Origen traumático de los tumores cerebrales
25 marzo, 2022
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Lesión medular con normalidad radiológica. Problemática médico-legal

INTRODUCCIÓN

Se conoce como SCIWORA  (acrónimo de “Spinal Cord Injury Without Radiographic Abnormality”) a la ausencia de lesión en la radiografía simple y la Tomografía Computada, en presencia de un paciente con déficit neurológico de origen medular ([1],[2],[3]).

El concepto fue introducido por Pang y Wilberger en 1982 [2] e, inicialmente, se acuñó para casos pediátricos, y, dentro de ellos, para la región cervical.

La identificación de cuadros de este tipo en la población adulta obligó a modificar el termino acuñándose el acrónimo SCIWORET (“spinal cord injury without radiologic evidence of trauma”) ya que en la edad adulta, generalmente, existen anormalidades radiológicas relacionadas o no con el traumatismo, por lo que no quedarían incluidos en el SCIWORA ([4]).

Inicialmente, estos casos eran evaluados con la tecnología existente (radiografías simples y TC), pero el advenimiento de la RM, permitió demostrar lesiones en la médula en pacientes con radiología simple y TC normales. En consecuencia, algunos SCIWORA, serian, en realidad, lesionados medulares en los que el TC y la radiología simple eran normales, pero no así la RNM.

Sin embargo, se siguen describiendo casos de lesiones medulares sintomáticas con RNM normal en alrededor de un 10% de los SCIWORA ([5],[6]). En estos casos en que las pruebas de imagen, incluida la RNM, son normales pero existe daño medular clínico, se propone hablar de SCIWNA, o “spinal cord injury without neuroimaging abnormality” ([7]).

No obstante, en la práctica, se sigue hablando de SCIWORA en los casos con daño medular evidenciado en la RNM, pero con normalidad del resto de las pruebas ([8]).

En resumen, la base de todos estos cuadros es la disociación entra la clínica (síntomas o signos con afectación neurológica) y la Radiología (Rx,TC, RNM normales).

Estos casos plantean un doble reto. Por un lado, asistencial, ya que obligan a profundizar en el diagnostico mediante otras pruebas no radiológicas.

Por otro, tiene interés medicolegal, ya que pueden darse diferentes circunstancias de relevancia forense.

Un ejemplo es la Ley 35/2015 española ([9]) la cual establece que un traumatismo espinal en el que los síntomas estén basados en el dolor y las pruebas complementarias sean normales, debe considerarse un traumatismo vertebral menor (TVM). Este tipo de traumatismos sólo excepcionalmente da lugar a secuelas, y éstas son, además, menores. Adicionalmente, debe  indemnizarse solo como lesiones temporales.

En consecuencia, existe el riesgo de que algunos SCIWORA o SCIWNA puedan, erróneamente, ser considerados TVM, máxime si los datos clínicos (que, por cierto, la Ley omite) no son analizados y valorados de manera experta y detallada.

LA MÉDULA. RECUERDO ANATÓMICO

Podríamos ver a la médula espinal como un cilindro dividido en “pisos”. Cada piso se encarga de una región del cuerpo que se llama metámera y emite dos pares de nervios que se denominan  nervios espinales

La médula comienza en la unión del cráneo con la columna vertebral (región conocida como charnela occipito-atloidea) y termina a la altura de la doceava vertebra dorsal o la primera lumbar (D12-L1) en forma de cono. De ahí que a esta región se la denomine cono medular.

Por debajo de D12-L1 no hay médula sino nervios (raíces espinales) que se encuentran flotando en un líquido (líquido cefalorraquídeo o LCR). Tales nervios simulan un penacho similar a la cola de un caballo, por lo que reciben el nombre de “cola de caballo” o “cauda equina”.

Toda la médula está cubierta por meninges y bañada por liquido (LCR). Se encuentra anclada al sacro por una especie de ligamento denominado “filum terminale”. En el desarrollo embrionario, la médula debe ascender dentro del conducto medular y a veces este ligamento no lo permite.

En tal caso, se habla de médula anclada (o “tethered cord”). A veces, este cuadro produce síntomas en la región del cono o más arriba, en la charnela occipito-atloidea. La RNM puede informarse como normal si no se tiene en cuenta la anormalidad de posición del cono.

El síndrome de médula anclada es un raro que, en mi experiencia, produce pocos problemas de causalidad medicolegal pues son lesiones antecedentes al traumatismo, y no susceptibles de descompensación por éste, pero evaluados de manera inexperta pueden plantear problemas.

Hemos comentado que la médula se halla organizada en pisos, cada uno de los cuales, da inervación a una región del organismo que se llama metámera. Las metámeras son importantes pues nos proporcionan un mapa de funciones que puede dibujarse en la superficie del cuerpo.

De esta manera, dicho mapa metamérico, permite averiguar cuál es el piso medular dañado,  y, una vez conocido, situarlo al nivel de la vértebra donde se encuentra. Esto es así pues no existe una correspondencia entre el nivel medular y el vertebral. Es decir, un daño medular D11 no corresponde exactamente a la vértebra D11.

Así, para determinar qué segmento medular se encuentra adyacente a una vértebra dada, de C2 a D10 se deberá sumar 2 al número de la apófisis espinosa.

