Esclerosis múltiple postraumática
28 enero, 2020
El hematoma subdural. Aspectos clínicos y médico-legales
10 abril, 2020
Mostrar todo

Lumbalgias, ciáticas, y cervicalgias. Aspectos clínicos y médico-legales

Tres imágenes de un modelo tridimensional, mostrando la anatomía del raquis y las raíces lumbares

Lumbalgias, ciáticas, lumbociáticas, cervicalgias, cérvico-braquialgias y cuadros afines. Valoración clínica y médico-legal.

 

Índice

 

Introducción

Los términos médicos relativos al dolor lumbar y cervical (Lumbalgias, ciáticas, lumbociáticas, cervicalgias, cérvico-braquialgias y cuadros afines  son variados y, a veces, ambiguos o desconocidos para quien no tiene relación con la Medicina.

En el presente trabajo, pretendemos aclarar el significado de dichos términos, principalmente para el profano en Ciencias de la Salud.

También el profesional sanitario puede encontrar aquí un pequeño resumen de estas patologías en sus aspectos más comunes y destacados.

También repasaremos  la implicación médico-legal de estos términos, ya que no siempre está clara su interpretación ni su importancia principalmente en la valoración del daño corporal.


Terminología y aspectos clínicos

 

Lumbalgia

Significa, literalmente, “dolor lumbar».

La causa más frecuente es la patología discal, aunque ello no significa que el cuadro derive de una hernia de disco.

Los discos intervertebrales se desgastan (degeneración discal) por diversas causas, de modo que alteraciones menores de los mismos, como pequeñas roturas fibrilares u otros fenómenos degenerativos, pueden causar dolor lumbar.

Normalmente, se distingue entre lumbalgia mecánica, aquella que ocurre con ocasión o a consecuencia de un esfuerzo físico o de un traumatismo, y lumbalgia no mecánica, la que se produce por causas no mecánicas (inflamatorias, degenerativas, etc.)

También se habla de lumbalgia aguda, para aquella que se inicia súbitamente o en poco tiempo (menos de 72 horas), y lumbalgia crónica, la que se prolonga más allá de 6 meses (estos plazos son orientativos, no limites fijos).

Es interesante considerar, ya que hay muchos mitos al respecto, que, en el caso de una lesión aguda del disco vertebral, la reacción del organismo es siempre la misma: tratar de que el Segmento móvil , del que el disco forma parte, se mueva lo menos posible.

Esto se consigue mediante un reflejo que el organismo pone en marcha: la contracción sostenida de la musculatura espinal. Lo que vulgarmente se conoce como contractura. Así pues, la contractura no es una causa, sino una consecuencia de un daño del segmento móvil.

Aunque conviene tratarla, la contractura no es el origen del problema y habrá que buscar cual es el daño estructural que la produce, no quedándose solo en el diagnóstico y tratamiento de la misma.


Ciática

Significa: dolor a lo largo del nervio ciático , habitualmente secundaria a la compresión de la raíz nerviosa (ciática radicular).

Con menos frecuencia, la lesión afecta al plexo sacro , o al tronco del nervio ciático, hablándose, respectivamente, de ciática plexular o de ciática troncular.


Lumbociática

Termino aplicado a la situación en que, además de dolor lumbar (lumbalgia), el paciente refiere dolor irradiado por el territorio del nervio ciático (ciática).

Este nervio discurre por detrás del muslo y la pierna, de ahí que sean estas regiones las que duelen.

La causa más frecuente de la lumbociática es la alteración del disco intervertebral.

Se denomina así a la estructura cartilaginosa interpuesta entre el soma de una vértebra y el de otra, destinado a cumplir tareas de amortiguación de cargas y participar en la mecánica móvil del raquis.

Estructuralmente, está compuesto por cartílago, que se dispone a modo de capas de cebolla.

Funcionalmente, entra a formar parte de lo que se conoce como segmento motor de Junghans, integrado además por las articulaciones interapofisarias  y los ligamentos inter y supra-espinosos.

Esta compuesto por dos partes diferentes:

 

Núcleo pulposo

Se halla en el interior del disco intervertebral, encerrado por el anillo fibroso, del que luego hablaremos. Tiene morfología esferoide y consistencia gelatinosa.

