones del sistema nervioso central, periférico y autónomo, junto con una intrincada red vascular y un sofisticado aparato esquelético.

El estudio de su biomecánica, un campo en franca expansión, es clave para la investigación forense, ya que permite descifrar la fisiopatología de agresiones, accidentes y secuelas traumáticas.

Un enfoque integral que considere la interacción de todos estos componentes es crucial para interpretar correctamente los hallazgos y reconstruir los mecanismos lesionales con repercusiones directas en el ámbito judicial. Esta vulnerabilidad intrínseca se ve, además, frecuentemente agravada por condiciones patológicas o anatómicas previas.

El estado anterior: un factor crítico en la determinación de la imputabilidad

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En medicina legal, el concepto de «estado anterior» o «concausa preexistente» es de una importancia capital.

Se refiere a cualquier condición fisiológica, del desarrollo o patológica que un individuo presenta antes de sufrir un traumatismo y que puede modificar sustancialmente sus consecuencias.

En el ámbito forense, su identificación es crucial para determinar la imputabilidad, especialmente en muertes que resultan de traumas aparentemente menores. Por ejemplo, un simple zarandeo durante una disputa o una maniobra de quiromasaje cervical pueden tener un desenlace fatal en una persona con una anomalía de la unión cráneo-vertebral.

El hallazgo de un estado anterior en la autopsia permite al médico forense explicar cómo un trauma de baja energía pudo desencadenar una cascada de eventos letales, situando la vulnerabilidad preexistente del individuo como un factor agravante decisivo.

Clasificación de las concausas preexistentes

Las condiciones preexistentes que aumentan la vulnerabilidad del raquis cervical pueden clasificarse en tres grandes grupos, cada uno con implicaciones forenses específicas.

• Concausas Fisiológicas Este grupo incluye predisponentes constitucionales, como una musculatura cervical grácil que ofrece menor protección, o una hiperlaxitud ligamentosa (ya sea de origen genético o sindrómico) que facilita la inestabilidad articular y las lesiones medulares.
• Concausas Teratológicas (anomalías del desarrollo) Son malformaciones congénitas que alteran la arquitectura y la biomecánica regional, creando puntos de estrés o de conflicto espacial.
  • Malformación de Arnold-Chiari: Descenso de las amígdalas cerebelosas por el foramen magno, que puede predisponer a compresión del tronco encefálico y a trastornos en la circulación del líquido cefalorraquídeo (LCR).
  • Síndrome de Klippel-Feil: Fusión congénita de varias vértebras cervicales, que altera la movilidad y favorece el desarrollo de artrosis y mielopatía en los segmentos adyacentes.
  • Otras anomalías de la unión craneo-cervical: Incluyen el os odontoideo, la asimilación atlo-occipital o la agenesia del atlas, todas ellas capaces de generar inestabilidad y predisponer a lesiones catastróficas ante golpes mínimos.
• Concausas Patológicas Este es el grupo más amplio y frecuente. Se trata de enfermedades adquiridas que debilitan las estructuras cervicales o reducen el espacio disponible para la médula espinal.
  • Artrosis Cervical: Su prevalencia es altísima, afectando al 100% de los hombres y al 96% de las mujeres mayores de 70 años. Estudios de imagen han demostrado que incluso protrusiones discales significativas pueden ser asintomáticas. Teresi et al. comprobaron que en sujetos sin síntomas de enfermedad espinal existían protrusiones discales en el 20% de los pacientes entre 45-54 años y en el 57% de los mayores de 64 años. La formación de osteofitos y la degeneración discal restringen el calibre del canal medular, predisponiendo a una lesión medular grave ante un traumatismo por hiperextensión. Es conocido el llamado síndrome de Schneider o síndrome medular central, una complicación neurológica típica del traumatismo cervical en pacientes con espondiloartrosis (Algunos autores han propuesto el término «acute traumatic myelopathy» para englobar las lesiones medulares agudas en el contexto de trauma cervical y canal estrecho por espondiloartrosis).
  • Espondilitis Anquilosante y Enfermedad de Forestier-Rotés: Ambas patologías provocan una osificación progresiva de los ligamentos, convirtiendo el raquis en un bloque rígido y frágil, similar a un «tallo de bambú». Esta rigidez lo hace extremadamente propenso a sufrir fracturas y hematomas epidurales ante traumatismos incluso moderados, ya que el tejido inflamatorio peridural fija las venas paravertebrales y, de una parte, las hace más vulnerables al desgarro y, de otra, dificulta su taponamiento.
  • Artritis Reumatoide: Esta enfermedad autoinmune puede producir una proliferación de tejido inflamatorio (pannus) alrededor de la apófisis odontoides de la segunda vértebra cervical. Este tejido puede erosionar el hueso y causar una compresión medular alta o subluxaciones fatales ante movimientos bruscos o hiperflexiones que, en condiciones normales, serían inocuos.
  • Los bloques rígidos con fusión de dos o mas vertebras también predisponen a lesiones mayores en los segmentos adyacentes, lo que es conocido como síndrome del segmento adyacente.
  • Osteoporosis: La disminución de la densidad ósea actúa como un factor que agrava las consecuencias de cualquier traumatismo, facilitando la aparición de fracturas por acuñamiento en los cuerpos vertebrales.
  • Alteraciones Vasculares: La insuficiencia vertebro-basilar, a menudo asociada a la artrosis, o los síndromes del desfiladero cérvico-torácico (como la presencia de una costilla cervical) pueden complicar el cuadro clínico post-traumático al comprometer el flujo sanguíneo hacia el encéfalo.