Otra característica importante de la médula es que entre D11 y L1 (una zona relativamente pequeña de la médula) se encuentran los 11 segmentos espinales más bajos (de L1 a L5, de S1 a S5 y los coccígeos). Estos últimos S2-S5 controlan esfínteres y función sexual.

Ello quiere decir que lesiones circunscritas a dicha región, se saldan con repercusiones funcionales muy importantes y muy extensas.

Respecto a la charnela occipito-cervical, se pueden producir inestabilidades que condicionan evolutividad crónica en esguinces cervicales, aunque hay bastante controversia al respecto y no hay unanimidad respecto a la importancia de lesiones menores a este nivel en tales casos.

La metámera C4 es también una región importante pues supone el origen de la inervación del diafragma, musculo este esencial en la respiración. Ello ensombrece el pronóstico de las lesiones situadas por encima de este nivel, al privar al paciente de la respiración diafragmática.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS PARA VALORAR LA MÉDULA

Podemos esquematizarlas de la siguiente manera:

  1. Radiológicas
    • Rx simple
    • Tomografía computerizada (TC)
    • Resonancia Magnética
    • SPECT
  2. Neurofisiológicas
    • Electromiografía (EMG)
    • Potenciales evocados (Sensoriales o motores: PESS o PEM, respectivamente)
  3. Vasculares
    • Eco-doppler
  4. Otras
    • Biomarcadores

Veamos un breve repaso de las mismas.

 

Radiología simple

Presenta la ventaja de una visualización rápida del hueso.

La pérdida de la lordosis, tantas veces presente en los informes radiológicos, no es, en sí misma, evidencia de traumatismo cervical con espasmo muscular resultante, sino que puede representar simplemente una variante normal ([10]).

La radiografía simple permite secuencias dinámicas que, interpretadas de manera correcta y especializada, pueden orientarnos sobre la producción de inestabilidades, de importancia a veces en lesiones por latigazo que han generado mínimas subluxaciones vertebrales, difíciles de ver en los estudios con radiología estática.

Así, las radiografías en flexión y extensión pueden ser útiles para valorar la inestabilidad, pero no suelen realizarse de rutina en la exploración inicial.

Ralston et  al., apuntan que es poco probable que estas proyecciones muestren inestabilidad aguda inicialmente en muchos traumatismos cervicales ([11]). Pollack et al. Recomiendan esperar de 2 a 4  semanas antes de realizar radiografías en flexo-extensión para evitar los problemas del espasmo muscular ([12]).

Todo esto tiene cierta importancia pues los hallazgos patológicos pueden no ser evidentes inmediatamente después del accidente, lo que obliga a tener este hecho en cuanta dentro del criterio temporal de causalidad.

Tomografía Computarizada (TC)

Proporciona una buena visualización del hueso, pero no es una prueba apropiada para una detallada inspección de las partes blandas. No es útil, tampoco, para valorar la médula. Sin embargo, permite exploraciones dinámicas de sumo interés en casos complejos, como es la Mielo-TC o incluso la discografía-TC.

La mielografía TC consiste en la introducción de contraste en el LCR, basculando después al paciente con la finalidad de comprobar si el contraste fluye libremente por el conducto medular o existe algún stop a un determinado nivel. Esta prueba es útil, por ejemplo, en casos con material metálico implantado que producen artefactos en la RNM.

RNM

La RNM ve mal el hueso morfológicamente pero puede distinguir entre lesiones recientes y antiguas.

Es muy útil para valorar la médula (“gold standard”), así como las partes blandas. A destacar que existen secuencias capaces de detectar lesiones ocultas o valorar su data (“Forensic bruise”).

La Resonancia Magnética (RM) es la herramienta de diagnóstico más adecuada para casos con sospecha de lesión medular. Pero debe incluir secuencias como: Spin-echo T1 (T1 SE), gra­dient-echo T2 (T2-weighted GRE) y STIR (“short-term T1 inversion recovery”) o similares (1). El perito habrá de valorar si tales secuencias se realizaron en el examen inicial, ya que, de otro modo, puede tratarse de un estudio incompleto.

Esta es una cuestión importante pues, a veces, no se realizan las secuencias apropiadas. En este sentido, se ha comunicado que la secuencia STIR es la más adecuada para el despistaje de lesiones traumáticas en el raquis. En esta secuencia, las lesiones, por su luminosidad, aparecen como luces de alta intensidad, calificándose el signo como “forensic sentinel sign” ([13]).

Numerosos trabajos señalan la utilidad de esta secuencia como modo de “screening” en traumatismos menores ([14],[15],[16]), enfatizando su utilidad para detectar lesiones en ligamentos que, de otro modo, pasarían desapercibidas ([17]).

En consecuencia, podríamos decir que una RM precoz que no incluya esta secuencia u otras similares sería escasamente válida a efectos periciales al poder pasar inadvertidas lesiones agudas en partes blandas y ligamentos.

Otras técnicas RNM tales como la espectroscopia RNM, la DWI (diffusion weighted imaging), MRT (“Magnetic resonance transfer”)  que puede ser de utilidad, han sido revisadas por nosotros en un artículo ([18]). No obstante, estos procedimientos están todavía sin validar claramente y pueden arrojar falsos positivos ([19]).

