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Esclerosis múltiple postraumática

Imagen de RNM mostrando una lesión hiperintensa en el centro oval en un caso de esclerosis múltiple

Esclerosis múltiple postraumática

 

 

Concepto

La esclerosis múltiple (EM) o esclerosis en placas es una enfermedad del sistema nervioso que afecta al cerebro y la médula espinal (Sistema Nervioso Central o SNC).

Pertenece al grupo llamado enfermedades desmielinizantes ya que se caracterizan por afectar la vaina de mielina del nervio (estructura protectora que envuelve a las fibras nerviosas).

Es una enfermedad inflamatoria y autoinmune. Esto último significa que las células del organismo (en este vaso las de sistema nervioso y, en concreto, la mielina) son atacadas por la inmunidad propia que las reconoce como extrañas.

Hoy tiende a verse la Esclerosis múltiple como resultado de una interacción compleja entre susceptibilidad genérica,  y factores de entorno.

Los síntomas son muy variables, pero pueden incluir: Alteraciones de la vista, debilidad motora, alteraciones de coordinación y equilibrio, problemas en la sensibilidad (hipo o anestesia, disestesias) y alteraciones cognitivas (memoria, calculo, razonamiento, etc.). Clasicamente, se citaba la triada de Charcot como característica de la enfermedad.
Se sabe que afecta más a las mujeres, y su tratamiento es muchas veces sintomático, si bien en la actualidad hay modernos fármacos que, como los anticuerpos monoclonales, constituyen una esperanza para la curación de esta enfermedad.

Nosotros valoraremos aquí tan solo sus aspectos médico-legales, en concreto: si puede ser causada o agravada por un traumatismo ([1]).

 

Relación causa-efecto entre Esclerosis múltiple y traumatismos

Bases para una relación causal

La relación posible de la EM con un traumatismo es un paradigma en Medicina Legal.

Algunos autores la apoyan por diferentes argumentos ([2]).

Se consideran necesarios, al menos, tres factores para que la enfermedad se manifieste clínicamente.

  1. El primero es una predisposición genética ([3]).
  2. El segundo, probablemente es un agente viral que actuaría como sensibilizador desde el punto de vista inmunológico.
  3. El tercero un trastorno de la barrera hemato-encefálica.

La respuesta inmune del SNC y el fenómeno de Uthoff

Desde hace tiempo se sabe que la EM puede empeorar tras situaciones como el ejercicio y las exposiciones al calor. Es lo que se conoce como Fenómeno de Uthoff  ([4]).

Sería, así, planteable que los traumatismos podrían actuar en el mismo sentido, empeorando  la clínica o la evolución de la EM a través de las diversas circunstancias que concurren en ellos (por ejemplo, condicionando una alteración en la barrera hematoencefálica).

Algunos estudios sugieren la posibilidad de que el empeoramiento de la enfermedad que pudiera acaecer tras el ejercicio, es independiente de los aumentos de temperatura corporal que ocurren durante éste  ([5]).

Sin embargo existe evidencia clínica de que en el shock producido por calor tienen lugar respuestas inmunes que inducen la síntesis de las llamadas  proteínas de estrés en varias enfermedades crónicas autoinmunes ([6]). Algunas de estas proteínas son antígenos mayores de muchas bacterias, especialmente micobacterias.

Se ha comprobado que los pacientes con EM tienen una respuesta linfocitaria en el LCR significativamente mayor que lo normal precisamente para antígenos de micobacterias. Se conoce también que la inyección de tuberculina intratecal en sujetos con EM empeora la enfermedad ([7]).

En consecuencia, es posible que estas respuestas a situaciones de shock, u otras muchas que tienen lugar en los traumatismos,  den lugar a la producción de respuestas inmunes capaces de dañar de alguna manera el SNC.

De hecho se ha sugerido que epítopos de las proteínas del shock por calor (“heat-shock proteins”)  pueden ser reconocidos por los linfocitos T como determinados por un haplotipo del complejo mayor de histocompatibilidad (MHC), una de cuyas variantes (los haplotipos de clase II) se sabe constituye, cuando se hereda, un factor notable de riesgo en adquirir una MS  ([8]).

Ahora bien, ¿son éstos fenómenos exclusivos del shock por calor o bien pueden hacerse extensivos a otras situaciones como los traumatismos?

