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Causalidad en Medicina Legal y Forense

Imagen de bloque rígido cervical. El esguince cervical afecta en mayor medida a los segmentos adyacentes al bloque. Es un ejemplo típico de estado anterior (Concausa preexistente)

Causalidad en Medicina Legal y Forense

 

 

Introducción

La determinación de la causalidad es uno de los problemas más difíciles dentro de la Medicina.

Así, en Medicina Clínica, la causalidad es un factor determinante de la asistencia pues el tratamiento más efectivo suele ser siempre el etiológico, es decir el dirigido a anular la causa que produce la enfermedad.

En Medicina Legal se plantean frecuentemente cuestiones como: si unas lesiones tienen su causa en un accidente, si la muerte fue debida a una u otra causa, si existen factores que modificaron el curso de una enfermedad, o cual de entre varias posibles causas es la que cuenta con mayor probabilidad de ser la responsable de un determinado desenlace.

Todos estos factores entran dentro de lo que se conoce como causalidad médica.

La llamada causalidad jurídica es algo diferente, pues entran en consideración elementos como la equivalencia de las condiciones u otros sustentados por numerosas interpretaciones acordes, por lo general, con la legislación de cada país.

Nosotros no entraremos aquí en el complejo análisis de la causalidad jurídica, sino que nos centraremos en los aspectos médicos de la causalidad.

 

Concepto

La causalidad médica se basa en la relación entre una tres elementos: causas, concausas y efectos.

Entre ellos,  se establece una relación, que puede ser más o menos compleja, y se conoce como nexo de causalidad.

Veamos algo al respecto.

 

Causa

La causa se ha definido como un evento, o un estado de la naturaleza, que inicia o permite (sólo o en conjunto con otra) una secuencia de eventos que resultan en un efecto (1).

También se define la causa como lo que se considera como fundamento de algo, la razón, motivo u origen de algo, o como el factor que es posible o conveniente alterar para producir, modificar o prevenir un efecto (1).

Las causas pueden ser de dos tipos: necesarias, y suficientes.

Los factores indispensables para el desarrollo de efectos, es decir, aquellos sin los cuales los efectos nunca podrían aparecer, se conocen como causas necesarias.

Por ejemplo, para sufrir una embolia pulmonar típica, es necesario un trombo. Sin un coagulo de sangre organizado (trombo) que se desprende y va al corazón (émbolo) no hay embolia pulmonar.

Por otra parte, aquellos otros que, en conjunto (incluyendo la causa necesaria), habitualmente culminan con el desarrollo del efecto se denominan causas suficientes.

Por ejemplo, la ingestión del doble de la dosis letal de un veneno habitualmente produce la muerte (salvo antídoto). Seria, por tanto una causa suficiente de fallecimiento.

Algunos consideran que causa es equivalente a: causa necesaria, y factores de riesgo, a causa suficiente (excepto la necesaria).

Al suprimir la causa, el efecto se erradica; al eliminar un factor de riesgo, el efecto disminuye en frecuencia.

Una asociación puede definirse como la dependencia estadística que existe entre dos o más factores, donde la ocurrencia de un factor aumenta (o disminuye) a medida que varía el otro.

La asociación no es lo mismo que la causalidad pues puede haber razones para que dos factores (supuestos causa y efecto) concurran frecuentemente juntos sin ser causa el uno del otro.

Así, el cáncer de pulmón se asocia a tabaquismo, pero puede haber tabaquismo y cáncer pulmonar sin que ambos estén relacionados etiológicamente.

 

Concausas

Según la RAE concausa es la cosa que, juntamente con otra, es causa de algún efecto.

Se distingue entre (2):

  • Concausas anteriores o preexistentes: son aquellas que ya existen anteriormente a producirse la lesión.

Aquí se haría mención al llamado “estado anterior”, el cual es una lesión, enfermedad, condición o predisposición que incrementa el daño originado por la causa o que resulta agravado por ésta.

Un ejemplo sería una diabetes preexistente que complica la evolución de un traumatismo produciendo una ulcera en un pie. O bien una osteoprosis que hace mas fácil la producción de una fractura osea con ocasión de una caída.

  • Concausas simultáneas: las que tienen lugar a la vez que las que provocan la lesión.

Por ejemplo, una embolia gaseosa en un traumatismo penetrante del cuello. El aire entra por una vena y produce un infarto cerebral a pesar de que la herida sea leve o menos grave.

La causa necesaria es la herida, ya que sin ella no habría entrado gas en las venas. La embolia gaseosa es la causa suficiente ya que suele producir el efecto consistente en una isquemia, en este caso, cerebral.

  • Concausas posteriores: tienen lugar después de que ocurra la lesión.

Típicos ejemplos son la neumonía por encamamiento o el embolismo pulmonar (Ver entrada sobre embolismo pulmonar).