Son posibles también RNM dinámicas o funcionales, que se obtienen con el paciente realizando carga o movimientos y pueden demostrar alteraciones que no aparecen con el paciente tumbado.

Elliot et al. ([20]), comunicaron casos de esguinces cervicales en fase crónica que presentan similaridades clínicas con lo que cabría esperar de una lesión medular incompleta. Estos autores hallaron evidencias de daño en los tractos espinales, infiltración muscular grasa, y signos biomecánicos que suelen describirse en lesiones medulares incompletas. Plantean que es posible que casos similares no sean reconocidos en la práctica, por lo que estos autores sugieren realizar exploraciones más detalladas, incluyendo RNM funcional.

En ocasiones, la RM de la región afecta puede ser normal, pero existir lesiones a distancia en el raquis. Si estas regiones no están incluidas en la RNM, puede que esta sea normal. Es conveniente, por tanto, que el estudio incluya una amplia zona del raquis que se sospecha afecto, o a veces más de una región, pues existe el problema de las lesiones no contiguas ([21]).

Tomografía por emisión de fotón único y tomografía de emisión de positrones (SPECT y PET, respectivamente)

La tomografía computarizada por emisión de fotón único (SPECT) es una prueba diagnóstica de Medicina Nuclear que emplea radiofármacos. La diferencia con el PET está en el radiofármaco y en la cámara que se utiliza. En ambas técnicas lo que se detecta es radiación gamma.

El radiofármaco es un medicamento marcado con una sustancia radiactiva que se administra a través de una vena. La sustancia a emplear depende del órgano a estudiar o de la patología.

La emisión gamma procedente del radiofármaco es captada por una gammacámara que realizará un examen de la zona a estudiar (cabeza, tórax, abdomen, pelvis…). Para localizar mejor la zona a estudiar se puede realizar en combinación con la tomografía computarizada (SPECT-TC y PET-TAC).

Estas pruebas proporcionan información sobre la función del órgano estudiado y las posibles alteraciones a nivel molecular.

Son capaces de detectar procesos biológicos en curso, por lo que podrían ser de utilidad tanto a nivel de hallazgos espino-medulares, como en tejidos blandos extrarraquídeos, como ligamentos o músculos.

Algunos trabajos señalan que tanto el SPECT como el PET podrían añadir mayor capacidad de objetivación en casos de pacientes con whiplash en un contexto médico-legal ([22]), pero son técnicas muy pioneras en este campo y requieren, probablemente, de mayor experiencia y validación a tales fines.

EMG y potenciales evocados

Los estudios neurofisiológicos son útiles para determinar el nivel de una radiculopatía, su cronicidad, su grado de severidad, particularmente cuando la historia del paciente y el examen clínico son inadecuados para el diagnóstico ([4]).  También resultan de utilidad en diferenciar procesos que son clínicamente indistinguibles ([23]).

El problema de estas técnicas es que son muy operador-dependientes, y se emplean referencias de normalidad que varían bastante según las instituciones

Otro problema es que estos estudios usualmente no evalúan fibras sensitivas y son poco sensibles a las lesiones desmielinizantes. También son poco o nada específicas ya que  una lesión radicular por diferentes causas (hernia, tumor, pinzamiento, fibrosis, etc.) puede producir similares hallazgos neurofisiológicos.

Por otro lado, una concordancia total entre el diagnostico neurofisiológico y la RNM se alcanza solo en algo más de la mitad de los casos, lo que parece un resultado pobre. La sensibilidad de la EMG en pacientes con radiculopatía sospechada clínicamente va del 49 al 86 % con una media del 54 % (23).

También se ha señalado que estas pruebas requieren colaboración del paciente, y que si se toman aisladamente puede incurrirse en errores importantes o, incluso, ser contraproducentes (23).

En otras palabras, la EMG como medio de demostrar una lesión neurológica expresada clínicamente debe verse con cautela pues, como vemos, no puede tomarse aisladamente como un método completamente fiable a tal efecto.

En el caso de los potenciales evocados, la fiabilidad es mayor en las lesiones medulares. Pang et al han descrito el empleo de potenciales evocados somato-sensoriales para el diagnóstico del SCIWORA (1). No obstante,  existen posibilidades de  falsos positivos y negativos ([24],[25]). Por ejemplo, el uso de fármacos con acción sobre el sistema nervioso central puede interferir los potenciales y dar lugar a falsos positivos o negativos.

Hay que señalar también que la modalidad del potencial puede inducir a falsos negativos. Así, si se explora solo el potencial motor, estamos testeando las vías motoras que se sitúan en la parte antero-lateral de la médula.

Los potenciales evocados somato sensoriales, exploran, por el contrario lado las vías cordonales, principalmente posteriores. De esta manera, puede que alguna de estas modalidades sea negativa y si no se realiza la otra, no podría asegurarse la indemnidad de la médula en su conjunto.

Se cree que los procedimientos neurofisiológicos estarían indicados preferentemente cuando existe discrepancia entre los hallazgos clínicos y la RNM, o bien cuando los signos RNM son no visibles, vagos o inciertos (23).

Exploraciones vasculares (Eco-doppler)

En los traumatismos vertebrales existe posibilidad de daño de la arteria vertebral, la cual discurre por unos orificios que tienen las vértebras cervicales (agujeros transversos) y puede ser vulnerable a las solicitaciones mecánicas que se dan en los accidentes con repercusión cervical.