En los traumatismos cráneo-encefálicos (TCE), se ponen en marcha numerosos mecanismos algunos de los cuales son de naturaleza inmunitaria.

La reacción general del organismo ante el trauma incluye modificaciones de la inmunidad tanto celular ([9]) como humoral ([10]).

Normalmente, las alteraciones inmunitarias están lejos de poder dañar al Sistema Nervioso Central, que se encuentra eficazmente protegido por la barrera hemato-encefálica, pero los TCE generan, también, disturbios en ésta.

La alteración de la barrera hematoencefálica

Experimentalmente, se ha demostrado que un TCE cerrado se asocia a una apertura transitoria de la barrera hematoencefálica que comienza con el traumatismo y no suele durar más de treinta minutos. Este periodo puede ser alargado por la acción de la hipoxia o de la hipotensión ([11]).

En otras palabras, en los TCE pueden darse dos de los requisitos mencionados como elementos relacionados causalmente con la esclerosis múltiple: apertura de la barrera hemato-encefálica y respuestas inmunes del SNC.

Sin embargo, existe una alta  frecuencia de disrupción de la barrera hemato-encefálica en los pacientes con EM sin traumatismo precedente, y la mayoría de traumatizados craneales no desarrollan esclerosis múltiple. Así pues, la asociación entre ambos cuadros (TCE y EM) puede ser más coincidente que causal  ([12]).

De hecho, en revisiones de la literatura al respecto Goodin et al. ([13]) y Goldacre et al. ([14]) no encontraron asociación significativa entre traumatismo físico y EM, basándose en una evidencia de clase II.

Tampoco se encuentra asociación entre historia de TCE a lo largo de la vida y desarrollo de EM ([15]).

 

Agravación o empeoramiento por un traumatismo

Durante muchos años se ha creído que los traumatismos originaban empeoramientos en los enfermos de EM. Sin embargo, no existían estudios epidemiológicos concluyentes que permitieran aportar una evidencia en este sentido.

Dos trabajos, realizados uno en Tucson (Arizona) y en la Clínica Mayo, sobre la influencia del traumatismo físico en la EM,  insistían, el primero, sobre la ausencia de comprobación epidemiológica del supuesto empeoramiento o inicio de una EM a consecuencia de un traumatismo ([16]). Los autores encontraron únicamente un agravamiento estadísticamente significativo para los traumatismos eléctricos.

El segundo trabajo, realizado mediante estudios de cohorte, coincide con el anterior en que los resultados no mostraron una asociación de traumatismo craneal con el inicio de una EM, ni tampoco se halló correlación entre la producción de fracturas periféricas y el inicio de una EM, su agravación ni el grado de incapacidad final consecuente a la misma ([17]).

Estos estudios parecen apuntar, pues, claramente hacia la no comprobación definitiva de una relación causa-efecto entre los traumatismos y la aparición o agravamiento de la EM ([18]).

Frente a estos trabajos, figuran otros que atribuyen una mayor incidencia de EM en personas que sufrieron traumatismos craneales en la infancia o adolescencia, en particular si se trató de traumatismos repetidos ([19])

Tras el estudio de SIBLEY  et al. (15) que reveló una incidencia de traumatismos en pacientes afectos de EM de más del doble que en los sujetos del grupo control, se argumentó incluso la posibilidad de que hubiera sido, el déficit producido por la enfermedad, la causa y no la consecuencia del accidente.

Sin embargo todos estos estudios epidemiológicos han sido criticados tanto por su metodología (significación estadística no quiere decir significación biológica), como, entre otras cosas, por la no inclusión como agravaciones de síntomas tales como diplopia, vértigo, etc. ([20],[21],[22]).

Sin embargo, el problema no está resuelto y para muchos subsiste una fuerte evidencia teórica, clínica y neuropatológica, en favor del papel que los traumatismos de cierta entidad (sobre todo los que afectan al  Sistema Nervioso Central) podrían desempeñar en el origen o en la agravación de la EM ([23]).

 

Papel del estrés postraumático

Otro elemento etiológico a considerar es la posible influencia del estrés postraumático en la aparición o agravamiento de una la esclerosis en placas.

La DSM IV ([24]) estableció que el rasgo esencial del estrés postraumático es el desarrollo de síntomas característicos que siguen a la exposición a un acontecimiento estresante y extremadamente traumático, y donde el individuo se ve envuelto en hechos que representan un peligro real para su vida o cualquier otra amenaza para su integridad física.

