Exploración de la columna vertebral. Continuación de la entrada:  Exploración clínica en Medicina Pericial de la columna vertebral. Parte I).

Reflejos

Los reflejos osteo-tendinosos se exploran con el martillo de reflejos, pero es necesario conocer que existen tres formas de obtenerlos, buscando, básicamente, la mayor excitabilidad del arco reflejo miotático.

• La primera manera es, simplemente, percutir en el tendón correspondiente y esperar una respuesta.
• La segunda, es conocer que cada reflejo tiene una posición ideal que permite obtenerlo de manera correcta.
• La tercera es tratar de sensibilizar el arco reflejo pidiendo al paciente que realice suavemente la acción muscular correspondiente al tendón que pretendemos percutir.

Así, la posición óptima para el reflejo patelar o rotuliano es con el paciente sentado y las piernas colgando. Para el Aquileo: decúbito prono, pierna flexionada 45 grados  y pie colocado en flexión dorsal por el explorador a 90 grados.

Fuerza segmentaria

En la exploración de la columna vertebral, a fuerza debe explorarse por grupos musculares. De ahí que se hable de fuerza segmentaria.
En  el caso de las extremidades inferiores, es una maniobra clásica la exploración de la marcha de talones y de puntillas.

Las lesiones radiculares de L5 producen déficit de la musculatura encargada de la flexión dorsal del pie, por lo que al caminar de talones, el pie afecto cede y puede incluso golpear el piso al caminar. En casos severos, el paciente debe elevar el pie para evitar que a cada paso, la punta golpee con el suelo (marcha en «stepage»).

Déficit L5. Marcha de talones. Marcha en «stepage»

En la marcha de puntillas, por el contrario, la raíz testeada es la S1. Como en las lesiones de S1 lo que falla es la musculatura posterior de la pierna (pantorrilla), el lado afecto claudica y el paciente es incapaz de ponerse de puntillas en al lado afecto.

Sensibilidad

La sensibilidad tiene dos componentes que nos interesan. Por un lado, el exteroceptivo (piel) y, por otro, el propioceptivo (músculos y articulaciones)

Exteroceptiva

La sensibilidad exteroceptiva incluye la exploración de la piel en sus vertientes táctil, térmica y dolorosa. Las reglas generales de la exploración sensitiva incluyen la detección de hipoestesias o de anestesias, pero en la exploración de la columna vertebral es preciso tener en cuenta algunos conceptos.

1. Nivel sensitivo.

Se intenta identificar un piso o nivel a partir del cual la sensibilidad decae. Para ello se roza la piel con el pincel del martillo de arriba abajo y se pide al paciente que indique si la sensación cambia, marcando el nivel con un bolígrafo.

Se repite esta maniobra varias veces en ambos lados, como trazando paralelas al eje longitudinal del cuerpo. La identificación de un nivel resulta esencial en Neurología pues normalmente indica un daño medular situado en la metámeras correspondiente al nivel hallado.

2. Distribución metamérica

Los defectos o alteraciones de la sensibilidad deben referenciarse siembre a un nivel metamérico, es decir a un piso medular, normalmente identificado por una letra y un número. La letra indica la región (cervical, dorsal, lumbar, sacra) y el número el nivel dentro de cada área.

Por ejemplo D8 corresponde a la octava metámeras dorsal, más o menos situada a nivel de la vértebra dorsal 8-9.

3. Disociación sensitiva

En alguna enfermedad concreta, se detectan alteraciones singulares de la sensibilidad. La más típica es la siringomielia. En ella el paciente conserva la sensibilidad táctil, pero no la térmica y algésica en una determinada región.

Propioceptiva

Esta sensibilidad transmite aspectos relativos al tono muscular, estado de relajación o contracción de agonistas o antagonistas, sensibilidad de posición articular, etc. Esta información es necesaria para tareas de coordinación del movimiento y cuando se altera, se produce incoordinación motora (ataxia) y alteraciones de la marcha, principalmente.

La vía principal por la que camina esta sensibilidad es la región posterior de la médula (cordones posteriores), y puede explorarse fácilmente mediante un diapasón. La sensibilidad vibratoria que el paciente pervive con la vibración del diapasón, nos permite hacernos una idea de esta sensibilidad.

Maniobras Vertebrales

Maniobra de Spurling

Es una maniobra útil clínicamente para la región cervical. Se realiza con el paciente sentado, y consiste en colocar las manos del explorador en el vértex craneal y presionar hacia abajo. El paciente debe referir dolor a nivel cervical.

Es bastante sensible para las afectaciones traumáticas discales cervicales. Igualmente, en Medicina Pericial, si al realizarla, se produce dolor lumbar, debe verse como una incongruencia (de hecho está considerada como uno de los signos no orgánicos de Waddell).