Uno de los efectos de dichos accidentes sobre la arteria vertebral es la elongación, lo que puede llevar a rotura de su capa interna permitiendo a la sangre entrar en ella pared arterial y ocluir el vaso. Esto se conoce como disección arterial.

La incidencia de disecciones arteriales en el grupo de pacientes con traumatismos cervicales menores es mayor que en la población general (1.6 vs. 0.0041%) ([26]).

El inicio de los síntomas cerebrovasculares puede darse desde 4 á 12 meses del accidente, lo que plantea evidentes problemas médico-legales de causalidad.

También se han detectado tasas de flujo sanguíneo alteradas en esta arteria en pacientes con esguince cervical y se han relacionado con los síntomas crónicos ([27]).

El eco-doppler puede ser una buena prueba para detectar estos cuadros, así como otros relacionados con el flujo de la arteria vertebral como ocurre en el síndrome de desfiladero cérvico-torácico, cuadro infrecuentemente diagnosticado ([28]). La prueba permite, mediante ultrasonografía, realizar estudios detallados de flujo tanto arterial como venoso y también permite estudiar funcionalmente la circulación cervical en determinadas posturas.

El estudio vascular puede completarse con pruebas de imagen con contraste, como el Angio TC o la Angio RNM

Biomarcadores

Se están desarrollando en la actualidad pruebas de laboratorio capaces de detectar algunas proteínas del sistema nervioso que no pasan la barrera hematoencefálica en condiciones normales y que, por tanto, no se detectan en sangre normalmente.

Su hallazgo en la sangre indicaría un daño de la barrera que mantiene el sistema nervioso central separado de la sangre (barrera hematoencefálica), y deben verse entonces como un marcador de daño encéfalo-medular.

También se está estudiando la significación de determinados marcadores de inflamación, como la proteína C reactiva, para corroborar la lesión de músculos o de la grasa, lo que corroboraría la existencia de un traumatismo agudo o de cierta entidad ([29],[30],[31],[32],[33]).

Se trata, de nuevo, de procedimientos, por el momento, no suficientemente validados pero con bastante futuro y que pueden ser de utilidad al algún caso pues probarían un daño estructural oculto a las pruebas de imagen.

PATOCRONIA Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Es posible también que las pruebas iniciales sean normales o inespecíficas y que, si se realiza un control un tiempo después, se encuentren signos de daño medular ([34]).

De hecho, se sabe que que la anormalidad electromiográfica no se registra inmediatamente, sino que aparece usualmente a las dos semanas de una lesión neural.

También puede ocurrir otro tanto el caso de las radiografías dinámicas y las lesiones vasculares, así como en la RNM.

Todo ello está en relación directa con el criterio médico-legal cronológico, por lo que deberíamos ser cautos en el límite que la Ley 35/2015 establece al respecto de los traumatismos cervicales (72 horas).

Igualmente, tiene interés considerar la necesidad den bastantes casos de repetir las exploraciones y valorar cambios en los hallazgos pues las lesiones son un elemento dinámico y no estático.

SCIWORET y concausalidad

En este cuadro hay anormalidades radiológicas, pero se plantea su relación con el daño medular. Es, por tanto, un problema de concausalidad relacionado con el estado anterior. Un ejemplo es el Síndrome de Schneider. Otro la es enfermedades desmielinizantes descompensadas.

Schneider et al. ([35]), describieron un síndrome con lesión centromedular en pacientes con canal medular estrecho por cervicoartrosis que habían sufrido un traumatismo por hiperextensión.

En el adulto, una característica frecuente es la concurrencia de espondilosis cervical.

En estos casos, la presencia de barras discoartrósicas posteriores, así como de redundancia de los ligamentos debidas a telescopage, pueden dar lugar a daño centromedular incluso después de una leve hiperextensión ([36]).

Algunos autores señalan otra posibilidad etiológica, la tracción de la médula desde las raíces o nervios más distales, como el nervio ciático o los torácicos, en mecanismos de flexo-extensión del raquis ([37],[38],[34]). Esta causa es interesante ya que podemos estar ante un estiramiento  o arrancamiento radicular, que muchas veces pasa desapercibido.

Otro caso de interés es la posibilidad de descompensación de una enfermedad desmielinizante, como la esclerosis múltiple (EM). Durante muchos años se ha creído que los traumatismos originaban empeoramientos en los enfermos de EM, sin embargo no existían estudios epidemiológicos concluyentes que permitieran aportar una evidencia en este sentido.

Desde hace tiempo se sabe que la EM puede empeorar tras situaciones como el ejercicio y las exposiciones al calor. Es lo que se conoce como Fenómeno de Uthoff  ([39]). Sería, por tanto, planteable que los traumatismos podrían actuar en el mismo sentido, empeorando  la clínica o la evolución de la EM a través de las diversas circunstancias que concurren en ellos.

En el estado actual de conocimiento, la relación causa efecto no está clara. De hecho se admite que se necesitan trabajos en este sentido para confirmar o descartar de plano dicha relación ([40]).