En el estrés se reconocen con frecuencia síntomas pertenecientes a la esfera vegetativa (vértigo, insomnio, hiperalerta, cefaleas, alteraciones gastrointestinales, etc.).

La Medicina Psicosomática ha incluido, también, a la EM dentro de las enfermedades potencialmente derivadas o agravadas por un trastorno psicológico infrayacente ([25]).

Existen, incluso, en la actualidad corrientes que manejan el término de psiconeuroinmunología y subrayan la existencia de un interés creciente por las relaciones existentes entre la psique y la inmunidad, cada día mejor documentadas ([26]).

Habría, pues, que admitir que la EM pudiera no ser una excepción al influjo psicológico, máxime cuando se trata de una enfermedad cuyo componente inmunológico y autoinmune parece cobrar cada día más fuerza.

Sin embargo, los estudios epidemiológicos citados a la hora de hablar de la influencia del factor traumático en la EM, no indican, tampoco, una relación documentada entre las situaciones de estrés y el inicio o las exacerbaciones de la enfermedad (15, 17).

Sin embargo, existen trabajos que apoyan una relación significativa entre la EM y el estrés o los acontecimientos psico-traumatizantes ([27]).

Durante los estados de estrés se producen activaciones del eje hipotálamo-suprarenal, con complejas influencias sobre la respuesta inmune que involucran, entre otros factores, a la producción de cortisol, la liberación de linfocitos T (CD8) y la reducción en la producción de citokinas. Estos factores se han señalado como una potencial explicación de las relaciones entre el estrés y la EM.

Hay que citar al respecto que en trabajos realizados durante la Guerra del Golfo en 1991, se observó una menor frecuencia de agravamientos en sujetos previamente afectos de EM que estuvieron sometidos a la tensión psicológica de ataques con misiles “Scud”. Nisipeanu y Korczyn ([28]) señalaron que situaciones como éstas pueden constituir un factor estresante severo, y que, por su notable entidad, este tipo de fenómenos protegerían en cierto modo de los brotes de EM.

Estos trabajos, lejos de determinar la inexistencia de relación entre el stress y la EM, podrían apoyarla, pues encuentran una relación variable entre los brotes y el estrés que, en función de la gravedad del insulto exterior, determinarían cambios en la respuesta inmune abocando a un agravamiento, precipitación o, paradójicamente, mejoría o prevención de los brotes. Ello se produciría en el estrés no grave.

Así, mientras que el estrés grave puede condicionar un efecto protector, el estrés no grave mantenido carecería de dicho efecto protector

De hecho, otros estudios han encontrado como principal factor de entorno causante de EM, la presencia de un factor mayor estresante en torno a 1 mes antes del desarrollo de la EM ([29]).

Por otro lado, se ha comprobado una asociación entre la aparición de enfermedades autoinmunes (entre ellas la EM) y el estrés postraumático ([30],[31]).

Así pues, tampoco puede descartarse un papel del estrés en la causa o agravamiento de la EM,

Metodología de valoración pericial

En consecuencia, quizá la política más conveniente, cuando se trate de valorar pericialmente la causalidad de una EM, resulte sea hacer un balance de las probabilidades a favor y en contra de un efecto traumático centrándonos en el caso concreto. Para ello puede ayudar un enfoque a traves de los llamados criterios de causalidad (Ver capitulo sobre causalidad en otra entrada de este Blog)

Ello implica no rechazar de entrada la influencia causal o concausal del traumatismo. Posibilidad ésta que, reiteramos, cuenta, al menos en los traumatismos de cierta importancia, con argumentos a favor y defensores así como con una gran carga de apoyo teórico.

En consecuencia, los factores que deberíamos tener en cuenta para una metódica pericial correcta serían:

  1. Tipo de traumatismo (su magnitud y si ha afectado o no al SNC). De los estudios epidemiológicos mencionados antes, parece deducirse que los traumatismos leves no suponen elemento suficiente como para considerarlos responsables de un inicio o empeoramiento de la enfermedad.

Sin embargo las evidencias clínicas y experimentales apuntan a que sí pueden tener importancia los traumatismos de alguna entidad, especialmente si afectan al SNC.

