Veremos a continuación un artículo sobre exploración clínica de la columna vertebral en Medicina Pericial. En esta entrada presentamos la primera parte del trabajo, que será complementada por una segunda parte sobre este tema.

Introducción.

La exploración clínica de la columna vertebral en Medicina Pericial   puede ser diferente a aquella dirigida a fines asistenciales.
Normalmente, toda la semiología y maniobras exploratorias se han diseñado con un fin asistencial. Por eso es interesante repasar la exploración si lo que se pretende es un objetivo valorativo. Vemos brevemente algunos aspectos de la misma.

Inspección.

Una regla clásica de la exploración clínica de la columna vertebral es la inspección.

En Medicina Pericial, la inspección puede ayudarnos a orientar el diagnostico, pero también a valorar conductas no fidedignas o distorsionada dentro de un contexto de simulación [1],[2]. Los principales elementos a tener en cuenta son los siguientes:

Actitud.

La actitud del paciente debe ser congruente con los hechos científicos, es decir con la naturaleza y el grado de la patología de que se trate.
Determinadas posturas antiálgicas son características de algunos cuadros clínicos y, por ello son consideradas congruentes.
Una de ellas es la clásica asociada a las lumbalgias: Paciente inclinado levemente hacia delante, con la mano en la región lumbar afecta y adoptando una inclinación antiálgica al lado contrario de la lesión discal.

Otra actitud muy típica de las hernias discales cervicales es la colocación de la palma de la mano del lado afecto sobre la parte alta de la cabeza.
En las discitis lumbares, se aprecian a veces actitudes escolióticas con el paciente notablemente inclinado hacia el lado afecto debido a la contracción del músculo Psoas Lumbar.
En las estenosis de canal, la actitud suele ser la “postura del carrito del supermercado”, con el tronco inclinado hacia delante (“bending over”) y las rodillas en ligera flexión.

Todas estas y otras actitudes reflejan una congruencia con la lesión subyacente.

Lo importante en Medicina pericial respecto de la actitud es detectar las incongruencias y también las discrepancias.  Por ejemplo, una incongruencia, en un caso de lumbalgia, puede ser mantener una actitud de bipedestación y negarse a sentarse por insistir en que se está peor en tal posición. O llevar el brazo en cabestrillo en una cérvico-braquialgia.

Movilidad espontanea

En exploración clínica de la columna vertebral debe comprobarse si el paciente es capaz de deambular o no.

Nos interesa si necesita de ayuda o de ortesis  . También si puede caminar de puntillas o talones. O si tiene marcha en Trendelemburg (pequeña claudicación del glúteo medio que da a la marcha un aspecto de fallo en apoyo en un lado que parece provenir de la pelvis).

Con la movilidad tenemos en cuenta la posibilidad de discrepancias con otros datos de la historia clínica. Por ejemplo, una persona que refiere una limitación importante de su movilidad, pero no es ayudado en casa, muestra una discrepancia.

Hay pacientes que, pese a estar muy limitados, aparentemente, tienen una gran movilidad espontanea. Por ejemplo, el paciente entra a la consulta con un collarete, con el cuello inmóvil, refiriendo no poder mover el cuello. Sin embargo, gesticula en la conversación flexionando perfectamente la región cervical. Se trata de una discrepancia entre la anamnesis y la inspección.

Movilidad activa

En la región lumbar podemos explorarla mediante el test de Schöberg

Flexión
En el caso de la columna lumbar puede explorarse mediante el conocido Test de Schöberg.
La distancia dedos-suelo mide más bien la retracción isquio-sural y no está claro refleje flexibilidad de la columna lumbar.

Extensión
El paciente debe extenderse hacia atrás.
Suele colocarse una mano en la región lumbar.

Inclinación lateral
Se trata de comparar ambos lados.

Rotación
En el caso de la región lumbar es interesante considerar que rota el raquis lumbar apenas tiene capacidad de rotación. Por ello, en ocasiones, resulta útil en detección de incongruencias. Por ejemplo, algunos pacientes simuladores bloquean la rotación del tronco en patología lumbar, lo que debe verse como una incongruencia.

