El hematoma subdural. Aspectos clínicos y médico-legales

Concepto

El encéfalo se encuentra recubierto por tres capas que se conocen como meninges.

La más externa, recibe el nombre de duramadre. La más interna, que se halla literalmente pegada al cerebro como una fina lamina transparente, se denomina piamadre.

Entre ambas, se encuentra la aracnoides, que es fina y transparente.

Entre la aracnoides y la piamadre hay un espacio que contiene un líquido especial denominado líquido cefalorraquídeo, o LCR. Este espacio recibe por ello el nombre de espacio subaracnoideo.

El líquido baña todo el encéfalo y la médula, y no permanece estancado, sino que va fluyendo, poco a poco, por dicho espacio subaracnoideo.

Figura 1

Corte cerebral que muestra las meninges, espacios entre ellas y vascularización arterial y venosa, junto con los espacios subaracnoideo y subdural

El hematoma subdural consiste en la acumulación de sangre en el espacio subdural, es decir: bajo la duramadre y por encima de la aracnoides.

 

Figura 2

Corte cerebral mostrando la localización y relaciones del hematoma subdural

Debido a que se encuentra separado del  LCR por la aracnoides, este hematoma no difunde por el LCR, sino que va despegando el espacio entre la aracnoides y la duramadre (Espacio subdural) y comprime el encéfalo. Esta compresión, a menudo gradual e importante, determina la gravedad de este hematoma.

Generalmente, esta compresión se va ejerciendo poco a poco, lo que hace que las manifestaciones clínicas (síntomas y signos) vayan apareciendo y progresando a lo largo de un intervalo temporal.

Debido a esta progresión del efecto compresivo sobre el cerebro, muchos pacientes, pueden encontrarse lucidos y en buen estado, hasta que, rápidamente, se deterioran.

Al intervalo de tiempo entre el traumatismo y la aparición de síntomas o signos clínicos, se le denomina: “intervalo libre” y tiene gran importancia clínica y médico-legal.

Clasificación.

Debido a su evolución progresiva, el periodo de tiempo hasta las manifestaciones clínicas siempre es un elemento esencial en el hematoma subdural. De ahí que la clasificación se haga en función de dicho intervalo temporal. Así distinguimos tres tipos de hematomas (Tabla 1):

1. Agudo: Se manifiesta clínicamente en un plazo inferior a los tres días después del traumatismo (72 horas).
2. Subagudo: Se expresa clínicamente entre los tres días y las dos semanas.
3. Crónico: Las manifestaciones clínicas aparecen entre la segunda semana y algunos meses.

En adelante, vamos a referirnos sólo al agudo y al crónico ya que el subagudo participa de las características del agudo en buena parte de sus manifestaciones.

Hematoma subdural agudo

Causas

Se trata de una grave lesión, de elevada mortalidad (más del 40%), y puede producirse por rotura de alguna de las venas que se tienden entre la aracnoides y la duramadre (denominadas venas puente).

También puede surgir de un foco de contusión cerebral si éste sangra al interior del espacio virtual entre la duramadre y la aracnoides.

Hoy en día, se considera que la causa más frecuente es un sangrado por contusión cerebral (60-70% de los casos), mientras que la rotura de venas puente acontece en el 2,5–20% de los pacientes ([1]).

Este hematoma suele desarrollarse rápidamente y, a menudo, se acompaña de graves lesiones (como contusiones cerebrales).

Figura 3

Ilustración mostrando las venas puente al retraer el cerebro.  (Imagen modificada de: Aso J. Los traumatismos craneales y sus secuelas. Editorial Masson. Barcelona. 1999)

Por ello, no suele acompañarse de intervalo libre, ya que su desarrollo es rápido y, corrientemente, el paciente está gravemente afectado. Se trata de enfermos generalmente comatosos que pueden deteriorarse en cuestión de horas.

Tabla 1

Mecanismo de producción

Tiene un gran interés médico-legal, ya que se producen a consecuencia de fuerzas que implican un movimiento de vaivén o traslación del cerebro en el interior de la caja craneana.

Hay que tener presente este mecanismo, ya que puede ayudar en la reconstrucción del suceso. Más que  una lesión por impacto en el cráneo, deriva de fenómenos de aceleración-deceleración de la cabeza.

Ello no implica que no puedan asociarse ambos mecanismos (impacto más aceleración-desaceleración). Para más información sobre la biomecánica de los traumatismos craneales, ver ([2]).

Diagnóstico

Además de la clínica, es importante la Radiología, principalmente la Tomografía Computarizada (TC), ya que es una prueba más rápida, disponible y fácil de usar que la Resonancia Magnética (RNM).

Su apariencia en la TC es la de una señal hiperdensa cóncavo-convexa, que ocupa espacio y desplaza el encéfalo contralateralmente.

A veces, en casos leves o moderados, los pacientes presentan una especie de película de sangre ocupando el espacio subdural, pero de solo unos milímetros de espesor. Usualmente, los informes radiológicos describen este hallazgo con el término “film subdural” en analogía con la mencionada película. A veces, se observa alguna corrupción de este término, cuando se escribe a mano, denominándolo “filum subdural”, aunque su origen deriva del término “film” y no “filum”.

 Figura 4

TC de un hematoma subdural agudo. Nótese su aspecto blanco (Hiperdenso) y el desplazamiento de la línea media (flechas), efecto de la importante compresión cerebral.  (Imagen modificada de: Aso J. Los traumatismos craneales y sus secuelas. Editorial Masson. Barcelona. 1999)

Tratamiento

Cuando ejerce una presión significativa sobre el encéfalo, el hematoma subdural agudo es una urgencia neuroquirúrgica y suele requerir descompresión urgente.

Sin embargo, si su volumen es pequeño y el paciente no presenta síntomas ni signos de alarma, puede bastar con tratamiento conservador.