Encerrado en su compartimento inextensible, se encuentra sometido a un estado de pre-tensión/tooltip], lo que hace que, en condiciones normales, si cortamos el anillo fibroso, el núcleo protruya al exterior.

Dicho estado de pre-tensión sirve para amortiguar las cargas y proporcionar elasticidad. Algo así como lo que ocurre en la rueda de un coche que se halla hinchada a una presión determinada al objeto de amortiguar cargas y proporcionar una especie de colchón neumático.

 

Anillo fibroso.

Tiene morfología circular y se encuentra dispuesto alrededor del núcleo pulposo, al que constriñe, limita y encierra.

Su estructura es dura, formada por fibras de colágeno y tejido cartilaginoso constituyendo un sólido entramado. En la ilustración  se representa esquemáticamente la morfología discal.

A partir de los 25 años, el disco va perdiendo elasticidad, principalmente por descenso del componente hídrico. Esto hace que se produzcan fisuras en el anillo fibroso por las que comienza a exteriorizarse, radial o concéntricamente, el núcleo pulposo.

Representación esquemática del disco intervertebral. El núcleo pulposo excede de los límites del anillo fibroso debido a un estado de pre-tensión

Se suele distinguir entre lumbociática radicular y lumbociática troncular.

En la primera, el origen del dolor es la afectación de alguna de las raíces del nervio ciático (4ª o 5ª raíces lumbares, respectivamente). Es la más frecuente ya que la patología disco-vertebral afecta a las raíces emergentes de la columna en un determinado nivel (L5, o S1).

Se habla de ciáticas tronculares para referirse a aquellas en que la causa de problema son, bien el plexo sacro (conjunto de las raíces ciáticas) o el tronco del nervio ciático. Un ejemplo son las ciáticas debidas a lesiones o contractura del músculo piramidal de la pelvis que da lugar al llamado síndrome del músculo piramidal, frecuente en deportistas o conductores.

Los términos agudo y crónico que vimos en la lumbalgia, son también aplicables aquí (lumbociática aguda y crónica). También lo son los conceptos de lumbociáticas mecánicas o no mecánicas, al igual que vimos en las lumbalgias.


Cruralgia

Es el dolor irradiado por el territorio del nervio crural o femoral.

Este nervio está formado por las raíces lumbares L3 y L4, que se reúnen en el plexo lumbar para dar origen al tronco nervioso.

Éste discurre por la profundidad de la pelvis para emerger por el orificio o anillo crural , situado en la ingle, y distribuirse por la cara anterior del muslo hasta la rodilla.

Los dolores de este nervio se localizan, por tanto, a lo largo de la cara anterior del muslo y no raramente son identificados como secundarios a patología de la cadera, cuando, en realidad, responden a un origen vertebro-discal.

Esquema mostrando una hernia de disco lateral y las principales estructuras anatómicas relacionadas


Lumbocruralgia

Análogamente a la lumbociática, se habla de lumbocruralgia cuando, además de dolor lumbar (Lumbalgia) hay dolor por el territorio del nervio crural (ingle, cara anterior del muslo).

El dolor, sigue en trayecto de este nervio, por la cara anterior de la ingle o del muslo, llegando hasta la rodilla.

Como dijimos al hablar de la cruralgia, no raramente, estos dolores anteriores del muslo no se atribuyen a la columna, sino a la cadera, y muchas patologías discales pasan desapercibidas.

Hay que considerar, pues, la posibilidad de que hernias de disco lumbares altas (L3-L4, principalmente) puedan afectar a las raíces respectivas y producir este cuadro.

Uno de los signos exploratorios más comunes en las patologías discales lumbares, la maniobra de Lasegue, suele dar negativa y es preciso explorar esta posibilidad con otras maniobras como el llamado Lasegue invertido (Ver entrada sobre exploración de la columna vertebral).

También es altamente recomendable estudiar con detalle las Resonancias Magnéticas (RNM) de estos casos pues no raramente algunos hallazgos, como hernias discales laterales extremas, pueden pasar desapercibidos.


Cervicalgia

Literalmente, significa “dolor cervical”.

Es un término que se aplica al dolor que tiene su origen en el raquis cervical o estructuras relacionadas. No suele usarse este término para referirse a causas no raquídeas.

También su origen más frecuente es la patología disco-vertebral.

Ya que la contractura cervical es un término muy extendido, cabe recordar la consideración que hicimos en la lumbalgia.