Más allá del estado previo del individuo, las lesiones traumáticas también pueden ser clasificadas según el momento de su aparición, un enfoque de gran utilidad para la reconstrucción de los hechos.

Espectro de hallazgos traumatológicos: una clasificación crono-patológica

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Adoptar una clasificación cronopatológica permite al patólogo forense organizar los hallazgos en una secuencia temporal. Esta perspectiva es fundamental en el ámbito médico-legal, ya que ayuda a diferenciar el daño inmediato producido por el agente traumático de las complicaciones posteriores que pueden haber contribuido o causado directamente la muerte. Establecer esta cadena de causalidad tiene profundas implicaciones en la valoración judicial de un caso.

Trastornos agudos (lesiones primarias)

Corresponden a las alteraciones que ocurren en el momento exacto del traumatismo, como resultado directo de la transferencia de energía.

1. Hernias y prolapsos discales: La extrusión de material del disco intervertebral hacia el canal medular es un hallazgo frecuente. El análisis histopatológico del material discal puede revelar signos de degeneración previa, ayudando a determinar la antigüedad de la lesión.
2. Fracturas y luxaciones vertebrales: Raramente se producen de forma aislada; lo más común es encontrar fracturas-luxaciones que coexisten con lesiones discales, indicando un fallo estructural complejo.
3. Hematomielia y contusión medular: La hematomielia es un sangrado en el interior de la médula, mientras que la contusión es una «magulladura» del tejido nervioso, con áreas de necrosis y hemorragia. Mecanismos de flexo-extensión violenta en pacientes con barras disco-artrósicas preexistentes favorecen este tipo de lesión.
4. Laceración medular: Implica una disrupción física del tejido medular y es característica de traumatismos penetrantes, como heridas por arma blanca o de fuego, o por la intrusión de esquirlas óseas.

Trastornos subagudos o diferidos

Estas complicaciones pueden manifestarse horas o días después del trauma inicial, a menudo tras un «intervalo libre» de síntomas, lo que les confiere una enorme importancia médico-legal.

• Infarto (isquemia) medular. La lesión principal en este grupo es el Infarto Medular. Su patogenia se relaciona con el vasoespasmo de las arterias espinales, desencadenado por la liberación de sustancias vasoactivas desde el tejido dañado y la sangre extravasada. En la autopsia, se manifiesta como una zona de consistencia disminuida y tumefacta en la médula espinal.

• Hematomas epidurales y subdurales: El hematoma epidural suele complicar una fractura. El hematoma subdural espinal es raro y, cuando aparece, a menudo se asocia a trastornos de la coagulación o punciones lumbares previas.

Trastornos tardíos o crónicos (secuelas)

Son las consecuencias que se desarrollan a largo plazo (meses o años) tras un traumatismo cervical.

• Siringomielia Postraumática (SPT): Consiste en la formación de una cavidad quística (siringe) en el interior de la médula. Se cree que su origen está en alteraciones de la circulación del LCR, a menudo por adherencias en el foco de la lesión o por anomalías preexistentes en la charnela occipito-cervical.
• Mielopatía Quística Progresiva Postraumática (MQPPT): Es una complicación rara pero potencialmente fatal, en la que se desarrolla una necrosis ascendente de la sustancia gris medular que da lugar a una cavitación. Puede manifestarse muchos años después del trauma inicial.
• Mielopatía Cervical Postraumática: Un traumatismo puede actuar como un factor descompensador de un estado anterior, como una estenosis de canal o una artrosis avanzada. El trauma acelera el declive neurológico, precipitando una mielopatía que, de otro modo, podría haber permanecido latente. A veces, se plantean diagnósticos diferenciales entre mielopatías preexistentes o postraumáticas. En estos casos, además de la radiología, en patología forense resulta esencial la histología.

