Introducción.

El término Traumatismo cervical menor es utilizado por la Ley 35/2015, de 22 de septiembre, de reforma del sistema para la valoración de los daños y perjuicios causados a las personas en accidentes de circulación para referirse a un grupo de lesiones cervicales, y las diferencia así del resto de traumatismos de la columna vertebral. Esta terminología la extiende, además, al resto de la columna vertebral, por lo que en el raquis existirían, también, traumatismos menores dorsales, lumbares o sacros, como grupos independientes.

El problema es que dicha Ley define qué debe entenderse por traumatismo cervical menor, pero al intentar aclarar su concepto, incurre en inconsistencias que complican, y mucho, su interpretación y aplicación.

En la presente entrada analizaremos cuales son los problemas valorativos que plantea esta nueva redacción.

Concepto y terminología

Definiciones en la Ley 35/2015

Criterios de inclusión y exclusión

En el Artículo 135 se establece:
Indemnización por traumatismos menores de la columna vertebral.

Los traumatismos cervicales menores: Se diagnostican con base en la manifestación del lesionado sobre la existencia de dolor. No son susceptibles de verificación mediante pruebas médicas complementarias.
Así, según este artículo, para el diagnóstico de un traumatismo cervical menor se exigen dos elementos:

1. El primero es la manifestación del lesionado sobre la existencia de dolor. Es decir, el lesionado debe indicar que le duele algo. No sabemos qué le duele, pues la Ley no lo establece, pero habría que suponer que es la columna vertebral, o, quizá, más concretamente, el cuello.

La pregunta que surge inmediatamente es: ¿qué ocurre si en lugar del dolor el paciente tiene otros síntomas?, por ejemplo: mareos, parestesias, etc. Según la Ley no tendría un traumatismo cervical menor ya que no cumpliría el requisito de aquejar dolor.
Este es el primer elemento de discusión, y lo analizaremos más adelante.

2. En segundo lugar, la Ley dice que un traumatismo cervical menor no ha de poder verificarse mediante pruebas complementarias. Cabe decir aquí que la redacción es altamente inconsistente ya que un traumatismo en sí mismo nunca es verificado por pruebas médicas complementarias. En todo caso, lo son sus consecuencias, es decir, las lesiones que dicho traumatismo ha ocasionado. Una redacción correcta de este precepto seria: “Sus consecuencias o lesiones no son susceptibles de verificación mediante pruebas médicas complementarias”. O bien: “No producen lesiones susceptibles de verificación mediante pruebas médicas complementarias”.

De estos dos elementos que indicamos, el primero (la existencia de dolor) puede considerarse un criterio de inclusión. Es decir, para que se admita la existencia de un traumatismo cervical menor el paciente ha de tener dolor. En teoría, valdría cualquier tipo de dolor razonablemente relacionado con el raquis, lo que incluiría, además de la cervicalgia, la raquialgia en otras zonas, la cefalea, o a veces la braquialgia.

El segundo (la no susceptibilidad de verificación mediante pruebas complementarias), médicamente, corresponde a un criterio de exclusión. Es decir: Si las pruebas complementarias demuestran alteraciones traumáticas, el caso no podría considerarse un traumatismo cervical menor. ¿Cómo llamarlo, entonces moderado, mayor…?

Extensión del concepto al resto de la columna vertebral

La Ley plantea también una extensión de estos criterios definitorios al resto de la columna vertebral (Artículo 135. Punto 3)
“Los criterios previstos en los apartados anteriores se aplicarán a los demás traumatismos menores de la columna vertebral referidos en el baremo médico de secuelas.”

En consecuencia, más que de traumatismos cervicales menores podríamos hablar de traumatismos espinales menores (diferentes, lógicamente, de otros: moderados o mayores).

Dos tipos de traumatismos: TEME y TEMA

Es decir que, teniendo en cuanta lo anterior podríamos distinguir dos tipos de traumatismos espinales, a los efectos de esta Ley:

• Traumatismo espinal menor: “TEME”
• Traumatismo espinal moderado o mayor: “TEMA”

La diferencia es importante. La Tabla 1 resume las diferencias principales en la valoración de un traumatismo espinal menor frente a otro moderado o mayor