La contractura es una consecuencia del daño estructural pero no es el daño mismo. Así pues, es preciso investigar cual es el elemento que la origina.


Cervicobraquialgia

Literalmente, significa dolor cervical y braquial.

Cuando se afecta una raíz cervical, el dolor se inicia en el cuello, pero desciende también, frecuentemente, por el territorio del nervio al que pertenece la raíz. Ello origina dolor por la extremidad superior que se conoce como cervicobraquialgia.

Característicamente, el dolor recorre el territorio que inerva la raíz o raíces afectas. Por ello puede identificarse de que raiz se trata comprobando en el mapa de sensibilidad cual es el territorio doloroso.

Cada raíz está representada en la superficie corporal por lo que se conoce como dermatoma.


Dorsalgia

Literalmente: dolor dorsal.

Suele emplearse este término para las lesiones de la columna dorsal pero no para otros dolores torácicos.


Radiculopatía

Significa: trastorno o alteración de una raíz nerviosa.

Las raíces nerviosas son el primer elemento del “cableado” que se dirige desde la médula espinal hasta los miembros y el tronco.

En cada nivel vertebral (segmento) encontramos dos raíces, una a cada lado, que emergen al exterior de la columna a través de un agujero que recibe el nombre de agujero de conjunción .

Esquema mostrando las raíces espinales emergiendo por el agujero de conjunción

Una vez se exteriorizan las raíces, van a encontrarse en una región de reunión, llamada plexo, y de éste emergen, a su vez, uno o varios nervios que se dirigen a las extremidades.

Una raíz puede verse afectada, pues en dos regiones, hablándose de lesión pre o postganglionar.

  1. Preganglionar:

Cuando la lesión está antes de que la raíz  salga del agujero de conjunción. Este trayecto se denomina preganglionar ya que en el extremo distal del mismo hay un ganglio (denominado ganglio espinal o ganglio raquídeo).

  1. Postganglionar:

Cuando la lesión está fuera del agujero de conjunción, o más concretamente, distal al ganglio espinal.

Disposición de las raíces sensitivas y motoras y representación del ganglio espinal. Nótese como está emplazado en la raíz sensitiva, la cual ocupa una posición posterior respecto de la motora.

Esta diferencia es importante, ya que las patologías preganglionares, suelen ser intrarraquídeas, mientras que las postganglionares son extrarraquideas, y suele ser de gran ayuda identificar el lugar en que se encuentra el daño, tanto a nivel asistencial como valorativo, como más adelante veremos

Un ejemplo que ilustra dicha importancia es el llamado síndrome de desfiladero cérvico-torácico (“Thoracic Outlet Syndrme” o TOS).

Esquema de la disposición de las raíces espinales,los nervios raquídeos y los plexos neurales

Aquí, por ejemplo, tras un esguince cervical, el paciente puede tener cervicalgia de origen preganglionar (lesión de discos o facetas), pero la contractura que dicha cervicalgia impone en los músculos escalenos y adyacentes, a su vez puede causar estrechamiento del desfiladero cérvico-torácico, comprimiendo las raíces o el plexo cervical a nivel extraganglionar.

Este hecho es importante pues permite tratar el segundo componente mediante medidas decontracturantes.

No raramente, este síndrome (TOS), no es identificado y las manifestaciones clínicas del paciente atribuyen la lesión de las raíces dentro del raquis, perdiendo la oportunidad de aliviar el cuadro mediante Fisioterapia dirigida a tratar el componente extraganglionar.

Hemos visto, también, algún paciente intervenido de hernia discal (con hallazgos RNM intrarraquídeos más bien pobres) por imputarse el cuadro a dichos hallazgos RNM, cuando su origen era un síndrome de desfiladero.

Ya que el término radiculopatía se refiere, literalmente, a lesión de raíz, en ella puede no solo haber dolor, como en el caso de la cervicobraquialgia o la ciática.

Hay o puede haber también otros signos de malfunción nerviosa, como alteraciones de la sensibilidad, déficits motores o de reflejos.

La sensibilidad puede verse afectada en forma de un déficit (hablamos entonces de hipoestesia, si el déficit no es completo, de hiperestesia, si lo que hay es una sensibilidad aumentada, o de anestesia, si la afectación sensitiva es completa. También pueden existir sensaciones anormales por el territorio inervado por el nervio, hablándose de parestesias (generalmente hormigueos o sensación de acorchamiento).