Los trabajos epidemiológicos parecen apuntar hacia la no comprobación definitiva de una relación causa-efecto entre los traumatismos y la aparición o agravamiento de la EM ([41]). Pero existe una fuerte evidencia teórica, clínica y neuropatológica, en favor del papel que los traumatismos de cierta entidad (sobre todo los que afectan al  Sistema Nervioso Central) podrían desempeñar en el origen o en la agravación de la EM ([42]).

También se ha destacado el papel del estrés postraumático. Existen trabajos que apoyan una relación significativa entre la EM y el estrés o los acontecimientos psico-traumatizantes ([43]).

En tos estos casos y otros similares, procede un análisis de la participación del mismo en el cuadro, ya que sin la concurrencia del estado anterior, las lesiones no se habrían producido o habrían sido menores.

Igualmente, puede quebrarse el criterio de proporcionalidad ya que son posibles graves lesiones por traumatismos de baja energía en estos casos.

 

CAUSAS DEL SCIWORA

Las causas de una lesión neural con aparente normalidad radiológica, podrían ser resumidas como sigue:

  1. Existe anormalidad radiológica pero ha pasado inadvertida
  2. Hubo alteración radiológica pero no se realizaron las pruebas necesarias y la anomalía de imagen ha desparecido cuando se realizan (Patocronia)
  3. El paciente simula su cuadro
  4. La Radiología no detecta todo y son necesarias otras pruebas

Existe anormalidad radiológica pero ha pasado inadvertida.

Caben las siguientes posibilidades:

  1. Insuficiencia de pruebas o secuencias
  2. Artefactos
  3. Error del Radiólogo, del Clínico o de ambos

Insuficiencia de pruebas o secuencias

Será necesario evaluar en cada caso si se han realizado las secuencias necesarias, si son precisas otras exploraciones como la RNM funcional, Espectroscopia RNM, Estudios con contraste, etc.

Este análisis debe ser experto, es decir, realizado por profesionales especializados en estos temas ya que como vemos se requieren a veces pruebas sofisticadas con necesidad de interpretación por profesionales con experiencia en estos temas.

Artefactos

A veces, existen artefactos que impiden la visualización de la lesión medular. Esto es especialmente frecuente cuando existen implantes metálicos.

A destacar el papel en estos casos de exploraciones como el Mielo-TC que permiten detectar obstrucciones al flujo libre del contraste en el canal medular evitando señalando el stop la región de la lesión.

Error del Radiólogo, del Clínico o de ambos

Son posibles errores de interpretación del radiólogo, del clínico o de ambos. Resulta interesante detectar esta posibilidad para lo cual deben examinarse las imágenes y no solo los informes de Radiología.

Hay que tener en cuenta que el informe radiológico responde a una indicación asistencial, pero no pericial, por lo que hallazgos de interés pericial pueden ser omitidos o no considerados.

En tal caso, más que un error habría que considerarlo un vicio en origen pues el informe radiológico responde a un fin exclusivamente asistencial y cualquier interpretación pericial del mismo (no así de las imágenes digitales) constituye un sesgo.

En muchas ocasiones vemos que los peritos basan sus dictámenes en los informes radiológicos sin haber analizado las imágenes o sin tener experticia en la interpretación de las mismas. En mi opinión, ello debilita, cuando no destruye, cualquier valoración que pudiera hacerse del caso a efectos periciales.

Los errores radiológicos han sido analizados y clasificados en un interesante trabajo que conviene repasar siempre que nos encontremos ante esta posibilidad ([44]).

Patocronia

Hubo anormalidad Rx, pero ha desaparecido cuando se realizan las pruebas necesarias

Es una situación relativamente frecuente, sobre todo en traumatismos que inicialmente aparentemente no revistieron gravedad, cono es el caso de numerosos esguinces cervicales. Vimos algo al respecto al hablar de la patocronia.

Al no realizarse pruebas detalladas de entrada, estamos ante una pérdida de oportunidad diagnostica de un cuadro cuyos hallazgos radiológicos existían pero han desaparecido con el tiempo.

En estos casos, el estudio de causalidad es el principal problema, limitando el análisis a una labor retrospectiva basada en los criterios de causalidad medicolegal de Simonin y de Bradford-Hill ([45],[46]).

En este análisis tiene gran valor la anamnesis experta de los síntomas previos, así como la sintomatología actual y la exploración clínica, a la búsqueda de signos sutiles que valorados por el ojo experto, pudieron orientar sobre la causalidad médica.

Simulación

En trabajos que hemos publicado sobre el problema de la simulación ([47]), se ha constatado que, en la práctica, los criterios que las clasificaciones internacionales como la DSM exigen para hablar de simulación (producción intencionada de síntomas exagerados o falsos) no suele ser muy común.

La mayoría de los pacientes que aparentemente exageran o simulan, no tienen una intención deliberada de fingir, sino que presentan un estilo de respuesta ante el traumatismo y sus consecuencias que se aparta de la normalidad.

A veces son reacciones psicológicas a los eventos que acompañan al accidente, otras responden a contaminación legal en cuadros que, como el esguince cervical, no son una patología solo médica sino que incluyen condicionantes como expectativas de ganancia y otros.

Por ello, más que de simulación, preferimos hablar en estos casos de estilo de respuesta distorsionado o no fidedigno, reservando el término “simulación” a las situaciones en que se comprueba una intención deliberada de exagerar o falsear.