Tabla 1

TRAUMATISMO ESPINAL MENOR (TEME)
Se indemnizan como lesiones temporales	Siempre que la naturaleza del hecho lesivo pueda producir el daño de acuerdo con los criterios de causalidad genérica siguientes:
	a) De exclusión
	b) Cronológico
	c) Topográfico
	d) De intensidad
Sus secuelas:	Se indemnizan solo “si un informe médico concluyente acredita su existencia tras el período de lesión temporal”.
	Son muy exiguas
	Solo puede dar lugar a indemnización entre 1 y 5 puntos por:
	Algias postraumáticas cronificadas y permanentes y/o síndrome cervical asociado y/o agravación de artrosis previa
TRAUMATISMO ESPINAL MODERADO/MAYOR TEMA)
Se indemniza como lesión temporal y se indemnizan también sus secuelas
No se requiere informe concluyente para indemnizar las secuelas
Las secuelas son numerosas y dan lugar a indemnizaciones mucho mayores que en el TEME

En la Figura 1 se resume un algoritmo para simular las diferencias entre TEME y TEMA.
Figura 1

Veamos ahora qué problemas plantea esto en la práctica.

El problema del diagnóstico basado en el dolor

Conocida la redacción de la Ley, una persona sin ningún problema después de un accidente que pretenda fingir la existencia lesiones, no tendría nada más que decir que le duele el cuello para cumplir el primer criterio.

Ello es así debido a que la Ley pasa por alto partes esenciales del examen médico, como es la exploración clínica.

Por ejemplo, se sabe que un síntoma muy fiable de la producción de un traumatismo cervical es la rigidez. Los pacientes a menudo no pueden mover el cuello en los rangos de movilidad normales.

Desde hace mucho tiempo se sabe que el dolor cervical, la rigidez del cuello y la cefalea son las manifestaciones más frecuentes de los traumatismos cervicales, pero también son muy comunes otros síntomas, como las parestesias, los trastornos visuales y el vértigo o mareos [1],[2].

En consecuencia, la Ley debería extender el criterio de inclusión para un traumatismo cervical menor no solo al dolor sino al resto de síntomas, e incluir también los resultados de la exploración clínica.

Cierto es que el término “en base a la existencia de dolor” parece dejar abierta la posibilidad de que, además de dicha base dolorosa, se tengan en cuenta otros síntomas, como la rigidez cervical o los vértigos.

Pero no queda claro qué pasaría si el paciente no tiene dolor y, en su lugar, refiere cualquiera de los otros síntomas o signos: mareos, rigidez, parestesias, trastornos visuales, etc. Debería dejarse claro que algunos pacientes pueden no tener dolor sino otros síntomas, y ello no menoscaba la base diagnóstica para el TEME. Tampoco queda claro que pasaría si el dolor no es cervical.

Solidas revisiones de la literatura médica han demostrado que diferentes tipos de dolores no cervicales complican el pronóstico de los traumatismos cervicales, por ejemplo, la cefalea y la lumbalgia [3].

La   Tabla 2 resume algunas de las principales cuestiones que plantea la actual redacción de la Ley respecto de los traumatismos cervicales menores.

Tabla 2

Problemática en la definición de traumatismos espinales menores y no menores
Los TEME se diagnostican con base en la manifestación del lesionado sobre la existencia de dolor	¿Dónde? ¿En cualquier sitio?
	¿Significa que puede tener además del dolor otros síntomas?
Y qué pasa si no tiene dolor	¿Ya no es un TEME?   ¿Es un TEMA? ¿No es nada?
Y si en lugar de dolor tiene otros síntomas.	¿Es solo por eso un TEMA y no un TEME?
Y la exploración clínica	¿Dónde queda?   ¿Qué papel tiene siendo como es un estándar de oro en el examen médico
	La Ley no habla de la exploración clínica
	Puede manifestarse dolor, pero ser la exploración normal. Y a la inversa.
	Pero ¿Qué pruebas hay que realizar?. La única mencionada en la Ley es el EMG
Los TEME no son susceptibles de verificación mediante pruebas médicas complementarias	¿Y si no se han realizado las necesarias, o bien no se practicaron en el tiempo indicado para revelar lesiones?
	¿Y si muestran hallazgos? ¿” Verifican” o no el “traumatismo”?
	Son pruebas interpretadas asistencialmente, pero no pericialmente.

El problema de la exploración clínica

Una omisión significativa: La exploración clínica

La Ley omite por completo la exploración clínica en el caso de un traumatismo cervical menor. Sin embargo, dicha exploración es fundamental para verificar las consecuencias de un traumatismo.

Se sabe que una buena anamnesis y exploración son los métodos más fiables para el diagnóstico preciso de un TEME así como para la estimación de su pronóstico [4]. Las principales clasificaciones internacionales incluyen la exploración, por ejemplo, de los rangos de movilidad [5], la palpación cervical, la existencia de signos neurológicos, y otros signos físicos [6],[7].