  1. Existencia en el sujeto de síntomas previos que hagan sospechar la presencia silente de una EM.
  2. Intervalo de tiempo entre el traumatismo y el inicio de la enfermedad (22).
  3. Presencia, gravedad y cronicidad de estrés postraumático
  4. Factores genéticos (antecedentes de enfermedades autoinmunes, por ejemplo)
  5. Concurrencia de factores de entorno. Por ejemplo, las elevaciones de la temperatura (que pueden darse en determinados traumatismos), o algunas acciones terapéuticas (talamotomías, anestesia espinal) pueden agravar la enfermedad y se hallan contraindicadas (22). Entre las complicaciones que agravan la MS se han citado las infecciones (especialmente virales o de la vejiga de la orina) (7). Presencia de traumatismos en la infancia o adolescencia, etc.

Como tantas otras veces en Medicina Forense, a la hora de evaluar con precisión estos casos se necesita una aproximación en detalle a los mismos, contemplando toda la pato-biografía del sujeto y teniendo en cuenta que no es asumible, con carácter general, una relación causa efecto entre la EM y los traumatismos o el estrés,

Pero que existen situaciones en las que dicha relación causal o concausal puede, ser mantenida perfectamente, tanto desde una base empírica como clínica y, aún, experimental después de un análisis detallado del caso.

Se necesitan más trabajos clínicos y de investigación en este sentido para profundizar en el conocimiento sobre la posibilidades de influencia de los traumatismos en esta entidad pues sigue siendo objeto de discusión científica ([32]).

 

Baremación

La Ley 35/2015 no contempla específicamente la EM como secuela de un traumatismo, por lo que, si en algún caso se encuentra una relación suficiente, lo procedente sería baremar los déficits neurológicos contemplados individualmente en la Ley.

Hay que tener en cuenta que es una enfermedad que frecuentemente evoluciona en brotes, por lo que el devenir de la misma puede incluir empeoramientos de las secuelas.

Por ésto, creo que es necesario tenerlo en cuenta como factor de corrección al alza ya que dicha evolución es siempre imprevisible.

 

Para saber más

[1] Aso Escario J. Los traumatismos craneales. Aspectos médico-legales y secuelas. Editorial Massson, Barcelona. 1999

[2] Kang JH, Lin HC. Increased risk of multiple sclerosis after traumatic brain injury: a nationwide population-based study. J Neurotrauma 2012; 29: 90–95.

[3] Goodin DS. The epidemiology of multiple sclerosis: insights to a causal cascade. Handb Clin Neurol. 2016;138:173-206. doi: 10.1016/B978-0-12-802973-2.00011-2.

[4] Mussini JM (1978) Sclérose en plaques. Encycl. Med. Chir (Paris). Neurologie,  Fasc. 17074 B-10 (3-1978) p: 48

[5] Ponichtera-Mulcare JA (1993) Exercise and Multiple Sclerosis. Med Sci Sports Exerc, 25(4): 451-465

[6] Birnbaum G, KOTILiNEK L, Albrecht L, (1993) Spinal fluid lymphocytes from a subgroup of multiple sclerosis patients respond to mycobacterial antigens. Ann Neurol, 34(1): 18-24

[7] Kelly RE, Jellinek EH (1961) Intrathecal tuberculin in disseminated sclerosis: A controled trial. BMJ,  ii: 421-424

[8] Ransohoff RM, Rudick RA (1993): Heat-Shock proteins and autoinmunity: Implications for multiple sclerosis. Ann Neurol, 34(1): 5-7

[9] Clark RS, Carlos TM, Schiding JK, Bree M, Fireman LA, De Kosky ST, Kochanek PM (1996) Antibodies aganist Mac-1 attennuate neutrophil accumulation after traumatic brain injury in rats. J Neurotrauma, 13(6): 333-341

[10] Munno I, Damiani S, Lacedra G, Mastropasqua V, Megna GF (1996) Impairment of non-specific immunity in persisten vegetative state. Immunopharmacol-Immunotoxicol, 18(4): 549-569

[11] Barzo P, Marmarou A, Fatouros P, Corwin F, Dunbar J (1996).  Magnetic resonance imeging-monitored acute blood-brain barrier changes in experimental traumatic brain injury. J Neurosurg, 85(6): 1113-1121

[12] Lunny CA, Fraser SN, Knopp-Sihota JA. Physical trauma and risk of multiple sclerosis: a systematic review and meta-analysis of observational studies. J Neurol Sci 2014; 336: 13–23.