La estrategia de diagnóstico de estos cuadros pasa por sistematizar la respuesta del paciente, de manera que puedan identificarse marcadores de dicho estilo distorsionado o no fidedigno. Si son muchos, la fuerza diagnostica será mayor. Resumimos estos marcadores como:

  • Inconsistencias
    • Manifestaciones carentes de entidad o consistencia suficiente sobre un síntoma
  • Incongruencias
    • Signos físicos “imposibles”, que aparecen en la exploración
  • Discrepancias
    • Falta de concordancia entre dos o más elementos diferentes de la Historia clínica en un mismo paciente
  • Contradicciones
    • En una misma visita
    • En diferentes visitas

Como ejemplo, podemos citar los resultados de las pruebas biomecánicas, las cuales no prueban que un paciente miente, sino que solo demuestran discrepancias entre lo que dice poder hacer y lo que las referencias biomecánicas dicen que debería hacer.

Otro ejemplo son los seguimientos, que demostrarían también otra discrepancia entre la clínica del paciente (dolor, limitaciones) y su conducta en discordancia con el nivel de queja o limitación de movilidad.

Una prueba radiológica normal en un paciente que tiene síntomas o signos de daño neural (SCIWORA) sería, también, una discrepancia y debe ser investigada en profundidad, tal y como venimos hablando a lo largo del presente trabajo.

La presencia de un conjunto de estos marcadores pone en la pista de un estilo de respuesta distorsionado o no fidedigno, cuyas causas habrá que investigar en cada caso para concluir si se trata de una simulación verdadera o responde a otros factores de distorsión a tener en cuenta en la valoración del daño.

La Radiología no lo detecta todo

En estos casos, se hace necesario acudir al resto de pruebas no radiológicas, las cuales podemos poner en curso, orientados por la clínica y la exploración del caso concreto.

Como hemos visto, existen numerosas exploraciones que pueden realizarse entre las que se encuentran las pruebas neurofisiológicas, la biomecánica, las pruebas vasculares, etcétera.

Sin embargo, tanto para una orientación de las exploraciones a realizar como para su interpretación “ad hoc”, se precisa el ojo experto de profesionales con experiencia en lesiones medulares y, preferiblemente, con experiencia medicolegal.

Como hemos visto, son numerosas las contingencias que pueden darse detrás de un daño medular sin correlato radiológico y, por ello, la opinión experta es más necesaria que nunca.

 

CONCLUSIONES:

  • La lesión medular con normalidad radiológica (SCIWORA/SCIWNA), aunque infrecuente, es una realidad en la práctica. En consecuencia, no siempre estamos ante el paradigma: “si una lesión neural no puede demostrarse mediante pruebas, no existe”
  • Ante un caso, debe realizarse un profundo análisis “ad hoc” valorando cuales pueden ser las causas de la discrepancia clínico-radiológica, descartar errores de interpretación y considerar la realización de exploraciones complementarias no radiológicas. Ha de valorarse, también, la patocronia del caso y excluir estilos de respuesta distorsionados o no fidedignos.
  • En el caso en que tras dicho análisis no se encuentre causa de la discrepancia clínico-radiológica, una apropiada y detallada anamnesis, incluyendo la investigación de síntomas o signos de un estado anterior, así como una exploración neurológica experta y minuciosa, aparecen como la mejor forma de detectar un daño medular en estos casos. En tales casos, la valoración clínica (anamnesis, exploración) en manos expertas y objetivas debería tener un carácter probatorio similar al de las pruebas complementarias.
  • Dicha valoración experta debe llevarse a cabo por profesionales especialistas en la materia y no por facultativos con formación general o ajena a las especialidades neurobiológicas, dada la complejidad de estos casos. De este modo, y a pesar de que la Ley 35/2015 parece haberlo olvidado al depositar en las pruebas complementarias toda la carga de la evidencia, el aforismo de que la “clínica es lo primero y más importante en Medicina” emerge como el elemento de mayor valor probatorio en esta situación, analizada por profesionales expertos en la materia.
  • En el análisis de estos casos hay que tener en cuenta que los objetivos de los informes radiológicos son asistenciales y no periciales. Por ello, la valoración medicolegal no debe sustentarse, únicamente, en los informes asistenciales (radiológicos u otros), sino que ha de incluir el examen experto de las imágenes digitales.
  • Estos cuadros ponen en cuestión en algunos casos los criterios de proporcionalidad y cronológico que la Ley 35/2015 exige como prerrequisito para calificar algunos tipos de traumatismo espinal, debiendo ambos criterios de causalidad ser interpretados de forma flexible y adaptada al caso.

 

BIBLIOGRAFÍA

[1] Szwedowski D, Walecki J. Spinal Cord Injury without Radiographic Abnormality (SCIWORA). Clinical and Radiological Aspects. Pol J Radiol. 2014; 79:461-464.

[2] Pang D, Wilberger JE, Jr. Spinal cord injury without radiographic abnormalities in children. J Neurosurg 1982;57(1):114-129.

[3] Pang D. Spinal cord injury without radiographic abnormality in children, 2 decades later. Neurosurgery 2004;55(6):1325-1342

[4] Tator CH: Spinal cord syndromes with physiological and anatomic correlations: En: Menezes A, Sonntag V Editors. Principles of Spinal Surgery. New York: McGraw- Hill; 1996; p. 785–799.