Problemas médico-legales

Los hematomas subdurales agudos plantean problemas médico-legales, principalmente por su mecanismo de producción.

Origen natural o violento

Ya que se trata de lesiones secundarias, a menudo, a la rotura de un vaso, es posible que personas con cierto grado de fragilidad vascular , puedan presentar estos hematomas ante mínimos traumatismos o, incluso, espontáneamente.

A veces, también, los trastornos de la coagulación de la sangre o la a toma de fármacos anticooagulantes o antiagregantes plaquetarios pueden facilitar el sangrado.

Un interesante problema médico-legal es, por tanto, diferenciar si la causa del sangrado es natural o violenta.

Desde el punto de vista patológico (autopsia), es imperativo examinar el cerebro después de fijarlo en formol y realizar siempre un estudio neuropatológico completo.

Dicho estudio no puede olvidar las lesiones en partes blandas o en el cráneo, que suelen ser marcadores de impacto y pueden proporcionas una valiosa información sobre el mecanismo traumático.

Un examen detallado de los polos frontal y temporal, por ejemplo, permitirá valorar la presencia en ellos de contusiones, que son perfectamente apreciables y pueden dar una idea de la producción de una violencia en el caso concreto.

Suele aplicarse en la necropsia una metodología de análisis que se denomina “layer by layer” (capa por capa), examinando, secuencialmente, el cuero cabelludo, el periostio , el cráneo, las meninges, los vasos y el encéfalo.

Una autopsia que no siga estas premisas (examen completo y examen del encéfalo fijado) no puede considerarse valida ni apropiada en este tipo de casos.

Desde el punto de vista histopatológico, son muchos los hallazgos de autopsia que prueban un origen traumático. Desde el estudio de los hematomas o infiltrados sanguíneos de las partes blancas, hasta la identificación de  hemorragias por cizallamiento, al igual que una serie de elementos correspondientes al daño axonal difuso (Ver capítulo de daño cerebral difuso en el Blog).

Igualmente, cabe decir que, en los casos de fallecimiento, una autopsia sin histopatología debe considerarse inválida a efectos forenses.

Radiológicamente, es posible obtener gran información a partir de las pruebas realizadas.

Ya que éstas se hallan almacenadas en forma de ficheros DICOM, podemos efectuar sobre el encéfalo una especie de autopsia virtual (Virtopsia) tratando de identificar cualquier lesión indicativa de violencia. Ello incluye las partes blandas, el cráneo, las cubiertas, los vasos y otras estructuras (Ver entrada sobre Virtopsia en el Blog).

En resumen, estos hallazgos pueden situar el hematoma en un contexto violento o natural, si bien, el hematoma subdural agudo debería considerarse traumático a no ser que se demuestre lo contrario.

Etiología accidental o intencional

Otra cuestión adicional, radica en diferenciar un mecanismo de producción doloso (intención de causar un daño) o accidental.

Tal es el caso de los traumatismos craneales que siguen a empujones o puñetazos, que derriban al sujeto golpeándose, a continuación, con la región occipital contra el suelo o cualquier otro elemento. Esta situación es muy frecuente en la práctica Forense.

La importancia del hematoma subdural agudo en las agresiones en el adulto, viene subrayada por el hecho de que constituye el traumatismo cerebral más frecuente en boxeadores (75% de todas las lesiones cerebrales agudas), siendo la principal causa de muerte entre estos profesionales ([3]).

Los hematomas subdurales agudos plantean, en cuanto a su etiología, dos tipos de cuestiones ante los tribunales:

Valoración del modo de producción de las lesiones.

Imaginemos el caso del sujeto que es encontrado en la vía pública y cuya necropsia o neuroradiología descubren un hematoma subdural agudo.

Ya que, reitero, dicha lesión es secundaria a un mecanismo de traslación del cerebro dentro de la caja craneana, es necesario asumir que ha tenido lugar un fenómeno de aceleración-desaceleración de la cabeza.

En principio, para que tal lesión se produzca, en ausencia de un sustrato previo (atrofia, fragilidad vascular, coagulopatía, etc.), se requiere que la violencia aplicada sea importante y, frecuentemente, es la cabeza la que, al golpear el suelo o cualquier objeto o estructura, tras un trayecto de caída o aceleración, genera dicho mecanismo de violenta traslación en el encéfalo.

Las caídas hacia atrás, secundarias a puñetazos o empujones, con segundo impacto en la región posterior de la cabeza producen varios tipos de lesiones, entre los destacan las siguientes:

 Figura 5

Representación de lesiones por caída con golpe occipital (Imagen modificada de: Aso J. Los traumatismos craneales y sus secuelas. Editorial Masson. Barcelona. 1999)

1.- Lesiones en partes blandas en el lugar del impacto.

Si el sujeto ha sido agredido, no raramente hallamos lesiones de impacto en la cara o en la región frontal.

Aquí podemos encontrar tanto fracturas (pirámide nasal, huesos propios, etmoides) como hematomas subgaleales.

La lesión más habitual secundaria a impactos sobre la cabeza es el denominado “hematoma subgaleal”. Recibe este nombre porque la sangre se acumula debajo de una especie de tela o aponeurosis que existe inmediatamente debajo del cuero cabelludo (denominada “Galea capitis”). Es el vulgar “chichón” que todos conocemos.

El hematoma subgaleal es visible en la autopsia pero, también, en las pruebas neuroradiológicas. Sin embargo, no suele figurar en los informes radiológicos, por lo que es preciso identificarlo en las imágenes.

En el caso que analizamos, como el golpe secundario se ha producido contra el suelo, frecuentemente, el hematoma subgaleal, asienta en áreas posteriores (occipital u occipito-parieto-temporal).