Caída de talones

El paciente debe ponerse de puntillas y dejarse caer sobre los talones. Es  positivo si produce dolor en una zona determinada.

No es una maniobra muy recomendable a no ser que se esté seguro de que el paciente no tiene ninguna lesión estructural. Este tipo de cargas axiales agudas puede producir un agravamiento de una fractura o incluso una hernia discal como agravación de una patología discal previa.

Maniobra de Mayer

Consiste en elevar los brazos hasta la horizontal, o algo por encima, con lo que se tensionan las estructuras paravertebrales.

Maniobra de Mayer

Es positiva si produce dolor en un punto o región localizada del raquis. Es una maniobra muy sensible, por ejemplo, para la detección de fracturas vertebrales osteoporóticas o también lesiones estructurales de los discos dorsales.

En Medicina Pericial no es raro valorar fracturas espinales por compresión, que han pasado desapercibidas, por lo que esta posibilidad siempre hay que tenerla en cuenta, aun después de traumatismos menores.

Compresión de hombros o cabeza

Con paciente sentado oprimir cabeza u hombros. Es una variante de la maniobra de Spurling. Es valorable si produce dolor cervical. Si hay dolor lumbar es uno de los signos de Waddel  (incongruencia).

Maniobra de Goldthwait

Paciente en decúbito supino. Se eleva la extremidad inferior en extensión completa. Sujetamos con una mano la región lumbar, y, con otra, la extremidad que se eleva. Se apunta el grado de extensión al que produce dolor lumbar.

Prueba de la cuerda del arco de Forestier

Paciente en bipedestación. Se pide al paciente que se incline lateralmente, palpando la musculatura que en condiciones de normalidad debe relajarse en el costado cóncavo.

Maniobras de Lewin I y II.

Decúbito supino y brazos cruzados sobre tórax, con tobillos sujetos. El paciente debe flexionar raquis para sentarse (Lewin I)  (Lasegue indirecto). Posteriormente debe volver a decúbito (Lewin II).

Maniobras de Ericksen

1. Paciente en decúbito supino. Se debe comprimir ambas espinas iliacas antero superiores (sobre la pelvis bilateralmente a la vez) (Sacroiliacas)
2. Igual a la anterior pero en vez de apretar se debe intentar separar las palas ilíacas.

Maniobra de Fabere.

Con el enfermo en decúbito se flexiona un muslo, se abduce y se rota externamente, para que el tobillo se apoye en el muslo contrario. Se fuerza la rotación externa de la cadera apretando la rodilla hacia abajo.

Maniobra de Fabere

Es positiva en la patología de articulaciones sacroilíacas. El paciente refiere dolor en dicha  articulación.
Si el dolor se percibe en ela región inguinal es por lesión en la cadera. No debe doler la región lumbar.

Exploración Neurovascular

Exploración arterial y venosa

En la extremidad inferior, la exploración vascular es obligada, siendo necesario palpar los pulsos pedios y tibial posterior en el pie, examinar la presencia de posibles alteraciones tróficas en la piel y realizar una inspección de los signos venosos (varices, edema, cambios de coloración de la piel, etc.).

En las extremidades superiores es importante conocer un conjunto de maniobras destinadas a descartar la presencia de un síndrome de desfiladero cérvico-torácico. Son las siguientes:

Maniobra de Adson

Con el cuello extendido y rotado al lado afecto, se pide al paciente que realice una inspiración profunda y mantenida, mientras se le toma el pulso radial del lado afecto.
Si, además, se abduce el brazo 90 grados, tenemos la siguiente maniobra: de Wright

Maniobra de Wright

Con la cabeza girada hacia el lado sano, y el brazo afecto abducido y rotado externamente, se realiza una inspiración forzada y mientras se toma el pulso radial.

Maniobras de Adson y Wright

Maniobra de Roos

Ya vista con anterioridad en otra entrada de este blog

Maniobras Neuro-vestibulares

En el raquis cervical principalmente, destaca una serie de maniobras destinadas a revelar si existe o no afectación de la vía vestibular. Entre ellas, destacan las siguientes:

Desviación de índices (Barany)

En posición erecta con brazos levantados hacia delante y los dedos índices extendidos se pide al paciente que se mantenga con los ojos cerrados. Nos colocamos delante de él y extendemos los índices hasta colocarlos en frente de los del paciente a fin de referenciar posibles desviaciones de los dedos y brazos del paciente.
Se considera que el síndrome es central si: sólo resulta desviado un índice o bien se desvían los dos. En los vértigos centrales suelen desviarse los índices hacia el componente rápido del nistagmo.