[5] Boese CK, Lechler P. Spinal cord injury without radio­logic abnormalities in adults: a systematic review. J Trauma Acute Care Surg. 2013;75:320-30.

[6] Tewari MK, Gifti DS, Singh P, Khosla VK, Mathuriya SN, Gupta SK, et al. Diagnosis and prognostication of adult spinal cord injury without radiographic abnor­mality using magnetic resonance imaging: analysis of 40 patients. Surg Neurol.2005; 63:204-9

[7] Yucesoy K, Yuksel KZ. SCIWORA in MRI era. Clin Neurol Neurosurg. 2008; 110: 429–33

[8] Siddhartha Sharma, Manjeet Singh, Iftikhar H Wani, Sushil Sharma, Narendra Sharma, Dara Singh. Adult Spinal Cord Injury without Radiographic Abnormalities (SCIWORA): Clinical and Radiological Correllations. J Clin Med Res. 2009;1(3):165-172

[9] Ley 35/2015, de 22 de septiembre, de reforma del sistema para la valoración de los daños y perjuicios causados a las personas en accidentes de circulación. Boletin Oficial del Estado, 23 de septiembre de 2015, núm 228, p. 84473-84979

[10] Herr CH, Ball PA, Sargent SK, Quinton HB. Sensitivity of prevertebral soft tissue measurement of C3 for detection of cervical spine fractures and dislocations. Am J Emerg Med 1998;16(4):346-349

[11] Ralston ME, Chung K, Barnes PD, Emans JB, Schutzman SA. Role of flexion-extension radiographs in blunt pediatric cervical spine injury. Acad Emerg Med 2001;8(3):237-245

[12] Pollack CV, Jr., Hendey GW, Martin DR, Hoffman JR, Mower WR. Use of flexion-extension radiographs of the cervical spine in blunt trauma. Ann Emerg Med 2001;38(1):8-11.

[13] Ruder TD, Thali MJ, Hatch GM Essentials of forensic post-mortem MR imaging in adults. Br J Radiol. 2014;87(1036):20130567.

[14] Henry M, Scarlata K, Riesenburger RI, Kryzanski J, Rideout L, Samdani A, Jea A, Hwang SW. Utility of STIR MRI in pediatric cervical spine clearance after trauma. J Neurosurg Pediatr. 2013;12(1):30-6

[15] Y.P. Charles, X. Buy, A. Gangi, J.-P. Steib, Fracture in ankylosing spondylitis after minor trauma: Radiological pitfalls and treatment by percutaneous instrumentation. A case report. Orthop Traumatol Surg Res. 2013; 99(1): 115-119,

[16] Richards PJ.Cervical spine clearance: a review. Injury. 2005;36(2):248-69

[17] Crosby CG, Even JL, Song Y, Block JJ, Devin CJ. Diagnostic abilities of magnetic resonance imaging in traumatic injury to the posterior ligamentous complex: the effect of years in training. Spine J. 2011;11(8):747-53

[18] José Aso Escario, Cristina Sebastián Sebastián, Alberto Aso Vizán, José Vicente Martínez Quiñones, Fabián Consolini, Ricardo Arregui Calvo. Lesión medular con normalidad radiológica. Etiología, diagnóstico y problemática médico-legal. Revista Española de Medicina Legal

Volume 43, Issue 4, October–December 2017, Pages 155-161. DOI: 10.1016/j.reml.2017.06.002

[19] Smith SA, Pekar JJ, van Zijl PC. Advanced MRI strategies for assessing spinal cord injury. Handb Clin Neurol 2012;109:85–101.

[20] Elliott JM, Dewald JPA, Hornby TG, Walton DM and Parrish TM. Case Report. Mechanisms Underlying Chronic Whiplash: Contributions from an Incomplete Spinal Cord Injury? Pain Medicine 2014; 15: 1938–1944

[21] Aso Escario J, Martínez Quiñones JV. Traumatismos raquídeos y lesiones no contiguas. Importancia del cribado con resonancia magnética de columna completa en el esguince cervical. Rev Esp Med Legal. 2009; 35:3-11

[22] A Otte, T M Ettlin, E U Nitzsche, K Wachter, S Hoegerle, G H Simon, L Fierz, E Moser, J Mueller-Brand. PET and SPECT in whiplash syndrome: a new approach to a forgotten brain? Journal of Neurology,Neurosurgery, and Psychiatry 1997;63:368–372

[23] Zahra Reza Soltani, Simin Sajadi, Behrooz Tavana. A comparison of magnetic resonance imaging with electrodiagnostic findings in the evaluation of clinical radiculopathy: a cross-sectional study. Eur Spine J (2014) 23:916–921. DOI 10.1007/s00586-013-3164-z

[24] Raynor BL, Padberg AM, Lenke LG, Bridwell KH, Riew KD, Buchowski JM, Luhmann SJ. Failure of Intraoperative Monitoring to Detect Postoperative Neurologic Deficits: A 25-year Experience in 12,375 Spinal Surgeries. Spine (Phila Pa 1976). 2016;41(17):1387-93.