Sin embargo, el traumatismo occipital es el lugar de impacto más común en las caídas ([4]), por lo que no puede derivarse la existencia de un evento no accidental solo por este hallazgo.

2.- Fractura en el lugar del impacto.

Ya que éste suele ser occipital en los empujones o puñetazos, la fractura suele correr por la escama de este hueso, normalmente de manera vertical, y, a menudo, llega hasta el agujero magno.

3.- Contusiones de los polos cerebrales frontal y temporal

Secundarios al mecanismo de choque de los respectivos lóbulos contra las paredes anteriores de las fosas temporal y frontal (mecanismo de contragolpe).

4.- Muy corrientemente el sujeto tiene hematoma subdural.

Uni o bilateral, como consecuencia de los mecanismos de traslación encefálicos.

5.- A veces se comprueban lesiones correspondientes al daño axonal difuso

Se denominan: hemorragias por cizallamiento o “gliding hemorrhages”. (Ver entrada sobre daño encefálico difuso).

6.- A menudo hay fracturas por contragolpe en el plano frontal o etmoido-orbitario.

Las típicas fracturas por contragolpe aparecen aisladamente en la fosa anterior, distantes del lugar traumatizado. Veamos un poso más sobre ellas.

La frecuencia de las fracturas por contragolpe ronda el 12% de los TCE fatales debidos a caídas, porcentaje que asciende al 24% cuando existe un impacto occipital  ([5]).

En algunas ocasiones, se observan continuidades entre la fractura occipital y la frontal en forma de verdaderas fracturas lineales ininterrumpidas de toda la base craneal.

Otras veces, se aprecian fracturas por contragolpe en el techo y las paredes mediales de la órbita (70-90% de los casos de fracturas por contragolpe).

También pueden observarse fracturas por contragolpe en la parte superior delpeñasco del hueso temporal .

El mecanismo de producción de las fracturas por contragolpe continúa discutido pero puede incluir los siguientes factores (⁵):

Tabla 2

Es importante señalar que estas fracturas pueden pasar desapercibidas tanto en Radiología como en Autopsia.

En el primer caso, debido a que son paralelas al plano de corte  de la TC, y, en el segundo, porque es preciso despegar la duramadre de toda la fosa frontal, lo que no siempre se hace de una manera meticulosa ni se inspeccionan con magnificación óptica.

Entre los signos que pueden ayudarnos a filiar una fractura por contragolpe se encuentran:

• La comprobación de una fractura en el lugar del impacto (frecuentemente occipital).
• La posibilidad de conectar imaginariamente, mediante una línea, ambos trazos de fractura.
• Su morfología singular, sobre todo el tratarse de fracturas deprimidas (no lineales) de la fosa anterior, o semicirculares del borde externo del techo orbitario.

Desde el punto de vista pericial quizá lo más importante es identificarlas y, también, interpretarlas como parte de un único mecanismo y no atribuirlas, erróneamente, a dos golpes o violencias diferentes.

Todos estos hallazgos pueden constituir un patrón bastante característico de las lesiones que se observan tras caídas por empujones o puñetazos con golpe craneal contra el suelo.

Valoración de la intencionalidad.

En ocasiones los Jueces y Tribunales preguntan al perito acerca del nivel de violencia empleado contra un sujeto. O, en otras palabras, si es posible deducir el grado de intencionalidad lesiva que animaba al supuesto agresor.

También, pueden requerir estimar si la intención del agresor, a juzgar por las lesiones, era lesionar pero no la de causar un daño tan grande como el que se produjo.

Quizá un buen ejemplo sería, de nuevo, el de un sujeto que propina un empujón o un puñetazo a otro y, al caer éste al suelo, sufre lesiones tan graves como las que antes hemos expuesto.

Sin ánimo de llegar a una solución del problema, trataré de dar una serie de líneas guía para peritajes en este tipo de lesiones.

• En primer lugar es muy importante estudiar no sólo las lesiones cerebrales sino todo el conjunto de traumatismos que el sujeto ha sufrido.

Así la presencia de un hematoma subgaleal voluminoso a nivel occipital y la ausencia de lesiones en la cara, hablarán a favor de un empujón o de una caída más que de un traumatismo producido, por ejemplo, por un puñetazo. Lesiones traumáticas en otras regiones, especialmente en algunas como en manos, cara, brazos y antebrazos o piernas, pueden tener características accidentales o bien de lucha o de defensa.

• Es útil valorar lesiones o indicios en el lesionado y también en el posible agresor

En el caso de riñas o violencias entre dos personas que se sujetan, es posible una transferencia de indicios (Principio de intercambio de Lockard) entre ambas, como pueden ser los cabellos del agresor, que con cierta frecuencia quedan en las manos de la víctima que le sujetó en algún momento.

• Igualmente, pueden demostrarse lesiones que indican lucha o de defensa.

Lesiones producidas con ocasión de los movimientos que efectúa la víctima (tratando de defenderse del atacante)  el agresor, o o que se originan por el intercurso de violencias intercambiadas entre victima y agresor.

Las lesiones de defensa suelen asentar en las manos, la cara radial del antebrazo (al tratar de protegerse interponiendo la ante el agresor)  o las piernas.

Una lesión típica de las agresiones son los llamados hematomas o equimosis digitiformes o numulares . Se trata de marcas redondeadas que se producen por la presión de los dedos del agresor sobre la víctima. Suelen ser una herida de lucha, más que de defensa.

También determinadas localizaciones de las lesiones, como la cara o la espalda, pueden indicar lucha ya que son frecuentes áreas en las que el agresor descarga su violencia.

• Tratar de inferir de las lesiones el grado de energía aplicado al sujeto

Se trata de un problema complejo en el que es necesaria una valoración experta de numerosas evidencias, no solo lesionales.