 

Efecto

En Medicina Legal, principalmente en Clínica y Patología Forenses, el efecto suele ser un daño.

Este daño va desde la lesión (física o psíquica) a la muerte.

El daño, debe ser valorado integralmente, independientemente de que sea el resultado de uno o varias causas y concausas.

Posteriormente, ya se considerará el modelo de imputación causal y la influencia de las concausas.

Pero esta valoración no es solo médica. Puede ser también jurídica y, a menudo, es la valoración principal.

El perito médico debe limitarse a exponer los hechos, determinar la causalidad y concausalidad médicas, ofrecer un modelo explicativo comprensible de la eventual relación causa-efecto, así como valorar integralmente el daño.

Con estos elementos de juicio, será el Jurista quien determine las implicaciones legales de cada uno de estos elementos (Causalidad jurídica entre ellas).

 

Nexo de causalidad

El principal problema de la valoración de la causalidad médica suele ser  determinar si existe o no este nexo, así como valorar el tipo y grado de relación existente entre causa y efecto.

El nexo causal se determina por los llamados criterios de causalidad:

 

Criterios de causalidad

1. Criterios de Simonin

Fueron desarrollados para valorar la relación entre un evento traumático y un resultado lesivo (3).

  • Criterio de certeza y verosimilitud del diagnóstico etiológico.

Requiere comprobación de la existencia de un evento traumático real que, por sus características, resulte compatible con las lesiones que se acreditan.

  • Criterio topográfico.

Requiere acreditación de repercusión del evento sobre la región lesionada.

No es un criterio absoluto ya que puede haber lesiones a distancia (Ver artículo sobre lesiones no adyacentes en el esguince cervical).

  • Criterio cronológico.

En general, se exige un comienzo agudo de la clínica inmediatamente después del accidente o al poco tiempo de éste.

El problema a menudo es que dicho periodo es variable en individuos y patología.

Así, en los traumatismos cervicales menores, la Ley considera relevante un plazo de 72 horas desde el accidente.

  • Criterio cuantitativo o de proporcionalidad.

Establece que debe haber una proporcionalidad entre la agente causal y el resultado

Pero, en Medicina, en general, las variables mecánicas del evento no correlacionan con la gravedad de las lesiones, por lo que este criterio no puede aceptarse sin más.

Un ejemplo es el traumatismo cervical menor. En él, frente a la formulación dogmática que algunos hacen considerando que de que, si no existe un umbral cinético mínimo en el accidente, no puede haber lesiones, la realidad y los estudios científicos demuestran que éstas pueden ocurrir muy por debajo de cualquier umbral.

En consecuencia, esta teoría (teoría umbral mínimo) debe ser rechazada (Ver capítulo sobre traumatismos cervicales menores).

  • Criterio de continuidad sintomática.

Relacionado con el criterio cronológico.

Si un paciente, tras un accidente, inicia síntomas diferidos, pero presenta manifestaciones clínicas durante el intervalo libre tras el traumatismo (los denominados “síntomas puente”), este criterio puede considerarse cumplido.

Por ejemplo, la Ley 35/2015 concede valor al hecho de que el paciente haya tenido visitas médicas después de un traumatismo cervical durante las primeras 72 horas.

  • Criterio de exclusión.

El criterio de exclusión implica la necesidad de excluir del origen del cuadro otros agentes que, al margen del agente causal considerado, pudieran por si mismos explicar el efecto.

  • Criterio de integridad anterior.

Es evidente que cuando existe integridad anterior de la salud, pero no posteriormente al accidente, la relación causal resulta admisible.

Sin embargo, la existencia de una lesión o enfermedad previa no invalida la relación de causalidad ni supone un incumplimiento de este criterio.

Lo que ocurre entonces es que dicha falta de integridad pasa a considerarse una concausa (estado anterior) y deberá ser valorada apropiadamente como tal.

 

2. Criterios de Bradford Hill 

Fueron desarrollados con un objetivo epidemiológico-toxicológico, aunque pueden aplicarse a cuestiones diferentes (4).

Pueden clasificarse en criterios de validez interna y de coherencia científica (5).

De validez interna

  • Fuerza de asociación:

A mayor intensidad de la relación entre dos variables, mayor es la probabilidad de que exista una relación.

Esta fuerza puede cuantificarse mediante la llamada “odds ratio” sobre los datos de trabajos estadísticos en casuísticas.

  • Secuencia temporal:

Aunque en ocasiones es difícil establecerlo, la causa debe preceder al efecto.

Es el único criterio considerado por algunos autores como condición sine qua non.

  • Efecto dosis-respuesta:

Cuanto mayor es el tiempo y/o dosis de exposición al factor causal, mayor es el riesgo de enfermedad.