Ortesis

Las ortesis no prescritas y usadas por el paciente de «motu propio» constituyen una discrepancia entre la inspección y la realidad clínica en más de un caso. El estado de desgaste o suciedad de las mismas nos informa de su uso. A veces, la inspección de la ortesis es discrepante respecto del grado de utilización de la misma referido por el paciente.

Acompañantes

En exploración clínica de la columna vertebral los acompañantes pueden suministrar una información muy útil. Hay diferentes tipos de acompañantes, algunos de los cuales fueron descritos hace años por Rotes Querol [3]. Por ejemplo, el “reforzador” apostilla constantemente la realidad e intensidad de la dolencia del paciente. Por el contrario, el “marido liberado” de Rotes Querol tiende a minusvalorar o reinterpretar los padecimientos de la enferma. Frases como: “lo que quiere decir en realidad, es que le duele allí”, son corrientes.

El tipo “instruido o enterado” conoce perfectamente la enfermedad incluso desde el punto de vista técnico y sugiere o aconseja al médico habitualmente. El l “coactivo” muestra una actitud de desconfianza u hostilidad hacia los profesionales sanitarios. Comentarios como “¿No le habrán operado mal?” son corrientes.

Se denomina metasimulación se refiere al seguimiento por el sujeto de las pautas o el guion de algún caso análogo al suyo y no raramente se trata del acompañante [2].
A veces, el paciente aparece “necesitado de acompañamiento”. No suele ser muy razonable que un paciente adulto y autónomo acuda, visita tras visita, constantemente acompañado por sus progenitores.

La presencia en la consulta de un número desmesurado de acompañantes también puede ser expresiva de este deseo de refuerzo o de necesidad de compañía en la visita [2].

Palpación

La clásica palpación es también útil en exploración clínica de la columna vertebral. Vamos a señalar solo algunas de las principales maniobras.

Desequilibrio intervertebral menor

Es una forma de hipermovilidad intersegmentaria que casiona una aceleración de la degeneración segmentaria. Los mecanismos de esta aceleración son autotraumatismos repetitivos crónicos.

Este cuadro y las maniobras que sirven para evidenciarlo fueron descritos por Maigne [4] para identificar desequilibrios menores del segmento móvil de Junghans .

Presión-movilización de apófisis espinosas

Se realiza con el paciente tumbado boca abajo y con los brazos extendidos hacia delante, manos cogidas por las muñecas y cabeza reposando en antebrazos.
Presionamos levemente con el dedo medio extendido a ambos lados de la apófisis espinosa correspondiente tratando de imprimirle un movimiento lateral.
Esta maniobra es similar a la maniobra de Finck, que consiste en presionar con los dedos medios en las apófisis espinosas [5]. Observamos la respuesta del paciente quien debe indicar si se produce dolor. Esta maniobra es muy sensible para la detección de patologías incluso menores del segmento móvil de Junghans.

En Medicina pericial su utilidad deriva del hecho de poder comprobar si existe o no patología a mínima de los diferentes segmentos. Se detectan, por ejemplo discrepancias entre la anamnesis (se refiere intenso dolor local) y la ausencia de dolor en esta maniobra.

La ventaja es que se trata de una palpación sutil que no es percibida por los simuladores como productora de gran dolor. Igualmente, en otros casos de hiperreactividad al dolor, se ven respuestas exageradas como las descritas por Waddell [6], a todas luces incongruentes.

Fricción del ligamento interespinoso

Consiste en efectuar movimientos de fricción con el dedo o con un objeto de arriba abajo a nivel del espacio interespinoso .

El paciente indica si la maniobra produce dolor o no. Caben las mimas consideraciones que en el punto anterior

Maniobra del pinzado-rodado

En esta maniobra, el explorador coge entre los dedos un pliegue de piel y tejido celular subcutáneo del paciente y va rodándolo entre sus dedos de arriba abajo explorando una zona siguiendo un orden metamérico.

Permite detectar hipersensibilidad mediada por el Nervio de Luschka , que trae aferencias del segmento móvil.

Es una buena manera de detectar lesiones segmentarias y, sobre todo, de localizar cuales son los niveles afectos, proporcionando una buena referencia anatomo-clínica.