Ayudaría conocer  los módulos de resistencia de los huesos craneales en el caso de las fracturas.

Se ha citado que la presión máxima  que es capaz de resistir el cráneo humano es de alrededor de 1.200 libras por pulgada al cuadrado. El hueso frontal soportaría una resistencia máxima de 80-200 G (unidades de gravitación). El maxilar superior  unas 25 G,  40 G la mandíbula, 30 G los huesos nasales y 100 G los dientes ([6]).

Estos parámetros, teniendo en cuenta el peso del individuo, así como las fracturas que haya sufrido, nos pueden ayudar a inferir el grado de fuerza, violencia o energía cinética que le fue aplicado.

La energía necesaria para fracturar las distintas partes del cráneo se hallan resumidas en la Tabla 2 ([7]).

Font ([8]), propuso una escala práctica para distinguir el homicidio de la caída (Tabla 2).

Una puntuación superior a 8 indica la posibilidad de un crimen, mientras que un resultado de dieciséis o más convierte esta posibilidad en la primera a tener en cuenta.

Sin embargo, este índice es meramente orientativo y debe aplicarse con cautela.

Otro elemento que puede ser de ayuda cuando coexisten contusiones cerebrales es la modalidad de éstas y el cálculo del llamado índice de contusión ([9]) (Tabla 4).

Este índice se calcula de la siguiente forma: Se multiplica la profundidad de la contusión cerebral observada en un corte coronal por su extensión. Ambos parámetros deben ser estimados siguiendo el criterio de puntuación que figura en la Tabla 4.

Se sabe que este índice es más elevado en pacientes que han sufrido una fractura craneal y también en aquéllos que han experimentado algún grado de daño axonal difuso.

El daño axonal difuso (DAD) suele ser una lesión producida por violentas aceleraciones-deceleraciones de la cabeza, preferentemente rotatorias.

Las fracturas y contusiones graves hablan también a favor de una importante energía cinética aplicada al cráneo.

En consecuencia, sería posible estimar que la concurrencia de DAD here y de un índice de contusión correlativamente elevado, traducen la existencia de violentas fuerzas aplicadas al cráneo (caída de altura, puñetazo y pérdida de conciencia con golpe de la cabeza contra el suelo, etc.).

La observación de la cara y el despistaje de fracturas del macizo facial pueden indicar la aplicación de una violencia sobre esta región (puñetazo, patada, etc.).

El estudio de Sawaguchi et al (³), antes mencionado, no identificó la presencia de contusiones cerebrales en la TC de ninguno de los boxeadores estudiados. Tan sólo se comprobaron hematomas subdurales agudos.

Esto podría indicar que la mera acción del puño, en ausencia de caída y golpe contra el suelo, no produce fácilmente contusiones cerebrales pero sí puede producir hematomas subdurales por roturas de venas puente debido al efecto de traslación intracraneal del cerebro.

Tabla 3

Tabla 4

También podría postularse que la presencia de un índice de contusión cerebral elevado indicaría el concurso de fuerzas más violentas o de mayor magnitud que las correspondientes a la acción del puñetazo.

Esto podría ser de utilidad en el análisis pericial de casos que asocian contusiones y hematomas subdurales, así como en otros supuestos en que concurra una de estas lesiones aisladamente.

No obstante, conviene aclarar que las reglas anteriores son precisas pero estimativas, y que sólo puede llegarse a una sospecha etiológica criminal tras el  análisis de un gran número de factores, y  no  teniendo, únicamente, en cuenta aspectos cinéticos o mecánicos, aunque provengan del campo, teóricamente exacto, de la Física.

El hematoma subdural agudo como causa de muerte.

El hallazgo de restos subdurales es bastante común en autopsias de traumatizados craneales. Ello no debe ser interpretado como la causa del fallecimiento en todos los casos.

Debe prestarse atención a los siguientes parámetros:

1. Peso del hematoma y de la colección sanguínea que deberán ser adecuadamente recogidos.

Proporciona una idea aproximada del volumen, cuando no se trata de una colección liquida.

2. Desplazamiento de la línea media

Más de 3 mm de desplazamiento de la línea media pueden ser ya nocivos y con significativa participación en el mecanismo mortal. Lógicamente, en la autopsia, este parámetro sólo puede estimarse con precisión despues de fijar el cerebro en formol.

3. Presencia y topografía de los enclavamientos cerebrales

Se conoce como enclavamientos, encajamientos o hernias cerebrales, a la incursión de una porción de encéfalo  por debajo o a través de una estructura rígida intracraneal, con lo que dicha porción y las estructuras que la acompañan (vasos y nervios principalmente) sufren los efectos de la compresión por dicha estructura, con consecuencias, muchas veces, fatales.

Normalmente, se producen por un incremento de presión en el cráneo secundario a una masa en expansión.

Pero también es posible la existencia de una herniación sin masa. El denominado “cerebro de respirador” en la muerte cerebral, pero también otros mecanismos como una mezcla de edema, aumento de flujo vascular y  volumen de sangre han sido invocados como causantes de este tipo de raras situaciones ([10]).

También existen las llamadas “hernias paradójicas” que aparecen en pacientes con grandes craneotomías realizadas y menor volumen cerebral del normal.

La compresión tiene lugar sobre las partes herniadas, pero también sobre las zonas de encéfalo ubicadas normalmente en el compartimento receptor de la porción herniada.

A menudo estas últimas estructuras no son otra cosa que el tronco del encéfalo con lo que se comprende la elevada letalidad de estas situaciones.

Para un estudio detallado de las hernias cerebrales ver nuestro artículo sobre el tema ([11])

El análisis de todos estos elementos al respecto del hematoma subdural (volumen o peso del hematoma, modalidad de enclavamiento, etc.) pueden ayudar a establecer una buena correlación Anatomo-clínica y una adecuada evaluación pericial del caso. Deben, por tanto, ser tenidos muy en cuenta en las autopsias forenses de estos casos.