Prueba de Romberg

Se pide al paciente que permanezca con los ojos cerrados y los pies juntos. Puede sensibilizarse haciendo que extienda además los dos brazos paralelos al suelo, con las palmas hacia abajo.

La prueba de Romberg parte del supuesto de que son necesarios al menos dos de tres sistemas para mantener la posición en que se realiza la prueba. El primero es la visión. El segundo la sensibilidad propioceptiva (principalmente la que camina por los cordones posteriores) y el tercer sistema es el aparato vestibular (vía y órganos del equilibrio). Si pedimos al paciente que anule la visión cerrando los ojos, cualquiera de los otros dos que falle causará inestabilidad de la prueba y el paciente tendrá dificultades para mantener la posición.

La prueba de Romberg, sería positiva, con arreglo a este esquema, si hay un cuadro vestibular o cordonal posterior.
En Medicina pericial, esta prueba tiene un interés adicional ya que en el estilo de respuesta distorsionado o no fidedigno, se producen respuestas bizarras, exageradas, ocn grandes tambaleos y a veces caídas. Es lo qu se conoce como «Romberg histérico».

Nistagmo

El nistagmo es un movimiento sacádico de uno o ambos ojos, en dirección horizontal, vertical, rotatoria o retráctil. Generalmente, traduce la existencia de un sindrome vestibular.

En Medicina Pericial, puede tener interés ya que la ley 35/2015 contempla el síndrome vestibular como si fuera una patología exclusiva del oído. Sin embargo, el cuadro vestibular puede también ser originado por afectaciones de la vía vestibular, por ejemplo, a nivel cervical por alteraciones de la arteria vertebral u otras estructuras relacionadas.

Se dice que en el síndrome vestibular de origen cervical, si rotamos el cuerpo con la cabeza fija no hay nistagmo en el sujeto normal. Si aparece es siempre patológico. Es horizontal y el componente rápido sigue el sentido de la rotación cervical.

En consecuencia, la presencia y las características del nistagmo pueden ayudar a valorar la existencia de este tipo de secuelas, así como de otras manifestaciones también baremables el la Ley, como pueden ser los vértigos.

Exploración de la marcha

Puede explorarse, sin más, examinando como deambula el paciente. Por ejemplo, en los vértigos periféricos se observa tendencia a la desviación lateral, zigzagueo o marcha en tijera.
Existen algunas pruebas que sensibilizan la marcha a fin de que se hagan evidentes algunas alteraciones neurológicas. Así, destacamos dos de ellas:

Marcha en tándem

Se pide al paciente que camine como midiendo los pies, colocando uno delante del otro. Al disminuir la base de sustentación, pueden aparecer alteraciones en varias enfermedades. En Medicina Pericial se suele usar esta prueba para detectar estilo de respuesta no fidedigno.

Se observan marchas bizarras o inestabilidades artificiales en bastantes casos con normalidad estructural o sin una base orgánica para ello. La marcha en tándem explora también las vías cordonales posteriores que se ven afectadas en enfermedades cono la carencia de vitamina B12.

Prueba de Babinsky y Weill (Prueba de Unterberger)

Se pide al paciente que avance y retroceda sobre sus propios pasos con los ojos cerrados. Cuando existen alteraciones principalmente vestibulares, se produce lo que se conoce como produce la “marcha en estrella”. El paciente describe trayectos al caminar que se cruzan entre sí como si fuera un asterisco o una estrella.

Por ejemplo, en el síndrome vestibular periférico, la desviación en estrella es hacia delante y hacia el lado de la desviación de índices mientras que ocurre lo contrario en el síndrome central.

En Medicina Pericial es una buena prueba para valorar la organicidad de unos vértigos o de otras alteraciones alegadas de la coordinación o la marcha. Los pacientes con estilo de respuesta no fidedigno, realizan desviaciones bizarras, anárquicas o simplemente no pueden dar un paso, mientras que los cuadros orgánicos caminan realizando trayectos cortos, y sistematizados, o bien presentan una marcha en estrella.

Maniobras para la detección de estilo de respuesta distorsionado o no fidedigno

Hay un conjunto de maniobras exploratorias que se han descrito como reveladoras de simulación o de estilo de respuesta no fidedigno. Entre ellas, se encuentran las siguientes:

Test de Mc Bride

Se ha preconizado para las lumbalgias. Se pide al paciente que se mantenga de pie sobre una pierna mientras lleva la rodilla opuesta al tórax.

Test de Mc Bride

Se considera positiva cuando el paciente aqueja mayor dolor ya que esta maniobra reduce la intensidad de la lumbalgia.

Test de Burn

Se pide al paciente que arrodille en una mesita tipo escalón para camilla o escabel y que toque el suelo con la mano. las personas con lumbalgia o ciática deben poder hacerlo perfectamente, no así aquellos con dolor no orgánico.