Palpación discal cervical anterior

Aunque es una maniobra difícil, resulta útil en afecciones discales agudas. Se realiza con el paciente tumbado boca arriba palpando con dos dedos profundamente entre el  paquete vasculo-nervioso del cuello y la tráquea. Normalmente, es posible desplazar ésta en los segmentos cervicales bajos y presionar el disco anterior.
El paciente refiere dolor que puede irradiarse por el territorio del segmento afecto.

Palpación de la contractura

Puede palparse la contractura paravertebral en más de un caso. Conviene siempre explorar bilateralmente. En esta palpación pueden desencadenarse reacciones locales tipo hipersensibilidad superficial de Waddell (⁶), lo que supone una incongruencia.

Maniobras

Describimos ahora las principales maniobras de utilidad en la exploración clínica de la columna vertebral. Distinguiremos entre aquellas que denotan afectación radicular (radiculares) y las que revelan la alteración del segmento móvil, que llamaremos vertebrales.

Esta distinción nos parece interesante en valoración de daño ya que la actual Ley sobre indemnización de consecuencias de accidentes de circulación (Ley 35/2015) considera específicamente la afectación radicular, pero requiere la comprobación de la misma mediante electromiografía.

En otra entrada de este blog analizamos esta cuestión, toda vez que es una característica general de la Ley no hacer referencia a la exploración clínica. Las maniobras radiculares son un elemento objetivo de comprobación de afectación radicular, aunque el EMG sea informado como normal, de ahí su interés.

Radiculares o tronculares

Extremidades superiores.

Maniobras de estiramiento radicular

Maniobra de Lasegue de plexo braquial

Se pide al paciente que coloque el brazo abducido 90 grados y el antebrazo flexionado sobre al brazo a nivel del codo. Se le pide que poco a poco, vara extendiendo el antebrazo hasta colocarlo horizontal en línea con el brazo.

Si aparece dolor, se anota el ángulo en el que el paciente lo refiere, así como sus características, en especial, su irradiación, ya que nos informa sobre las rices afectas.

Fases de la maniobra de estiramiento del plexo braquial

Es importante señalar que esta maniobra no discrimina entre un origen radicular o troncular (plexo braquial), por lo que muchos pacientes en los que resulta positiva la causa no tiene por qué ser intraraquidea (preganglionar), sino que puede hallarse a nivel del desfiladero cérvico-torácico (postganglionar).

Test de Elvey

Consiste en abducir uno o ambos brazos hasta 90 grados con las palmas de las manos mirando hacia abajo. Una vez en esta posición, se pide al paciente que flexione dorsalmente la muñeca. Se comprueba si aparece dolor irradiado, su localización y el grado de dorsiflexión de la mano cuando se desencadena el dolor.

Maniobra de Elvey de estiramiento de raíces y plexo braquial

Maniobra de Roos

Se pide al paciente que coloque las manos en posición de manos arriba. Se le dice que abra y cierre ambas manos durante entre 1 y 3 minutos. Esta prueba da positiva cuando el paciente aqueja dolor, hormigueo, cansancio o claudicación de una extremidad o ambas. Suele ser patológica en el síndrome de plexo braquial, por ejemplo, en síndrome del desfiladero cérvico-torácica. Pero también es posible que aparezcan parestesias palpares o dolor en el síndrome del túnel carpiano.

Las radiculopatías cervicales también pueden positivizar esta prueba.

Signo de Tinel

Cuando un nervio o raíz experimenta un problema y se producen en él fenómenos de reinervación, si palpamos o presionamos el punto o región afectos, puede percibirse por el paciente una sensación de descarga eléctrica desde dicho punto al resto del nervio irradiando centrífugamente. Es un buen método de localización de lesión neural de cualquier topografía siempre que el punto a palpar esté accesible.

Extremidades inferiores.

Maniobra de la doble extensión

Con el paciente en decúbito se flexiona la rodilla y la cadera hasta los 90º en flexión de rodilla y cadera. Desde esta posición, se va extendiendo la extremidad con descenso de la cadera y extensión de la rodilla. Es positiva si produce dolor en el muslo por debajo de los 40º

Es preciso indagar acerca de la topografía del dolor ya que pueden verse positividades en patología de cadera o en radiculopatías del plexo sacro. En este último caso, la irradiación será ciática. La patología de cadera suele dar dolor referido a la ingle. En esta maniobra, lesiones del plexo lumbar (cruralgias) no suelen dar positivas.