Ello hará poco probables errores de interpretación que pueden surgir tanto de una sobrevaloración del papel jugado por las colecciones hemáticas como de juicios incorrectos acerca del efecto real de una masa intracraneal.

El hematoma subdural crónico

Concepto y mecanismo de producción

Consiste en la acumulación en elespacio subdural de una colección sanguínea que, inicialmente, puede ser escasa en volumen pero que, no raramente, continúa expandiendo espontáneamente.

Obedece a la rotura de algún pequeño vaso local (usualmente una vena puente, un vaso meníngeo, o un foco de contusión).

Característicamente, en muchos casos, poco a poco va aumentando en tamaño y comprime paulatinamente el encéfalo.

Al mismo tiempo, experimenta las transformaciones degenerativas de la sangre, la cual va degradándose y adquiriendo el aspecto de “aceite de máquina”.

La colección aprovecha la mayor amplitud del espacio subdural que presentan, en mayor medida, las personas con atrofia cortical (ancianos o vasculópatas), comprime el cerebro y va desplazando poco a poco la línea media hasta alcanzar magnitudes importantes.

El crecimiento paulatino de estos hematomas se considera debido a una fuga de sangre a partir de la arteria meníngea media ([12]). Se ha demostrado que la formación de microcapilares en la duramadre contribuye a la hemorragia en el espacio subdural e incrementa el hematoma ([13]).

De ahí que uno de los tratamientos propuestos recientemente sobre todo para el hematoma subdural crónico recurrente, se la embolización de la arteria meníngea media ([14]).

 Figura 6

Ilustración mostrando la arteria Meníngea media y sus divisiones. Estas se encastran en el hueso y pueden resultar lesionadas en las fracturas craneales.  (Imagen modificada de: Aso J. Los traumatismos craneales y sus secuelas. Editorial Masson. Barcelona. 1999)

Progresivamente el hematoma se ve invadido por tejido, lo que, al licuarse la colección, es patente, sobre todo, en las caras dural y aracnoidea, que van fibrosándose y son invadidas por capilares dilatados (que se llaman sinusoides).

Con el tiempo llegan a formarse verdaderas cubiertas que encapsulan el hematoma y que se conocen como membranas o neomembranas.

Clínica

Debido a que el cerebro se ve comprimido y distorsionado de una manera crónica, el paciente no tiene, por lo común, signos o síntomas de hipertensión intracraneal .

Ya que la compresión cerebral se produce lentamente, estos hematomas tienen varias particularidades:

• Las manifestaciones clínicas suelen aparecer tras un intervalo de latencia (intervalo libre) que puede ser notable (días, semanas). El síntoma más frecuente es la cefalea . Para que un hematoma subdural sea considerado crónico se precisa un mínimo de 20 días tras el traumatismo (³).
• Se trata de manifestaciones insidiosas, generalmente en forma de alteración de funciones superiores y no raramente de demencia. La aparición de  síntomas o signos focales es también muy corriente (hemiparesia).
• Se dan más frecuentemente en pacientes con cierta fragilidad vascular (ancianos, alcohólicos o vasculópatas) portadores muchas veces de un cierto grado de atrofia cerebral. La media de edad es de 50-60 años.
• El traumatismo desencadenante no tiene por qué ser severo. Muchas veces, sigue a traumatismos banales, que, a veces, pasan incluso desapercibidos. Ello justifica que entre el 25 y el 48% de los enfermos no mencionen trauma desencadenante alguno.
• Se trata de una complicación genuinamente traumática, aunque puede haber casos espontáneos. Debe siempre considerarse un origen violento a no ser que se demuestre lo contrario. Las circunstancias en que se han descrito hematomas espontáneos incluyen: edad avanzada, alcoholismo, diabetes mellitus, quistes aracnoideos, coagulopatía, tratamientos anticoagulantes o antiagregantes ([15]). Otras situaciones que pueden producirlo espontáneamente son las derivaciones de LCR y la epilepsia.
• Usualmente la evolución del hematoma es hacia la expansión, si bien un porcentaje de los mismos se reabsorben espontáneamente.

• Generalmente, responde bien al tratamiento quirúrgico (Hay varias técnicas basadas todas ellas en el drenaje y lavado de la colección). Sin embargo, no raramente tiene tendencia a la recidiva.
• Se han descrito últimamente tratamientos alternativos a la cirugía (aplicables en determinados casos, ya que la cirugía continua siendo la mejor opción en casos sintomáticos) que parece ser eficaces, como la corticoterapia y la Atorvastatina.

Por todas estas razones, el hematoma subdural crónico constituye una entidad con importantes repercusiones de índole médico-legal.

Problemas médico-legales

Son, principalmente, los siguientes:

Cuestiones en relación con la causalidad y concausalidad del accidente.

Factores como: data del hematoma, despistaje de etiologías naturales, papel del alcoholismo en su génesis (caídas repetidas),  diagnóstico diferencial higroma subdural vs. hematoma, etc. plantean no raramente cuestiones ante los Tribunales.

Veamos algunas.

Data del hematoma

En numerosas ocasiones, se nos pregunta acerca de la data de un hematoma subdural crónico. Principalmente, debido a su posible relación con un traumatismo concreto (un accidente o una agresión, por ejemplo).

La data del hematoma es crucial en el caso de los traumatismos por abuso infantil, si bien esta problemática junto con otros aspectos de esta lesión en la infancia, los analizaremos aparte más adelante.

Sin embargo, no se trata de un problema fácil ya que, a menudo , el propio paciente o su familia no describen ningún traumatismo previo, bien porque no lo recuerdan, bien porque ha pasado desapercibido, o por tratarse de un hematoma espontáneo.