Se habla de disestesias cuando las sensaciones anormales tienen un componente de disconfort o de desagrado.

Las alteraciones motoras corresponden a datos objetivos (o signos; los aspectos subjetivos se llaman síntomas). Puede haber déficit incompleto de los músculos inervados (paresia), o déficit completo (parálisis).

También pueden verse alterados los reflejos osteotendinosos (Hiporreflexia o arreflexia, según estén debilitados o anulados, respectivamente)


Neuralgia

Literalmente: “Dolor neural”, suele aplicarse a casos de dolor producido por la alteración de un nervio.

Este término suele usarse genéricamente, de ahí que aquellas patologías que causan neuralgias concretas (ciáticas, cruralgias, etc.) son denominadas por su propio nombre y no por el de neuralgias.

Así, raramente se habla de neuralgia cervical, sino de cervicalgia o cervicobraquialgia. Tampoco suele usarse el término neuralgia del ciático sino el de ciática.

Al margen de los dolores neurales que ya hemos visto, existen algunas neuralgias típicas. Básicamente son las siguientes:

 

Neuralgia de Arnold o Neuralgia occipital

El nervio de Arnold o Nervio Occipital Mayor corresponde a la raíz C2 (segunda raíz cervical).

Es un nervio situado en la profundidad de la nuca, que atraviesa la masa muscular de esta región para distribuirse por el cuero cabelludo en su porción posterior.

No raramente sus neuralgias se producen por contractura de la musculatura de la nuca, que ejerce un efecto de compresión sobre este nervio.

Característicamente, los pacientes tienen dolor nucal alto, o retro-auricular) irradiado por el cuero cabelludo de la parte posterior de la cabeza y que, en ocasiones, se extiende hasta la región de las cejas.

Cuadros como la hipertonía cervical que acompaña a muchas patologías del raquis cervical y también la cefalea de tensión pueden producir este tipo de neuralgias.

Para su diagnóstico se precisan los siguientes criterios según la Clasificación Internacional de la Cefalea:

 

  1. Dolor uni o bilateral en el territorio de distribución de los nervios occipitales y cumplir los criterios 2–6
  2. El dolor tiene, como mínimo, dos de las siguientes tres características
    • Dolor recurrente en crisis durando de unos pocos segundos a minuto
    • Dolor severo en intensidad
  3. De características punzantes, cortantes o como golpe intenso
  4. El dolor se asocia con los dos siguientes criterios:
    1. Disestesia y/o alodinia durante la estimulación del cuero cabelludo y/o cabello
    2. Uno o dos de los siguientes elementos:
      • Dolor sobre las ramas del nervio afecto
      • Punto gatillo en la emergencia del Nervio de Arnold o en el territorio de distribución de C2
  5. El dolor se alivia con el bloqueo anestésico del nervio o nervios afectos
  6. El dolor no es explicado por otras categorías de la clasificación ICHD-3

 

Neuralgia intercostal

En este caso los nervios afectados son los llamados nervios intercostales.

Cada nervio intercostal emerge por su respectivo agujero de conjunción dorsal y se coloca bajo cada costilla para seguir a éstas desde atrás a delante.

Esta neuralgia se ve frecuentemente en la infección por herpes virus. También por patologías discales dorsales u otras causas.

 

Neuralgia del fémoro-cutáneo

El nervio fémoro-cutáneo deriva de las raíces lumbares altas y se distribuye siguiendo el borde superior del hueso coxal (lo que se conoce como cresta ilíaca).

Este cuadro, denominado también «Meralgia parestésica«, suele producir dolor o disestesias por la cresta ilíaca y se dice que es más frecuente en diabéticos.

 

Neuralgia del trigémino

El nervio trigémino es uno de los llamados pares craneales (quinto par craneal) que son nervios que no salen de la médula sino del tronco del encéfalo, es decir, se originan en el interior del cráneo.

Se distribuye por la cara, uno en cada lado, dividido en tres ramas (denominadas V1, V2 y V3).

La primera inerva la región la órbita y la frente, la segunda, la región maxilar superior, y la tercera el área de la mandibular y el mentón.

La neuralgia puede afectar a una o varias de estas ramas condicionando a menudo un dolor de gran intensidad que aparece en crisis.