Maniobra de Nafzinger-Jones

Con el paciente sentado se presionan las yugulares, con lo que se aumenta la `presión del líquido céfalo raquídeo. Positiva si produce dolor.

Maniobra de Valsalva

Paciente sentado. Debe estornudar, toser para provocar aumento de la presión del líquido céfaloraquídeo y provocar dolor.
Las dos maniobras anteriores suelen dar positivas en compresiones significativas del saco tecal. El dolor puede ser local o irradiado por el territorio de las raíces afectas.

Maniobras de Lasegue y Bragard

Son bien conocidas y se basan en el estiramiento progresivo de las raíces sacras (L5 y S1).
La maniobra de Lasegue propiamente dicha, se realiza con el paciente en decúbito supino, elevando progresivamente la extremidad inferior y anotando el ángulo en el que aparezca el dolor.

La maniobra de Bragard consiste en que el explorador dorsiflexiona el pie en la posición en que el Lasegue ha dado positivo, con la intención de lograr un mayor estiramiento radicular. Esto aumenta el dolor radicular y puede ser útil en el caso de Lasegues dudosos.

Maniobras de Lasegue y Bragard

Hay que tener en cuenta que positividades del Lasegue convencional por encima de los 70 grados no se consideran valorables. Por debajo de 10, salvo en clínicas hiperagudas, debe considerarse un signo de estilo de respuesta no fidedigno.

También es interesante reseñar que esta maniobra no estira el plexo lumbar, del que procede el nervio femoral o crural. Ello quiere decir que puede dar negativa en patologías de L4 para arriba.
Se han descrito diferentes variedades de la maniobra de Lasegue.

Maniobra de Lasegue cruzado

Se eleva la extremidad afecta y aparece dolor en la extremidad sana. También puede hacerse al revés. Lo que se valora es la aparición de dolor irradiado en el miembro contrario al elevado.

Esta maniobra es muy objetiva y no sugiere simulación sino todo lo contrario. Se produce cuando el grado de ocupación del canal medular es importante, de manera que al estirar una raíz, esta se halla muy comprometida, no transmitiendo señal dolorosa, mientras que la sana, también comprometida, si lo hace. Signo este, pues, por lo general muy indicativo de ocupación intracanalar notable.

Maniobra de Lasegue invertido o posterior

Con el paciente en decúbito prono, se provoca una flexión de la rodilla. A continuación, dse coloca la mano en la cara anterior del muslo y se extiende este dorsalmente. Esta maniobra consigue estirar las raíces del nervio femoral o crural (L3 y L4). Es positiva si aparece dolor en la cara anterior del muslo por radiculopatía L3-L4. En estos casos el Lasegue convencional puede ser negativo, como antes dijimos.

Maniobra de Lasegue invertido o posterior

También puede realizarse con el paciente decúbito lateral. Se extiende pasivamente cadera y se flexiona la rodilla. Es positiva  si produce irritación radicular, dolor crural. También duele en coxartrosis y sacroileitis.

Maniobra de Lasegue indirecto

Con el paciente en decúbito supino se le invita a sentarse manteniendo ambas piernas estiradas. Para ello, se ofrece el antebrazo del explorador al que debe sujetarse con ambas manos. Se consigue así una posición análoga a Lasegue bilateral a 90 grados, pero de manera indirecta.

Maniobra de Lasegue indirecto

Las diferentes formas de efectuar la maniobra de Lasegue son útiles en Medicina pericial para detectar discrepancias. Teóricamente, todas las formas de realización de esta maniobra deberían ser coherentes entre sí. Si observamos diferentes resultados, puede tratarse de una discrepancia, con lo que podemos estar ante un estilo de respuesta no fidedigno.

Maniobra de Milgram

El paciente debe mantener ambas extremidades inferiores levantadas con las rodillas extendidas y los talones a una distancia entre 5 y 15 cm de la mesa durante más de 30 segundos.

Maniobra de Milgram

Si el paciente tolera esta posición, se puede descartar patología intratecal, ya que valora la presión dentro del saco tecal (ejemplo: hernia de disco o lesión medular).