Es difícil dar datos concluyentes, si bien podríamos hablar de dos criterios de estimación de la data, uno radiológico y otro patológico.

• Criterio radiológico

Tomografía Computarizada (TC)

Se valora la densidad de la colección líquida que se expresa en unidades EMI o en Unidades Houndsfield.

Recordemos que en el TC el número de atenuación del agua es cero (0), el del aire es –K y el del hueso es +K.  En los equipos modernos por lo que el número CT del agua es cero (0), el número CT del aire es -1000 y el número CT del hueso es +1000. Cuando el factor K es igual a 1000, los números CT se llaman unidades Hounsfield (HU), pero al inicio de uso de los escáneres CT se usaron las unidades EMI que utilizaban un valor de K=500, por lo que variaban entre -500 y +500 ([17]).

En este sentido es clásico el trabajo de Scotti et al., ([18]) distinguiendo una serie de tipos, de acuerdo con su patrón TC y que se encuentran representados en la Tabla 4.

Estas cifras son variables pero se sabe que un hematoma subdural pierde su coeficiente de atenuación alto a partir de las dos semanas y llega a ser menos denso que el cerebro después de cuatro semanas.

Kim  et al. ([19]), señalaron que un hematoma subdural puede tornarse isodenso (misma densidad que el cerebro) en un plazo que puede variar entre 1 día y tres meses.

Esto convierte, para algunos, a la TC en el mejor y más sensible método para estimar la data de un hematoma subdural, mientras que, para otros, estas cifras serian sólo orientativas.
Figura 7

TC con contraste de un hematoma subdural crónico. Las flechas amarillas marcan sus límites. La flecha roja señala lo que pudiera ser una neomembrana. La Flecha azul muestra el gran desplazamiento de la línea media. En esta imagen el hematoma es, prácticamente, isodenso

Tabla 5

La mayoría de los hematomas subdurales agudos se aprecian isodensos en la TC en unas 3 semanas, aunque algunos acortan este periodo hasta los 10-14 días (alcanzaría entonces unas 30 HU).

Posteriormente, la densidad aumenta lentamente. Cuanto más extensa es la membrana externa, mayor es la neovascularización de la misma y la actividad fibrinolítica dentro del hematoma es también mayor.

Tanto la atenuación del hematoma como su volumen, tienden a incrementar con la maduración de las neomembranas. O lo que es lo mismo, la densidad TC del hematoma subdural crónico va cambiando de isodensa a hipodensa y, posteriormente, a mixta conforme el tiempo pasa ([20]).

Rao et a.l han propuesto emplear la densidad media del hematoma, y proporcionan una ecuación para calcular la data en función de dicha densidad media y clasificar si la antigüedad es menor o mayor de 48 horas ([21]).

Como resumen, podemos decir que la TC, bien analizada, puede ayudar en la estimación de la data, pero que su variabilidad es importante y, en consecuencia, los resultados de dicha estimación deben ser tomados como orientativos.

Resonancia Magnética Nuclear (RNM)

Teóricamente, puede ser empleada para valorar los cambios de intensidad de señal tanto de las membranas como del contenido del hematoma.

Algunos han señalado la utilidad de las secuencias T2 y  FLAIR, en especial en la etapa aguda y subaguda del hematoma ([22]).

Sin embargo, una revisión sistemática de la literatura al respecto, indica que la variación de los hallazgos es demasiado amplia como para que, tanto la TC como la RNM puedan ser usadas para la estimación precisa de la data de un hematoma subdural ([23]).

El resumen es, pues el mismo que hacíamos para la TC al respecto.
Figura 8

RNM de un hematoma subdural crónico. La localización es entre los hemisferios cerebrales y por encima de la tienda del cerebelo (tentorio)

• Criterio patológico

Desde el punto de vista patológico, las características que permiten estimar la edad de un hematoma subdural crónico han sido señaladas por McCormick ([24])  y se hallan resumidas en la Tabla 5.

Tabla 6

Se ha subrayado el papel del estudio histológico de las membranas, por lo que éstas deben siempre ser recogidas en las autopsias. Diferentes hallazgos en la membrana externa permiten definir una serie de tipos ([25]):

• Tipo I (membrana no inflamatoria). Contiene fibroblastos inmaduros y fibras de colágeno con infiltración muy ligera o dispersa de células y neocapilares
• Tipo II (membrana inflamatoria): Consiste en una lámina de tejido conectivo inmaduro, asociado con marcada infiltración celular y vascularización a través de todo el grosor de la capa.
• Tipo III (hemorrágica-inflamatoria): Tiene una estructura de dos o 3 capas y se aprecian capilares de amplio lumen en el lado de la duramadre, así como marcada infiltración celular y muchos finos vasos nuevos en el lado de la cavidad del hematoma. A veces, una capa contiene solo fibras de colágeno y fibroblastos y se sitúa entre las otras dos capas. Es frecuente observar hemorragia dentro de la membrana.
• Tipo IV (membrana inflamatorio-cicatricial): Muestra infiltración de células inflamatorias, neovascularización y hemorragia en la membrana externa, de aspecto cicatricial.

Estos tipos son similares a los descritos por Friede en 1971([26]). Basándose en los tipos, se ha estudiado la correlación histológica de las membranas del hematoma con los hallazgos TC. Parece que la sucesión de estos tipos en la membrana externa cambian secuencialmente del I al IV.

Rao et al ([27]) han estudiado en detalle las características histológicas de los hematomas agudo y subagudo, y concluyen que la histología es un método muy fiable en la determinación de la data de estas lesiones.

Estos autores, proporcionan, incluso, ecuaciones de regresión para el cálculo de dicha data en función de variables histológicas.