Las radiculopatías como secuelas

Las secuelas de estos cuadros encuentran en el capítulo de Trastornos de la columna vertebral de la Ley 35/2015, de reforma del sistema para la valoración de los daños y perjuicios causados a las personas en accidentes de circulación

 

 

Tabla 1

1503012 Cuadro clínico derivado de hernia/s discal/es correlacionable con el accidente. Se considera globalmente todo el segmento afectado de columna cervical, dorsal o lumbar) 1-15 Puntos
Algias postraumáticas
03013 Sin compromiso radicular y/o síndrome cervical asociado 1-5 Puntos
03014 Con compromiso radicular (deberá objetivarse con EMG) con síndrome cervical asociado 6-10 Puntos

 

Veamos cada una de ellas.

03012 Cuadro clínico derivado de hernia/s discal/es correlacionable con el accidente. (Se considera globalmente todo el segmento afectado de columna cervical, dorsal o lumbar)

Deberíamos, por tanto, repasar cual es la clínica de la hernia de disco.

Hay que advertir que no raramente la sintomatología y exploración (clínica) en la hernia discal son variables y polimorfas, por lo que, para considerar que se cumple el requisito de que se trate de una clínica de hernia discal y no de otra cosa, debería acotarse cuál es el mínimo de síntomas o signos que un paciente debería tener para hablar de hernia discal o no.

Por otro lado, la Ley emplea el término “derivada” lo que implica una asociación causal.

De ahí que no sea posible, en mi opinión, que solo por la clínica pueda adscribirse una secuela a este epígrafe. Debe también valorarse la RNM para saber si aquella deriva o no de la hernia.

Por otro lado, deberíamos repasar el concepto de “hernia” ya que a veces las protrusiones son consideradas hernias y otras veces no.

Por último, debe establecerse una correlación con el accidente, lo que implica, a su vez, otro juicio causal.

Podemos esquematizar esto de la siguiente forma en tres etapas:

 

E1: ¿Presenta el paciente un cuadro clínico de hernia discal?

La hernia discal suele tener un cuadro integrado por varios bloques semiológicos (signos y síntomas)

 

Dolor

El dolor puede ser local (cervicalgia, dorsalgia, lumbalgia), o irradiado por la raíz (cervicobraquialgia, dorsalgia, lumbalgia).

 

Déficits

Pueden ser sensitivos (sensación de hipoestesia o acorchamiento, disestesias, parestesias), motor (paresia, parálisis) o mixto.

 

Alteraciones exploratorias

Puede consultarse para más información sobre la exploración clínica otra parte del presente blog.

Básicamente, se acude al siguiente esquema exploratorio.

Maniobras de estiramiento radicular

Maniobras que estiran la raíz produciendo dolor en el territorio afecto (Lasegue, Neri, Elvey, etc.).

 

Exploración de reflejos

Normalmente se acude a los llamados reflejos osteotendinosos.

Se exploran con el martillo de reflejos mediante la deformación por el golpe del martillo de los receptores tendinosos, generándose una señal con relé medular en un piso o segmento y respuesta motora activa del musculo cuyo tendón ha sido percutido.

Pueden obtenerse apagados o anulados (hiporreflexia o arreflexia) lo que indicaría una alteración de la raíz correspondiente a cada reflejo.

 

Exploración de sensibilidad

Se explora mediante un pincel pasado por la región correspondiente. El paciente debe indicar si nota o no y si la sensación es igual en ambos lados.

Puede haber disminución de la sensibilidad (hipoestesia) o anestesia. Indica también daño radicular en la porción sensitiva del nervio.

 

Exploración motora

Se explora la fuerza segmentaria correspondiente a músculos o grupos de músculos. Puede haber paresias (déficits incompletos) o parálisis (déficit completo)

 

Otros signos

Algunos signos son propiamente discales, como el de Spurling, la palpación discal anterior en el cuello o la maniobra de Nafziger Jones, consistente en comprimir las yugulares, lo que aumenta la presión en el líquido que rodea la raíz (líquido cefalorraquídeo o LCR) y produce dolor sui la raíz esta comprimida.

En la práctica muchas veces se sustituye esta maniobra con la pregunta al paciente sobre si la tos o el estornudo o la realización de prensa abdominal (las llamadas maniobras de Valsalva, que producen aumento de presión del LCR) ocasionan dolor radicular.