Maniobra de Neri I y II

Esta maniobra tiene dos formas: Neri I y Neri II. En la primera, con el paciente sentado, se extiende la rodilla hasta colocar la extremidad paralela al suelo. Es en realidad una manobra de Lasegue que se realiza con el paciente sentado, es decir, en carga.

Es positiva cuando se produce dolor irradiado por territorio ciático.
La maniobra de Neri II consiste en flexionar la cabeza ventralmente en la posición de Neri I.

Maniobras de Neri I y II

El Neri II estira significativamente las raíces de la cauda equina y en realidad casi toda la médula. Se considera positiva cuando hay dolor irradiado por territorio ciático.
Esta maniobra en sus dos vertientes resulta muy útil en Medicina pericial ya que revela discrepancias con el Lasegue convencional.

También en el Neri II se logra un gran estiramiento mielo-radicular, por lo que una maniobra de Neri II normal es discrepante claramente con un Lasegue bajo.

Maniobra de Barraquer-Ferre

Es, en realidad otra manera de efectuar  la maniobra de Lasegue. Se pide al paciente que se coloque en decúbito prono, próximo al borde de la camilla. Se le invita a que relaje la extremidad afecta, dejando esta caer hasta que apoye en el suelo.

Maniobra de Barraquer-Ferré

Debe ser coherente con el Lasegue convencional, pero si existe estilo de respuesta distorsionado o no fidedigno no raramente se aprecian discrepancias entre ambas.

Para saber más….

[1] Aso J, Martínez Quiñones JV, Arregui R. Simulación en Patología Espinal. Editorial Grupo 2. Madrid. 2005
[2] Simulación en patología espinal. José Aso Escario, José Vicente Martínez Quiñones, Alberto Aso Vizán, Ricardo Arregui Calvo, Marta Bernal Lafuente, Andrés Alcázar Crevillén. Reumatol Clin 2014;10:396-405. Vol. 10 Núm.6 DOI:10.1016/j.reuma.2014.03.003
[3] Rotes Querol J, Veinticinco años de reumatismo psicógeno. Med Clin, 90 (1988), pp. 456-458
[4] Maigne JY. Functional anatomy of the lumbar spine]. Agressologie. 1989 Mar;30(3):127-8.
[5] Ramón Carbonell Tabeni. Lumbalgia Determinación de Contingencia. Disponible en: http://diposit.ub.edu/dspace/bitstream/2445/13307/1/LUMBALGIA.D.CONTINGENCIA.MME.word.pdf. Accedido el 05/08/2018
[6] Waddell G, McCulloch JA, Kummel E, Venner RM. Nonorganic physical signs in low-back pain. Spine (Phila Pa 1976). 1980 Mar-Apr;5(2):117-25.

Créditos….

Ilustraciones creadas mediante modelo generado por MakeHuman y entorno de animación tridimensional con DXStudio

Autor de la entrada: Dr. José Aso Escario

El Dr. Aso Escario es Doctor en Medicina y Cirugía, Medico Forense, Especialista en Medicina Legal y Forense, Especialista en Neurocirugía, Profesor Universitario acreditado (ANECA) y miembro correspondiente de la Real Academia de Medicina de Zaragoza.

Cuenta con más de 30 años de experiencia en el campo de la Medicina Forense y es autor de varios libros sobre el tema así como de numerosos artículos, tanto en revistas nacionales como internacionales.

Ha dirigido cursos de especialización y formación para Médicos Forenses en España e impartido numerosas conferencias y seminarios sobre Medicina Legal.

Además de en otros aspectos de la Medicina Forense, es un autor acreditado, en particular, como experto en problemática médico-legal del Sistema nervioso y de la columna vertebral, dada su condición adicional de Especialista en neurocirugía.

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Aso Escario José. Aspectos médico-legales de la enfermedad trombo-embólica y la embolia pulmonar. Blog de Medicina Legal. Disponible en: https://www.peritajes-medicos.es/blog-de-medicina-legal/aspectos-medico-legales-de-la-enfermedad-trombo-embolica-y-la-embolia-pulmonar/. Publicado el 8 de Agosto de 2018. Accedido el 9/8/2018