Es similar al criterio de proporcionalidad de Simonin. Caben las mismas consideraciones.

De coherencia científica

  • Consistencia (Constancia):

Los resultados de un estudio deben mantenerse constantes y ser reproducibles por cualquier investigador en cualquier lugar.

La relación causa-efecto ha debido ser confirmada por más de un estudio en poblaciones y circunstancias distintas y por diferentes investigadores.

  • Plausibilidad biológica:

La relación causal debe mantener la línea de los principios científicos aceptados en el momento.

Es similar al de certeza y verosimilitud diagnostica.

  • Especificidad de asociación:

Cierta especificidad (una causa conduce a un único efecto) aumenta la verosimilitud de la relación causal.

  • Analogía.

Asociaciones causales similares pueden producir enfermedades similares.

  • Evidencia experimental:

No siempre es posible realizar el estudio necesario, pero es la prueba más sólida de causalidad.

  • Coherencia.

Las manifestaciones clínicas deben presentarse y evolucionar con coherencia en tiempo y forma.

 

Ambos criterios de causalidad (Simonin y Bradford-Hill) nos sirven para valorar si hay relación etiológica, pero muchas veces, se necesita saber de qué manera actuó alguna concausa.

Ello obliga a colocar a las concausas en otro eje valorativo, como veremos a continuación (6).

Resumidamente, pues, podríamos decir que existe un espacio bidimensional integrado de un lado, por los grados de relación etiológica y, de otro, por los grados de influencia concausal.

Veremos ahora en que se traduce este espacio.

 

Metodología para la determinación médico-legal de causalidad y concausalidad

 

  • Primer paso

Aplicar los criterios de causalidad. Podremos llegar a averiguar así si existe una relación etiológica,

  • Segundo paso

Intentar conocer el grado o fuerza de dicha relación. Implica clasificar el caso en alguno de los siguientes grupos:

Grados de relación etiológica:

  • 0: Relación imposible de determinar
  • I: No existe relación entre la causa y el efecto
  • II: Relación posible
  • III: Relación probable
  • IV: Relación segura

 

Pero, sobre este terreno, puede, actuar las concausas, con lo que deberíamos averiguar su grado de participación:

 

Grados de influencia concausal:

  • C0: No hay influencia concausal
  • C1: Un efecto totalmente imputable a la causa
  • C2: Un efecto nuevo por una causa y unas concausas
  • C3: Una agravación de un estado anterior
  • C4: Una agravación del efecto por el estado anterior

 

Contraste de hipótesis

A veces, y esto es muy frecuente en Medicina Legal, se plantea el problema entre dos hipótesis, interesando conocer cuál de ellas cuenta con mayor probabilidad de explicar una relación causa-efecto.

Esta metódica permite contrastar dichas hipótesis pues se basa en codificar etiológicamente cada situación correspondiente a cada una de ellas. Veremos mejor estos aspectos con unos ejemplos.

 

Valoración pericial

Respecto de la Valoración experta, cabe señalar que en análisis de causalidad es muy importante la solvencia de los peritos.

En mi opinión, ésta responde a su formación académica y a su experiencia en el tema concreto de que se trate.

En Medicina esta experiencia así como la titulación academia de que se está en posesión de ella, se asimila a la Especialidad Médica Oficial.

Los peritos Médicos, incluidos los médicos forenses, deben ser conscientes de que si no cuentan con formación o experiencia suficiente, han de admitirlo y buscar los medios para aplicar dicho “expertise” al caso.

No deben olvidar que el art Artículo 22.1 del Código de Ética y Deontología Español indica que el médico debe abstenerse de actuaciones  que  sobrepasen  su capacidad. En  tal  caso, propondrá al paciente  que recurra a otro compañero competente en la materia.

Igualmente, todo perito médico debe ajustarse a las normas éticas de actuación en medicina Pericial, lo que le obliga a ser riguroso en sus apreciaciones, atenerse al método científico (Aplicar en este caso la metodología de los criterios de causalidad y concausalidad) y a huir de todo aquello que pueda constituir un sesgo  en su actuación. (Ver artículo sobre Bioética de la actividad pericial medica)

 

Ejemplo

Una persona tiene un accidente por caída, del que es atendida, diagnosticándose de contusión lumbar.

Solo se realizan radiografías que se interpretan como normales.

Persiste la lumbalgia a lo largo del tiempo y, un mes después, acude a un centro especializado en cirugía de columna. Se realiza una Resonancia Magnética y se encuentra una fractura por compresión tipo A1 en la tercera vértebra lumbar (L3).

No constan antecedentes médicos previos al accidente, pero en una densitometría posterior al diagnóstico de la fractura , se encuentra una osteoporosis leve.

La Compañía de Seguros niega la relación de la caída y la fractura argumentando que en las radiografías de Urgencias no se detectó, diagnosticándosela solo de contusión lumbar. El médico forense no considera la relación. Un perito aparte si la considera.