Además de una perspectiva temporal, los hallazgos pueden organizarse según las estructuras anatómicas afectadas, ofreciendo una visión complementaria del daño.

Análisis topográfico de las lesiones clave

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Un enfoque de clasificación topográfico permite una comprensión más estructural del daño. Correlacionar los hallazgos con las estructuras anatómicas específicas afectadas —huesos, ligamentos, discos, raíces, médula y vasos— es esencial para reconstruir con precisión los mecanismos lesionales (compresión, flexión, extensión, rotación, etc.) que actuaron sobre la víctima.

Lesiones osteo-ligamentarias

Las características de estas lesiones varían significativamente según el segmento cervical afectado.

• Raquis cervical alto (C1-C2): Este segmento, responsable de gran parte de la rotación y flexo-extensión de la cabeza, presenta patrones de lesión muy específicos:
  • Luxación occípito-atloidea: Es una separación entre el cráneo y la primera vértebra (atlas), generalmente incompatible con la vida por sección del neuroeje.
  • Fractura de Jefferson: Fractura por estallido de los arcos del atlas, causada por una compresión vertical sobre la cabeza.
  • Luxaciones atlo-axoideas: Pérdida de la relación normal entre atlas y axis, a menudo asociada a fracturas de la apófisis odontoides.
  • Fracturas del axis: Incluyen la fractura de la apófisis odontoides (la lesión más frecuente de C1-C2) y la fractura del ahorcado (hangman’s fracture), una fractura de los pedículos del axis causada por hiperextensión y distracción.
• Raquis cervical bajo (c3-c7) (fracturas subaxiales): Es la región con mayor movilidad y, por tanto, el asiento más frecuente de lesiones.
  • Fracturas por compresión: Van desde un simple acuñamiento del cuerpo vertebral hasta una fractura por estallido (burst fracture), donde fragmentos óseos pueden ser proyectados hacia el canal medular.
  • Lesiones por flexión: Producen desde luxaciones de las carillas articulares hasta la fractura «en lágrima» (tear drop fracture), una lesión muy inestable.
  • Lesiones por extensión: Un hallazgo crucial es que, en estas lesiones, la luxación puede reducirse espontáneamente. La médula es severamente comprimida en sentido anteroposterior por la protrusión del ligamento amarillo desde atrás. Como los ligamentos posteriores suelen permanecer intactos, el patólogo puede encontrarse con una lesión medular grave e irreversible sin una evidencia radiológica o macroscópica clara de inestabilidad ósea, lo que exige una disección meticulosa.

Trastornos disco-radiculares

Las lesiones de los discos intervertebrales y de las raíces nerviosas son hallazgos de gran valor forense. La presencia de hemorragias discales ha sido considerada un signo de vitalidad en casos de ahorcadura o estrangulamiento, por lo que su examen detallado puede ser clave para esclarecer las circunstancias de la muerte.

1. Lesiones Primarias: Son el resultado directo e inmediato de la agresión mecánica sobre la médula:
   • Conmoción: En teoría, no hay daño estructural. Por ello es un cuadro muy interesante desde el punto de vista médico-legal.  En casos de conmoción medular (spinal cord concussion), los hallazgos específicos en la autopsia de la columna cervical suelen ser mínimos o incluso ausentes en la fase aguda. La conmoción medular se caracteriza clínicamente por una pérdida transitoria de función motora y sensitiva sin evidencia de lesión estructural macroscópica en la médula espinal ni en las estructuras óseas o ligamentosas del raquis cervical. Sin embargo, estudios forenses han documentado que, en algunos casos, pueden observarse lesiones microscópicas como edema medular, hemorragia petequial, y cambios vasculares sutiles en el tejido nervioso, que no son detectables por técnicas de imagen convencionales ni por autopsia macroscópica estándar. En autopsias más detalladas, pueden identificarse lesiones ocultas en discos intervertebrales y hemorragia perivertebral, especialmente en casos de SCIWORA (spinal cord injury without radiographic abnormality), pero estos hallazgos no son exclusivos de la conmoción medular y pueden estar presentes en otros tipos de lesión cervical.
   • Contusión: Daño por impacto brusco sin pérdida de continuidad.
   • Compresión: Presión mantenida por un fragmento óseo, un disco herniado o un hematoma.
   • Distracción: Estiramiento excesivo del tejido nervioso.
   • Herida (dislaceración): Sección anatómica parcial o total de la médula.
2. Lesiones Secundarias: El daño medular secundario en los traumatismos espinales se refiere a la cascada de eventos fisiopatológicos que ocurren tras la lesión primaria, exacerbando el daño inicial y comprometiendo la recuperación neurológica.