Figura 9

Imagen de hematoma subdural crónico en la que pueden apreciarse neomenbranas en estadío avanzado de organización

Mala praxis asistencial

Pueden ser fuente de reclamación por mala praxis ya que se trata de lesiones frecuentemente curables mediante cirugía cuando se detectan a tiempo.

Sin embargo, es un hecho común el que existan retrasos o errores en el diagnóstico.

Se ha dicho que la tasa de error diagnóstico en pacientes ingresados en un hospital con este tipo de patología es del 40% ([16]).

Esta alta incidencia puede derivar de que, en bastantes ocasiones, sus manifestaciones son psiquiátricas (deterioro psicoorgánico y demencia), y suelen darse en sujetos añosos o portadores de una patología sistémica que puede explicar por sí misma los síntomas del paciente.

Hay que tener en cuenta estos datos pues se trata de una patología que puede confundir y que implica un frecuente retraso diagnóstico.

En ocasiones se plantea el diagnóstico diferencial entre un hematoma subdural crónico y un higroma subdural.

Higroma subdural

Es una colección clara, xantocrómica o a veces teñida de sangre fluida y localizada dentro del espacio subdural tras un traumatismo craneal.

Su mecanismo de producción no está completamente establecido en la actualidad. Para algunos serían pequeñas laceraciones del tejido aracnoideo las que darían lugar a un escape de LCR hacia el espacio subdural.

Otros han señalado que se trataría una fuga de fluido a partir de algún capilar cerebral traumatizado en el córtex.

El hematoma subdural crónico tiene, respecto del higroma, una característica diferencial esencial como es la ausencia prácticamente siempre de la formación de membranas en el higroma.

En cualquier caso, la valoración médico-legal del higroma es análoga a la del hematoma subdural ya que ambos tienen un origen traumático mientras no se demuestre lo contrario.

Quizá podría especularse que el higroma, al tener un contenido no hemático, responde, todavía más que el hematoma subdural crónico, a un origen genuinamente violento, en tanto que aquél puede surgir en el contexto de coagulopatías con mínimos traumas o incluso sin ellos.

El hematoma subdural crónico tiende a la expansión y requiere por ello tratamiento quirúrgico en la inmensa mayoría de los pacientes. En el caso del higroma, si es asintomático, puede no optarse por la solución quirúrgica y esperar la reabsorción del mismo.

Figura 10

Higroma subdural bilateral. Nótese como la colección es hipodensa y aplana ligeramente las circunvoluciones cerebrales (Flechas amarillas)

Hematoma subdural y maltrato infantil

Características

El  abuso infantil tiene una frecuente expresión en los traumatismos craneales en la infancia.

Dentro de este grupo se incluye en llamado “shaken baby” (niño sacudido) entre cuyas características, figura la presencia frecuente de colecciones subdurales, hemorragia subaracnoidea, desgarros de la aracnoides y trombosis de venas puente ([28]).

En estos casos, suele hablarse de “colecciones subdurales” más que de hematomas para referirnos a acúmulos de fluido en el espacio subdural que pueden ser de naturaleza variada o encontrarse en diferentes etapas de evolución, lo que les da un perfil diferente al de los hematomas del adulto.

En realidad, el espacio subdural no es la localización de estas colecciones. Este espacio es virtual. Lo que ocurre es que se producen lesiones intradurales que abren un espacio cuya parte más interna es, en realidad la lámina celular más interior de la duramadre.

Se han propuesto, los siguientes tipos de colecciones:

• Hematoma subdural

La más común patología intracraneal en niños. Puede ser uni o bilateral. Las localizaciones típicas son: convexidad de los hemisferios, hoz del cerebro (hematoma interhemisférico), Tentorio y fosas craneales media y posterior.

• Higroma subdural

Se trata de colecciones claras o levemente rosáceas. No existen neomembranas en este tipo.

• Hemato-Higroma subdural

Es una combinación de sangre y LCR. En la práctica, suele hablarse de higroma o hematohigroma indistintamente. A veces, pueden distinguirse sus componentes, por ejemplo, con la existencia de un nivel de alguno de los fluidos, que se produce por decantación.

• Hematoma subdural crónico

Es más raro en el niño que en el adulto.

La sangre tiene aspecto de aceite de máquina o de petróleo y a veces es loculado o compartimentado. Estas tabicaciones se consideran testimonio de sangrados repetidos.

Es característico que tenga neomembranas que a veces pueden identificarse en la neuroimagen con contraste. La membrana externa es la que primero se forma, siguiéndole después la interna. (Ver imágenes 7 y 9 )

• Efusiones subdurales y empiema subdural

Se consideran complicaciones o secuelas de las colecciones y presentan signos inflamatorios. El empiema es una colección séptica con apariencia purulenta.

Neuroradiología

Tanto la TC como la RNM resultan útiles.

La TC es, probablemente, la prueba más empleada por su disponibilidad y por la excelente detección de cualquier lesión hemorrágica.

Sin embargo, la RNM es una prueba que debería realizarse siempre en estos casos

Es capaz de detectar áreas de sangre difíciles de identificar en la TC, pequeños volúmenes de sangre, puede diferenciar sangre subdural de subaracnoidea y permite detectar muy detalladamente el daño parenquimatoso.

La TC debería ser la primera prueba a realizar. La RNM, es mejor realizarla unos pocos días después del TC y, también, para controlar la evolución.

La TC parece superior a la RNM al poder detectar mejor lahemorragia subaracnoidea .

Una importante ventaja de la RNM es que permite detectar daño axonal difuso, así como otras lesiones parenquimatosas.

Aunque el daño difuso parece ser relativamente infrecuente en el niño maltratado, es posible que la menor precisión del TC en su detección y ser esta la prueba más realizada pueda infraestimar su incidencia.