Para resolver este caso, vamos a usar los criterios de causalidad aplicados a una posible relación entre el accidente y la fractura

Criterio de certeza y verosimilitud del diagnóstico etiológico: La caída es una etiología frecuente de fracturas. Más en mujeres y más en casos con osteoporosis.

Proporcionalidad. Una caída es un mecanismo proporcionado a una fractura.

Cronológico. La lesión se diagnostica en un periodo de tiempo que no excluye una relación causa efecto. Numerosos trabajos señalan que las fracturas tóraco-lumbares por compresión no se diagnostican inicialmente. Incluso existe el concepto de “neglected fracture” para el periodo de tiempo a partir de cual es seguro que el retardo de diagnóstico ocasionará lesiones irreversibles tarde (Ver artículo sobre retraso en diagnóstico de fracturas vertebrales).

Continuidad sintomática: La paciente continúo con dolor lumbar como síntoma puente, requiriendo analgesia mantenida.

Exclusión: La paciente no tenía fracturas antes del traumatismo. Tampoco se puede excluir la existencia de una fractura por un estudio radiológico inicial normal como el que se practicó en Urgencias.

Frecuentemente, las fracturas tóraco-lumbares pasan desapercibidas en radiología simple. El estudio retrospectivo, como ocurre a menudo, demostró en este caso la existencia de signos de fractura que pasaron desapercibidos.

Ello es frecuente entre otras cosas por  la escasa experiencia o especialización suficiente en estos temas (Urgencias, donde suelen atender Médicos residentes o, en el caso del Forense por desconocimiento de la semiología radiológica de las fracturas).

Integridad anterior. La existencia de osteoporosis no estaba acreditada antes del accidente, pero es admisible existiera. Estamos ante un estado anterior que habrá que valorar en su posible influencia como concausa.

Los criterios de Bradford Hill, resultan de menor  aplicabilidad en este caso, ya que muchos de ellos se refieren a efectos farmacológicos. Sin embargo, la Fuerza de asociación: la Secuencia temporal: Similar al criterio de Simonin, la Consistencia (Constancia),  la Plausibilidad biológica: y la coherencia, se cumplen perfectamente. El resto no tiene aplicabilidad.

Estaríamos ante un grado IV con influencia concausal del tipo C2 (TIV, C2).

La paciente tenía un estado anterior que hizo que el accidente resultara en un efecto o lesión nueva (Fractura vertebral), pero en la que puede influir el estado anterior en algún grado.

Esta es la valoración médica. La valoración jurídica puede tomar en consideración el estado anterior o no, sobre la base médica antedicha y el grado de osteoporosis (leve) que la paciente presentaba.

 

Resumen

La causalidad médica es un problema muy frecuente en las pericias médicas.

Sin embargo, no siempre es analizada de una manera rigurosa y muchos informes periciales adolecen de falta de análisis científico de dicha causalidad.

El presente articulo repasa las bases de la causalidad y concausalidad médicas y ofrece una metodología de actuación para su valoración.

Enfatizamos la necesidad de consideración causal en los informes y de análisis riguroso de esta cuestión tanto desde el punto de vista científico como ético.

Se subraya que los análisis de causalidad a menudo requieren de notable experiencia y formación por el perito. Por ello, de debe exigirse una cualificación apropiada para pericias de este tipo.

Igualmente, el perito médico debe valorar su conocimiento y experiencia sobre el tema y, si es preciso, solicitar la ayuda de otros Facultativos que puedan contar con la formación y experiencia necesaria.

Ello es una obligación ética establecida por el Código español de Ética y Deontología.

 

Para saber más

[1] Florencia Vargas Voráckova . Epidemiologia Clínica. Capítulo 11: Concepto de causalidad en Medicina. En Laura Moreno Altamirano. Epidemiologia Clínica, 3. Mcgraw-Hill Interamericana. 2013, ISBN: 978-607-15-0826-3

[2] Victoria Ortiz Bescós. Introducción al análisis del nexo de causalidad médico-legal. Ciencia Forense, 14/2017: 11–28

[3] Simonin C., Medicina Legal y Judicial, 2.ª ed., JIMS (ed.), 1966, págs. 43-65.

[4] Hill AB. The environment and disease: association or causation? Proceedings of the Royal Society of Medicine, (1965) 58, 295-300

[5] Los criterios de causalidad de Bradford Hill. Disponible en: https://www.xatakaciencia.com/matematicas/los-criterios-de-causalidad-de-bradford-hill

[6] J. Aso, JV. Martínez-Quiñones, F. Consolini1 M. Domínguez, R. Arregui. Hernia discal traumática. Implicaciones médico-legales. Cuad Med Forense 2010;16(1-2):19-30

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