[13] Goodin DS, Ebers GC, Johnson KP, Rodriguez M, Sibley WA, Wolinsky JS. The relationship of MS to physical trauma and psychological stress: report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 1999; 52: 1737–1745.

[14] Goldacre MJ, Abisgold JD, Yeates DG, Seagroatt V. Risk of multiple sclerosis after head injury: record linkage study. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2006; 77: 351–353.

[15] Abdollahpour I, Lizarraga A, A, Nedjat S, Mansournia M, A, Weinstock-Guttman B: Medical History and Multiple Sclerosis: A Population-Based Incident Case-Control Study. Neuroepidemiology 2019;52:55-62. doi: 10.1159/000494257

[16] Sibley WA, Bamford CR, Clark K, Smith MS, Laguna JF (1991) A prospective study of physical trauma and multiple sclerosis. J Neurol Neurosurg Psychiatr, 54(7): 584-589

[17] Siva A, Radhakrishnan K, Kurland LT, O’Brien PC, Swanson JW, Rodriguez M (1993) Trauma and multiple sclerosis: A population-based cohort study from Olmsted County, Minnesota. Neurology, 43(10): 1871-1874

[18] Kurland LT (1994) Trauma and multiple sclerosis. Ann Neurol, 36 Suppl: S33-S37

[19] Montgomery S, Hiyoshi A, Burkill S, Alfredsson L, Bahmanyar S, Olsson T. Concussion in adolescence and risk of multiple sclerosis. Ann Neurol. 2017 Oct;82(4):554-561. doi: 10.1002/ana.25036. Epub 2017 Sep 25.

[20] Visintainer PF (1994)  Physical trauma and multiple sclerosis (letter). Neurology,  44(7): 1360

[21] Lauer K (1994) Physical trauma and multiple sclerosis (letter). Neurology; 44(7): 1360

[22] Poser CM (1994)  Physical trauma and multiple sclerosis (letter). Neurology, 44(7):1360-1362

[23] Jellinek  EH (1994) Trauma and multiple sclerosis. Lancet, 343:1053-1054

[24] DSM-IV (1995) Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Masson (Ed.). Barcelona

[25] Hey H, Bernard P, Brisset CH (1975) Tratado de Psiquiatría. Toray-Masson Ed. Barcelona. pp: 901

[26] Henningsen P (1993) Psychoneuroimmunologische forschung in der Psychosomatik. Psychoter Psychosom Med Psychol, 43(9-10): 348-355

[27] Franklin GM, Nelson LM, Heaton RK, Burk JS, Thompson DS  (1988) Stress and its relationship to acute exacerbations in multiple sclerosis. J Neurol Rehab,  2: 7-11

[28] Nisipeanu P,  Korczin AD (1993) Psychological stress as risk factor for exacerbations in multiple sclerosis. Neurology, 43(7): 1311-1312

[29] Shaygannejad V, Rezaie N, Paknahad Z, Ashtari F, Maghzi H. The environmental risk factors in multiple sclerosis susceptibility: A case-control study. Adv Biomed Res. 2016;5:98. Published 2016 Jun 8. doi:10.4103/2277-9175.183665

[30] Bookwalter DB, Roenfeldt KA, LeardMann CA, Kong SY, Riddle MS, Rull RP. Posttraumatic stress disorder and risk of selected autoimmune diseases among US military personnel. BMC Psychiatry. 2020;20(1):23. Published 2020 Jan 15. doi:10.1186/s12888-020-2432-9

[31] O’Donovan A, Cohen BE, Seal KH, et al. Elevated risk for autoimmune disorders in iraq and afghanistan veterans with posttraumatic stress disorder. Biol Psychiatry. 2015;77(4):365–374. doi:10.1016/j.biopsych.2014.06.015

[32] Salinas-González RS, Rodríguez-Sánchez L, Pelayo-Vergara RA, Benito-Penalva J. Multiple sclerosis following a spinal cord injury: a rare and unfortunate case [published correction appears in Spinal Cord Ser Cases. 2016 Jul 21;2:16019]. Spinal Cord Ser Cases. 2016;2:15027. Published 2016 Jan 7. doi:10.1038/scsandc.2015.27

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