Maniobra de Hoover

Con una mano debajo del tobillo del lado sano, se pide al paciente que eleva el miembro contralateral afecto. La mera intención motora causa que el miembro sano apoye el movimiento ejerciendo una contrapresión hacia abajo sobre la camilla. Nuestra mano debajo del tobillo captará este esfuerzo. De no producirse dicha contrapresión, se considera un signo de estilo de respuesta no fidedigno.

Signo de la elevación braquial

Es posible identificar si una imposibilidad de movimiento en una extremidad superior es o no orgánica elevando el miembro afecto hasta alcanzar 90 grados de antepulsión, con el paciente en decúbito supino. Entonces, se extiende el brazo para sobrepasar los 90 grados en sentido cefálico.

Si la paresia es simulada, el miembro cae describiendo un angulo progresivamente más agudo hasta colocarse en la posición anatómica. Si no se trata de un estilo de respuesta no fidedigno, el miembro cae describiendo un angulo obtuso hacia el sentido de la cabeza del paciente.

Signo de la elevación braquial

Colocamos el brazo más allá de los 90 grados («a»). En la respuesta no fidedigna, el brazo cae anteriormente hasta situarse en la posición «b». La figura «c» muestra la caída en condiciones normales.

Exploración del movimiento resistido

El movimiento resistido proporciona información sobre la organicidad  o no del trastorno. En la simulación, el paciente realiza pequeñas vacilaciones ya que pretende mantener constante el mismo nivel de subesfuerzo. Esto hace que el explorador perciba como saltos o cambios del tono.

Si se intenta vencer este movimiento, la sensación es la de desplazar una rueda dentada. En condiciones normales el movimiento resistido es uniforme y los desplazamientos continuos y suaves.

Exploración indirecta de la movilidad

Los arcos de movimiento de una articulación o la movilidad real de una extremidad pueden explorarse de dos maneras. Una, directamente, pidiendo al paciente que realice el movimiento en cuestión. Otra indirectamente, bien de forma espontánea o dirigida.

En el primer caso, se observa la movilidad a lo largo de la conversación. No raramente se aprecien en el estilo de respuesta no fidedigno discrepancias entre lo que el paciente refiere y la movilidad real a lo largo de la anamnesis. Otras veces pedimos al paciente que realice el movimiento en cuestión pero indirectamente.

Por ejemplo, la movilidad cervical puede explorarse pidiendo al paciente que mire al techo o a sus pies. podemos detectar así la existencia de discrepancias entre la movilidad directa y la indirecta.

Para saber más…

José Aso Escario, José Vicente Martínez Quiñones, Alberto Aso Vizán, Ricardo Arregui Calvo, et al. Simulación en patología espinal 2014;10:396-405. Vol. 10 Núm.6 DOI: 10.1016/j.reuma.2014.03.003

Ramón Carbonell Tabeni. Lumbalgia Determinación de Contingencia. Disponible en: http://diposit.ub.edu/dspace/bitstream/2445/13307/1/LUMBALGIA.D.CONTINGENCIA.MME.word.pdf. Accedido el 05/08/2018

Waddell G, McCulloch JA, Kummel E, Venner RM. Nonorganic physical signs in low-back pain. Spine (Phila Pa 1976). 1980 Mar-Apr;5(2):117-25.

Créditos….

Ilustraciones creadas mediante modelo generado por MakeHuman y entorno de animación tridimensional con DXStudio

Autor de la entrada: Dr. José Aso Escario

El Dr. Aso Escario es Doctor en Medicina y Cirugía, Medico Forense, Especialista en Medicina Legal y Forense, Especialista en Neurocirugía, Profesor Universitario acreditado (ANECA) y miembro correspondiente de la Real Academia de Medicina de Zaragoza.

Cuenta con más de 30 años de experiencia en el campo de la Medicina Forense y es autor de varios libros sobre el tema así como de numerosos artículos, tanto en revistas nacionales como internacionales.

Ha dirigido cursos de especialización y formación para Médicos Forenses en España e impartido numerosas conferencias y seminarios sobre Medicina Legal.

Además de en otros aspectos de la Medicina Forense, es un autor acreditado, en particular, como experto en problemática médico-legal del Sistema nervioso y de la columna vertebral, dada su condición adicional de Especialista en neurocirugía.

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Aso Escario José. Aspectos médico-legales de la enfermedad trombo-embólica y la embolia pulmonar. Blog de Medicina Legal. Disponible en: https://www.peritajes-medicos.es/blog-de-medicina-legal/aspectos-medico-legales-de-la-enfermedad-trombo-embolica-y-la-embolia-pulmonar/. Publicado el 8 de Agosto de 2018. Accedido el 9/8/2018