Este proceso de lesiones secundarias, se inicia minutos a horas después del trauma y puede persistir durante semanas o meses.

Los mecanismos principales incluyen isquemia, edema, citotoxicidad por glutamato, formación de radicales libres, disfunción vascular, y una respuesta inflamatoria compleja con infiltración de células inmunes y liberación de citocinas proinflamatorias. La inflamación y el estrés oxidativo inducen apoptosis neuronal y daño axonal adicional, mientras que la disrupción de la barrera hematoencefálica facilita la entrada de leucocitos y la perpetuación del daño.

En fases crónicas, la formación de cicatriz glial y cavitaciones quísticas inhiben la regeneración axonal. Este proceso isquémico y edematoso es, también, la base fisiopatológica del ‘intervalo libre’, explicando cómo un paciente puede deteriorarse horas o días después del trauma inicial, una secuencia de eventos de máxima relevancia para establecer la cadena causal.

A largo plazo, se establecen cicatrices tisulares que pueden conducir a dolor crónico, deterioro neurológico tardío o siringomielia postraumática.

Por otro lado, la avulsión radicular, o arrancamiento de las raíces nerviosas de su inserción medular, es característica de accidentes de motocicleta o atrapamientos laborales con tracción violenta del miembro superior. La presencia de los meningoceles resultantes en la autopsia permite reconstruir inequívocamente este mecanismo lesional.

Trastornos medulares

La fisiopatología de la lesión medular se desarrolla en fases bien diferenciadas:

Trastornos vasculares: la amenaza oculta de la disección vertebral

La lesión de la arteria vertebral es una complicación grave y a menudo subestimada, asociada hasta en un 19,7% de los traumatismos de raquis cervical.

El mecanismo habitual es el estiramiento del vaso durante movimientos bruscos del cuello (flexión-distracción), lo que produce una disrupción de la capa íntima que puede evolucionar hacia una disección arterial. La importancia médico-legal de este hallazgo es triple y exige una alta sospecha por parte del patólogo:

1. Es una causa importante de ictus en pacientes jóvenes.
2. Su presentación clínica suele ser diferida, manifestándose horas o incluso días después del traumatismo, lo que puede desvincular el evento vascular de su causa traumática.
3. Su detección requiere técnicas de autopsia especiales. Aproximadamente dos tercios de las disecciones de la arteria vertebral están localizadas en el nivel C1-C2, un segmento de difícil acceso por la vía anterior. Si no se investiga adecuadamente mediante un abordaje posterior, una muerte por disección arterial traumática puede ser confundida con un infarto de causa natural.
4. Nuevas técnicas de autopsia: virtopsia

Las correlaciones entre los hallazgos de autopsia forense en la columna cervical y las técnicas de imagen postmortem (como la tomografía computarizada o la RNM postmortem) aportan información complementaria sobre la extensión y el tipo de lesión cervical.

La autopsia es más sensible para identificar lesiones de partes blandas, como disrupciones ligamentosas e inestabilidad intervertebral, mientras que la TC postmortem (PMCT ) detecta mejor las fracturas óseas, especialmente en el atlas y axis.

No existe una concordancia sustancial entre los hallazgos de autopsia y PMCT para fracturas óseas y lesiones intervertebrales; cada método puede pasar por alto lesiones que el otro identifica. Por ejemplo, la PMCT detecta más fracturas óseas que la autopsia, mientras que la autopsia identifica más lesiones intervertebrales y de partes blandas. La combinación de ambas técnicas permite una evaluación más precisa del daño cervical y su severidad.

Se ha señalado la utilidad de la RNM para la detección de lesiones de partes blandas o fracturas ocultas. Se conoce como “forensic sentinel sign” a estos hallazgos, principalmente en forma de hiperintensidades en T2, tanto a nivel de partes blandas como en el caso de fracturas vertebrales ocultas (“bone bruise”).

Utilidad de empleo de índices de lesión clínica en autopsias forenses

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El índice de daño cervical puede correlacionarse con la cantidad y tipo de lesiones encontradas: fracturas desplazadas, lesiones multicolumnares y daño ligamentoso suelen asociarse con mayor inestabilidad y peor pronóstico neurológico, lo que se refleja en sistemas de puntuación como el Cervical Spine Injury Severity Score, que cuantifica la gravedad según el compromiso estructural y neurológico. Por lo tanto, la integración de hallazgos forenses y sistemas de puntuación permite una mejor caracterización del daño cervical y su relevancia clínica y legal.