 

E2: ¿Deriva este cuadro de una  hernia discal?

La única forma es comprobar si existe dicha hernia en la RNM y si los síntomas corresponden a la clínica que hemos venido mencionando.

En mi opinión, esta valoración no ha de efectuarse solo con el informe de la RNM sino que, además, debe visualizarse y estudiarse en detalle la exploración.

Es una valoración experta que ha de realizarse por alguien que tenga experiencia  clínica en el tema ya que solo él cuenta con el entrenamiento y experiencia suficiente como para valorar la clínica y ponerla o no en relación con los hallazgos de la RNM.

A menudo ello no es una tarea fácil y, no raramente, se realiza por personas que no cuentan con experiencia clínico-radiológica, lo que en mi opinión es inadecuado.

 

E3: ¿Es dicho cuadro correlacionable con el accidente?

La palabra correlación implica un matiz de causalidad y, quizá, de proporción. Podemos emplear los criterios de causalidad para realizar esta tarea ([1],[2]).

 

Como puede verse, encuadrar una secuela en este epígrafe no es una tarea simple, sino que debemos atenernos a un rigor que en muchas ocasiones no seguimos.

Podríamos aclararlo con algunos ejemplos que veremos al final del artículo.

 

Veamos antes el resto de las secuelas.

 

03013 Algias postraumáticas: Sin compromiso radicular y/o síndrome cervical asociado (1-5 puntos)

Este epígrafe admite dos posibilidades:

  • Algias postraumáticas sin compromiso radicular, con síndrome cervical asociado.
  • Algias postraumáticas con síndrome cervical asociado.

El problema es que la Ley no establece qué debe entenderse por “síndrome cervical”.

Este síndrome, descrito en 1940 por Ruth Jackson,  ha sido definido como sigue ([3],[4]): Casos que presentan definitivamente síntomas y signos clínicos similares cuyo factor causal es la irritación de las raíces nerviosas cervicales.

O como:

Conjunto de alteraciones causadas en el raquis cervical y los tejidos blandos circundantes con dolor como síntoma principal ([5]).

Como vemos, podemos asimilar este síndrome a un dolor cervical residual (secuela) causado por alteración de raíces, raquis cervical o tejidos que lo rodean (contractura, por ejemplo).

Como el dolor es subjetivo, habrá que valorar la existencia de este síndrome en función de otros parámetros más objetivos que comprueben la afectación radicular, del raquis o de los tejidos blandos.

Así, la exploración clínica (por cierto, omitida por la Ley 35/2015 en este terreno) es una buena herramienta para comprobar si dicho síndrome tiene un sustrato objetivo (Ver exploración clínica ).

 

03014 Algias postraumáticas: Con compromiso radicular (deberá objetivarse con EMG) con síndrome cervical asociado (6-10 puntos)

La diferencia entre las dos categorías anteriores es el compromiso radicular, el cual, según la Ley, debe estar comprobado con EMG.

En otro capítulo del presente Blog expresé mi rotundo desacuerdo con el requisito de la EMG como elemento comprobador de afectación radicular.

Numerosos trabajos insisten en la posibilidad de falsos negativos en esta prueba, así como por el componente subjetivo del explorador en la misma.

Por otro lado, es una prueba que no evalúa el componente sensitivo del nervio, solo el motor, y además. Tarda en positivarse.

Yo personalmente, recomiendo flexibilizar el requisito de la comprobación EMG, y tener presente que la exploración clínica puede detectar una repercusión radicular con tanta o mayor sensibilidad que la EMG y, muy especialmente, si la exploración es realizada por manos expertas y se combina con un análisis, también experto, de la RNM.


Ejemplos:

 

Caso número 1.

Varón de 34 años que sufre alcance posterior por otro vehículo, mientras estaba parado al volante del suyo.

Clínicamente, a la estabilización: Dolor cervical, rigidez de movimientos moderada en raquis cervical, leve irradiación ocasional por territorio C6 izquierdo. Valsalva negativo. Maniobras de estiramiento cervical positivas en el lado izquierdo. Resto de exploración normal (incluyendo maniobras de desfiladero cérvico-torácico).

RNM: Discopatías C4-C5 y C5-C6, con leve protrusión focal a ambos niveles con obliteración de espacio pre-radicular en C5-C6 izquierda. Fisura anular C5-C6.