De hecho, el edema focal o difuso cerebral ha sido un hallazgo común en estudios neuropatológicos.

Así, el hallazgo de hematoma subdural en lugares diferentes o aparentemente de datas diferentes o edema generalizado en asociación con hematoma subdural, es fuertemente sugestivo de traumatismo craneal no accidental ([29]).

Histología

La datación histológica en el niño es diferente del adulto.

Delteil et. al han publicado líneas guía para datar histológicamente el hematoma en niños y para determinar la existencia o no de traumatismos repetidos ([30]).

Problemática médico-legal

Nos centraremos, principalmente, en 3 problemas.

Mecanismo accidental o intencional

Otras causas de colecciones subdurales, diferentes al abuso, incluyen: traumatismo accidental, meningitis, coagulopatía, malformaciones vasculares y metabolopatías raras ([31]).

De cuanto venimos exponiendo podrían deducirse algunos marcadores de causas traumáticas no accidentales.

1. Localización del hematoma
2. Densidad y heterogeneidad de la colección
3. Unicidad o multiplicidad de la lesión

Localización

El sangrado subdural de localización interhemisférica se ha señalado como el más frecuente en el traumatismo craneal abusivo en el niño (³¹) (Ver Figura 8).

Sin embargo para analizar el valor de la localización, es preciso tener en cuenta otros elementos como el daño parenquimatoso y otros signos que pueden ser más evidentes en la RNM que en la TC.

Data

Al hablar del hematoma subdural del adulto, mencionamos que la determinación de la data por la Radiología, a menudo es poco precisa y, en general, permite solo una aproximación.

Se ha indicado que el patrón de mezcla o heterogeneidad de densidades (hipo-hiperdensas) en la TC es mucho más frecuente en el traumatismo craneal abusivo del niño que en el accidental (²⁸).

Sin embargo, este principio no puede ser tomado de forma dogmática pues puede haber excepciones.

Existencia de uno o varios traumatismos secuenciales

1. Unicidad o multiplicidad de la lesión

Ha sido un criterio aceptado que la existencia de diferentes localizaciones era sinónimo de varios traumatismos.

Sin embargo, no puede ser tomado al pie de la letra ya que se han descrito localizaciones diferentes debido solo a un traumatismo ([32]).

2. Densidad y heterogeneidad de la colección

Estos parámetros proporcionan solo una estimación aproximada. Por ello, más que considerar solo la densidad de la lesión, es preciso investigar otros signos como pueden ser el daño parenquimatoso, la existencia de desgarros o trombosis de venas puente, el tamaño del hematoma, el edema, o la presencia de neomembranas.

Para estos últimos signos, resulta imprescindible la RNM incluso con estudios con contraste.

Consideraciones finales

Como vemos, plantea numerosos problemas médico-legales.

En primer lugar, podríamos indicar que en el hematoma subdural infantil, la valoración de esta lesión en el terreno forense debe ser multiprofesional.

Pediatras, Radiólogos, Médicos de Urgencias, Neurocirujanos, Patólogos y Médicos Forenses deben aunar esfuerzos desde su ámbito de actuación. A menudo, será la discusión entre los diferentes aspectos que cada uno de estos profesionales ve, lo que proporcionará el enfoque más preciso sobre el tema.

En segundo lugar, no hay una sola prueba Radiológica capaz de despejar todas las dudas médico-legales en torno a un hematoma subdural, en particular en el niño, pero también en el adulto.

Debe ser un examen detallado de todas ellas, lo que proporcionará la mejor aproximación. Igualmente, muchas de estas exploraciones deben ser seriadas, es decir, repetidas, a fin de comprobar la variación de los hallazgos.

Por otro lado, el hematoma subdural y su análisis, tanto clínico como radiológico o patológico, son solo unos elementos del diagnóstico.

Deben valorarse también aspectos clínicos, testimoniales, sociales y otras evidencias. En el caso  particular del niño, han de ponerse en común los hallazgos radiológicos y patológicos con todos estos elementos y no solo apoyarse en la Radiología o la Histopatología.

Por último, cabe insistir en que, len el hematoma subdural, a interpretación de las pruebas debe ser realizada por expertos.

No sirve un perito sin experiencia ni el mero informe de las pruebas radiológicas. En el caso del niño, es recomendable, además, que intervengan profesionales con experiencia en valoración de la Nerurorradiología infantil.

Para saber más

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[8] Font, CR (1992) Indice homicidio/caída: Diagnóstico diferencial. MEDICINA Y Seguridad EN EL Trabajo, 155:77-83

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Autor de la entrada: Dr. José Aso Escario

El Dr. Aso Escario es Doctor en Medicina y Cirugía, Medico Forense, Especialista en Medicina Legal y Forense, Especialista en Neurocirugía, Profesor Universitario acreditado (ANECA) y miembro correspondiente de la Real Academia de Medicina de Zaragoza.

Cuenta con más de 30 años de experiencia en el campo de la Medicina Forense y es autor de varios libros sobre el tema así como de numerosos artículos, tanto en revistas nacionales como internacionales.

Ha dirigido cursos de especialización y formación para Médicos Forenses en España e impartido numerosas conferencias y seminarios sobre Medicina Legal.

Además de en otros aspectos de la Medicina Forense, es un autor acreditado, en particular, como experto en problemática médico-legal del Sistema nervioso y de la columna vertebral, dada su condición adicional de Especialista en neurocirugía.

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Aso Escario José. Aspectos médico-legales de la enfermedad trombo-embólica y la embolia pulmonar. Blog de Medicina Legal. Disponible en: https://www.peritajes-medicos.es/blog-de-medicina-legal/aspectos-medico-legales-de-la-enfermedad-trombo-embolica-y-la-embolia-pulmonar/. Publicado el 8 de Agosto de 2018. Accedido el 9/8/2018