El Cervical Spine Injury Severity Score (CSISS) ha demostrado alta fiabilidad interobservador e intraobservador en la evaluación de lesiones cervicales subaxiales, con coeficientes de correlación intraclase superiores a 0.88 y 0.97 respectivamente, lo que lo valida como herramienta reproducible en el entorno clínico y forense. Su utilidad clínica radica en la capacidad para cuantificar la inestabilidad y severidad morfológica de la lesión, correlacionándose con la necesidad de intervención quirúrgica: un puntaje ≥7 predice con alta especificidad la indicación quirúrgica y se asocia significativamente con la presencia de déficit neurológico.

Respecto a la predicción de desenlaces neurológicos, el CSISS muestra correlación con la gravedad del daño neurológico inicial, aunque no es un predictor directo de recuperación funcional a largo plazo. Los pacientes con puntajes altos presentan mayor probabilidad de déficit neurológico agudo, pero la evolución depende de factores adicionales como el tipo de lesión, el mecanismo y la respuesta terapéutica.

Otros sistemas, como el SLIC y los hallazgos de imagen (por ejemplo, BASIC score en RM), pueden complementar la predicción de recuperación neurológica.

En estudios forenses, la correlación entre los hallazgos de autopsia y el CSISS es relevante: el sistema permite objetivar la extensión y localización del daño estructural, facilitando la interpretación de lesiones óseas y ligamentosas observadas postmortem, y su relación con la inestabilidad y el potencial de daño neurológico. Sin embargo, la predicción de desenlaces funcionales requiere integración con hallazgos clínicos y de imagen.

Hacia una revalorización de la autopsia cervical

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La evidencia expuesta demuestra de manera concluyente que un examen superficial del cuello en la autopsia forense es insuficiente. La alta prevalencia de estados anteriores asintomáticos, como la artrosis cervical, obliga al médico forense a adoptar un protocolo de examen cervical más exhaustivo y sistemático, en particular en determinados casos.

La posibilidad de que una luxación por extensión se reduzca espontáneamente, dejando una lesión medular devastadora sin rastro óseo, o que una disección vertebral traumática se manifieste días después como un ictus aparentemente ‘natural’, no son curiosidades académicas, sino realidades forenses que exigen un cambio de paradigma.

El conocimiento y la aplicación de las vías de abordaje tanto anterior como posterior no deben considerarse técnicas avanzadas, sino una competencia esencial en la práctica forense moderna.

Por ello, la comunidad de medicina legal debería fomentar la investigación en este campo y estandarizar las técnicas de autopsia cervical, con el fin de evitar pasar por alto lesiones que son determinantes para establecer la causa y la manera de la muerte.

Conclusión

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El raquis cervical no es un mero apéndice del sistema nervioso central, sino una región anatómica de extraordinaria importancia médico-legal por derecho propio.

Su compleja interacción de estructuras óseas, ligamentarias, nerviosas y vasculares lo convierte en un punto de vulnerabilidad crítica, donde un trauma aparentemente menor puede tener consecuencias fatales, especialmente en presencia de patologías preexistentes.

Por tanto, su examen detallado y sistemático en la autopsia forense no debe considerarse una opción, sino una necesidad en determinados casos. Solo a través de una evaluación rigurosa de esta «frontera ignorada» podemos garantizar la precisión científica de determinadas autopsias forenses.

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Autor de la entrada: Dr. José Aso Escario

El Dr. Aso Escario es Doctor en Medicina y Cirugía, Medico Forense, Especialista en Medicina Legal y Forense, Especialista en Neurocirugía, Profesor Universitario acreditado (ANECA) y miembro correspondiente de la Real Academia de Medicina de Zaragoza.

Cuenta con más de 30 años de experiencia en el campo de la Medicina Forense y es autor de varios libros sobre el tema así como de numerosos artículos, tanto en revistas nacionales como internacionales.

Ha dirigido cursos de especialización y formación para Médicos Forenses en España e impartido numerosas conferencias y seminarios sobre Medicina Legal.

Además de en otros aspectos de la Medicina Forense, es un autor acreditado, en particular, como experto en problemática médico-legal del Sistema nervioso y de la columna vertebral, dada su condición adicional de Especialista en neurocirugía.

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Aso Escario José. Lesión medular con normalidad radiológica. Problemática médico-legal. Disponible en: https://www.peritajes-medicos.es/lesion-medular-con-normalidad-radiologica-problematica-medico-legal/. Publicado el 24 de Julio de 2022. Accedido el 24/07/2022