 

E1: ¿Tiene clínica compatible con hernia discal?

Sí ya que el dolor cervical y la irradiación braquial son signos característicos de la hernia cuando afecta a las raíces.

 

E2: Deriva el cuadro de una  hernia discal

En el informe de la RNM no encontramos la palabra hernia. Pero un análisis pormenorizado de la RNM muestra fisura del anillo fibroso y protrusiones a ambos niveles. Una de ellas contacta con la raíz.

En mi opinión, estos hallazgos son asimilables a sendas hernias discales, por lo que la respuesta es: sí

 

E3: ¿Es correlacionable con el accidente?

Aplicando los criterios de causalidad de Bradford Hill y de Simonin, si resulta correlacionable con el accidente.

 

Procede, por tanto, la inclusión en este apartado secuelar.

Ahora bien, imaginemos el caso anterior, pero con ligeras variaciones

 

Caso número 2.

Varón de 31 años que sufre alcance lateral.

Clínicamente a la estabilización: Dolor cervical, rigidez de movimientos moderada en raquis cervical, leve irradiación ocasional por territorio C6-C7 bilateral. Valsalva negativo. Maniobras de estiramiento cervical positivas bilateralmente. Maniobra de Roos y Elvey positivas en el lado izquierdo. Resto de exploración normal.

RNM: Discopatías C4-C5 y C5-C6, con leve protrusión focal a ambos niveles con obliteración de espacio pre-radicular en C5-C6. Fisura anular C5-C6.

Doppler de tronco supraórticos demostrativo de compresión de arteria y vena subclavias a nivel bilateral, de predomina izquierdo a 450 grados de abducción.

 

E1: ¿Tiene clínica compatible con hernia discal?

Sí ya que el dolor cervical y la irradiación braquial son signos de la hernia discal.

 

E2: Deriva el cuadro de una  hernia discal

Caben las mismas consideraciones que antes, pero aquí hay algo más que la hernia discal, y es un síndrome de desfiladero cérvico-torácico bilateral de predominio izquierdo.

 

E3: ¿Es correlacionable con el accidente?

Aplicando los criterios de Bradford Hill y de Simonin, sí resulta correlacionable con el accidente.

 

Procede, por tanto, la inclusión en este apartado, pero también procede la valoración en el apartado de algias postraumáticas con compromiso radicular, ya que se trata de dos secuelas diferentes.

 

Así, podríamos baremarlo de la siguiente manera:

 

1503012 Cuadro clínico derivado de hernia/s discal/es correlacionable con el accidente. 1-15 Puntos
 
03014 Algias postraumáticas. Con compromiso radicular (deberá objetivarse con EMG) con síndrome cervical asociado 6-10 Puntos

 

También podríamos encontrarnos casos sin hernia o afectación discal traumática, pero con TOS secundario.

Estos podrían baremarse en el capítulo de Algias postraumáticas con compromiso radicular, pero no hay que olvidar que en el raquis debe haber algún sustrato que motive este secundarismo.

Ello obliga a analizar en detalle tanto la RNM como las radiografías simples y dinámicas, a la búsqueda de daño estructural que, si existe, podría ser baremado aparte (subluxaciones, daño articular facetario, etc.)

En resumen, se requiere experiencia, entrenamiento y expertización ara valorar apropiadamente las numerosas y variables características de la patología traumática del raquis cervical.

 

Para saber más

[1] Simonin C., Medicina Legal y Judicial, 2.ª ed., JIMS (ed.), 1966, págs. 43-65.

[2] Hill AB. (1965). The environment and disease: association or causation? Proceedings of the Royal Society of Medicine, 58, 295-300

[3] Jackson R. The cervical syndrome. Dallas Med J. 1949;35:139–146

[4] Ruth Jackson. The Classic: The Cervical Syndrome. Clin Orthop Relat Res. 2010 Jul; 468(7): 1739–1745. doi: 10.1007/s11999-010-1278-8

[5] Mersija Kasumovic, Emir Gorcevic, Semir Gorcevic, Jasna Osmanovic. Cervical Syndrome – the Effectiveness of Physical Therapy Interventions. Med Arh. 2013 Dec; 67(6): 414-417. DOI: 10.5455/medarh.2013.67.414-417

Deja un comentario

Tu dirección de correo electrónico no será publicada. Los campos obligatorios están marcados con *