[25] Hong JY, Suh SW, Modi HN, Hur CY, Song HR, Park JH. False negative and positive motor evoked potentials in one patient: is single motor evoked potential monitoring reliable method? A case report and literature review. Spine (Phila Pa 1976). 2010. 15;35(18):E912-6

[26] Hauser V, Zangger P, Winter Y, et al. Late sequelae of whiplash injury with dissection of cervical arteries. Eur Neurol. 2010; 64:214–218. [PubMed: 20720428]

[27] Seric V, Blazic-Cop N, Demarin V. Haemodynamic changes in patients with whiplash injury measured by transcranial Doppler sonography (TCD). Coll Antropol. 2000; 24:197–204.

[28] José Aso, Javier Pérez Monreal, José Vicente Martínez Quiñones, José Manuel Arredondo, Ricardo Arregui. Síndrome de desfiladero cervicotorácico postraumático y traumatismos cervicales menores. Importancia médico-legal. Revista Española de Medicina Legal. Vol. 35. Núm. 2. páginas 51-58 (Julio – Diciembre 2009). DOI: 10.1016/S0377-4732(09)70012-4

[29] Sterling M, Elliott JM, Cabot PJ (2013) The Course of Serum Inflammatory Biomarkers Following Whiplash Injury and Their Relationship to Sensory and Muscle Measures: a Longitudinal Cohort Study. PLoS ONE 8(10): e77903. doi:10.1371/journal.pone.0077903

[30] Taylor JR, Finch P (1993) Acute injury of the neck: anatomical and pathological basis of pain. Ann Acad Med Singapore 22: 187-192. PubMed: 8363330

[31] Stone A, Vicenzino B, Lim E, Sterling M (2012) Measures of central hyperexcitability in chronic whiplash associated disorder – A systematic review and meta-analysis. Man Therapy 18: 111-117.

[32] Goldsmith R, Wright C, Bell SF, Rushton A (2012) Cold hiperalgesia as a prognostic factor in whiplash associated disorders: a systematic review. Man Therapy 17: 402-410. doi:10.1016/j.math.2012.02.014. PubMed: 22464187.

[33] Curatolo M, Petersen-Felix S, Arendt-Nielsen L, Giani C, Zbinden AM et al. (2001) Central hypersensitivity in chronic pain after whiplash injury. Clin J Pain 17: 306-315. doi: 10.1097/00002508-200112000-00004.

[34] Van Buul G, Oner FC. Thoracic spinal cord injury without radiographic abnormality in an adult patient. Spine J. 2009 (9):e5-8.

[35] Schneider RC, Cherry G, Pantek H. The syndrome of acute central cervical spinal cord injury; with special reference to the mechanisms involved in hyperextension injuries of cervical spine. J Neurosurg .1954;11(6):546-577.

[36] Kasimatis GB, Panagiotopoulos E, Megas P, Matzaroglou C, Gliatis J, Tyllianakis M, Lambiris E. The adult spinal cord injury without radiographic abnormalities syndrome: magnetic resonance imaging and clinical findings in adults with spinal cord injuries having normal radiographs and computed tomography studies. J Trauma. 2008; 65(1):86-93.

[37] Samsani SR, Calthorpe D, Geutjens G. Thoracic spinal cord injury without radiographic abnormality in a skeletally mature patient: a case report. Spine (Phila Pa 1976). 2003;28(4):E78–80

[38] Koizumi M, Ueda Y, Iida J, Matsuyama E, Yoshikawa T, Takakura Y, et al. Upper thoracic spinal cord injury without vertebral bony lesion: a report of two cases. Spine (Phila Pa 1976). 2002;27(21):E467–70.

[39] Mussini JM (1978) Sclérose en plaques. Encycl. Med. Chir (Paris). Neurologie,  Fasc. 17074 B-10 (3-1978) p: 48

[40] Salinas-González RS, Rodríguez-Sánchez L, Pelayo-Vergara RA, Benito-Penalva J. Multiple sclerosis following a spinal cord injury: a rare and unfortunate case [published correction appears in Spinal Cord Ser Cases. 2016 Jul 21;2:16019]. Spinal Cord Ser Cases. 2016;2:15027. Published 2016 Jan 7. doi:10.1038/scsandc.2015.27

[41] Kurland LT (1994) Trauma and multiple sclerosis. Ann Neurol, 36 Suppl: S33-S37

[42] Jellinek  EH (1994) Trauma and multiple sclerosis. Lancet, 343:1053-1054

[43] Franklin GM, Nelson LM, Heaton RK, Burk JS, Thompson DS  (1988) Sstress and its relationship to acute exacerbations in multiple sclerosis. J Neurol Rehab,  2: 7-11

[44] Carlos Mario González Vásquez. Errores en radiología: nueva clasificación. Rev. Colomb. Radiol. 2016; 27(1): 4407-16

[45] Simonin C., Medicina Legal y Judicial, 2.ª ed., JIMS (ed.), 1966, págs. 43-65.

[46] Hill AB. (1965). The environment and disease: association or causation? Proceedings of the Royal Society of Medicine, 58, 295-300

[47] José Aso Escario, José Vicente Martínez Quiñones, Alberto Aso Vizán, Ricardo Arregui Calvo, Marta Bernal Lafuente, Andrés Alcázar Crevillén. Simulación en patología espinal. Reumatología Clínica. Vol. 10. Núm. 6. páginas 396-405 (Noviembre – Diciembre 2014). DOI: 10.1016/j.reuma.2014.03.003

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