Todo lo anterior nos indica que la actual redacción de la ley puede provocar dos efectos injustos para el paciente y la Sociedad.
Uno de ellos es que permite que por el mero hecho de aquejar dolor (en teoría de cualquier localización) un paciente pueda ser diagnosticado de un TEME e indemnizado por ello.

Otro es que, al omitir cualquier referencia a la exploración clínica y fiarlo todo a las pruebas complementarias, no sería posible detectar estilos de respuesta no fidedigna en estos pacientes ya que con aquejar dolor ya se lograría el primer criterio de inclusión.

El tercer efecto derivaría de la no inclusión como TEME a los traumatismos sufridos por aquellos pacientes que presenten signos o síntomas diferentes al dolor (rigidez cervical, mareos, alteraciones de visión, etc.). De nuevo, al no incluir la ley ninguna referencia a la exploración clínica, no sería posible refrendar la organicidad de estos cuadros y podrían escapar a la consideración de TEME. Todo ello, pese a la enorme trascendencia de la exploración clínica en cualquier patología Médica.

En consecuencia, el apartado de los TEME y, por extensión, el de los traumatismos menores de la columna vertebral (la Ley los incluye analógicamente en el mismo tratamiento que ellos TEME), requiere una reformulación completa.

Una propuesta ante la omisión

Mientras esta no se realiza, desde el punto de vista valorativo, aconsejamos las siguientes medidas:

El problema de las pruebas complementarias

La Ley establece que los TEME (reiteramos: mejor sería decir sus lesiones) no son susceptibles de verificación mediante pruebas complementarias, pero no indica de qué pruebas complementarias se trata.

Principales exploraciones, indicaciones y resultados

En la práctica, después de un traumatismo cervical menor, en la inmensa mayoría de los casos se puede demostrar la existencia de lesiones mediante pruebas médicas complementarias. Lo que ocurre es que las pruebas que habría que hacer no suelen realizarse precozmente por diversas razones, la mayoría derivadas de las necesidades de las Urgencias asistenciales.

Por ejemplo: Muchos pacientes tienen roturas de fibras musculares después de un TEME y, consecuentemente, tendrán elevación de las enzimas musculares en sangre si se realizara una analítica.  Ya no digamos si se analizan factores específicos relacionados con los traumatismos musculares que se han señalado recientemente como biomarcadores del esguince cervical crónico [8].

Otra prueba que ha demostrado gran eficacia en el diagnóstico de las lesiones en traumatismos cervicales menores es la Resonancia Magnética (RNM).
Ya en 2005 se señaló la existencia de lesiones en ligamentos como el alar y la membrana occipito-atloidea como hallazgos que podrían justificar las quejas subjetivas de los pacientes, así como estar relacionados con un peor pronóstico [9]. Si bien estudios recientes apuntan en contra de esta teoría [10], aún permanece controvertida.

Si se emplea RNM convencional y además RNM dinámica, se demuestra que los pacientes con latigazo cervical que tienen síntomas prolongados en el tiempo tuvieron más anormalidades de señal en los ligamentos alares y más movimientos anormales en la charnela occipito-cervical que los controles [11].

Otros estudios dicen demostrar lesiones en estos ligamentos en personas mayores con TEME mediante secuencias específicas de RNM de alta resolución [12]. Las lesiones musculares a que antes hicimos referencia son perfectamente visibles en una RNM inmediata, pero desaparecen a los pocos días.

En otras palabras, si a todo paciente atendido en Urgencias, después de un traumatismo cervical menor, se le realizaran: Resonancia cervical de alto campo, gammagrafía ósea, ecografía de partes blandas cervicales, radiografías dinámicas en flexión y extensión y analítica de sangre, nos encontraríamos con que en prácticamente la totalidad de ellos se apreciaría patología susceptible de verificar el traumatismo.

Así encontraríamos: una limitación de la movilidad cervical en la radiografía dinámica, hematomas en partes blandas en la RNM, captación gammagráfica en más de un ligamento, lesiones de ligamentos, discos, etc. No digamos si se realizaran pruebas más sofisticadas como la resonancia funcional que se ha propuesto como método muy eficaz para evidenciar lesiones en estos casos [13],[14].
El problema es que toda esta batería de pruebas resulta impracticable.

En resumen: el criterio de no objetivación mediante pruebas complementarias que la ley establece, no es correcto. Es decir, un traumatismo cervical no puede considerarse menor solo por el hecho de que unas pruebas complementarias sean negativas. Es preciso analizar que pruebas son, su sensibilidad y especificidad para detectar lesiones cervicales y el tiempo en el que fueron realizadas respecto al accidente.

Si lo que se pretendía al legislar era separar los casos con solo dolor de aquellos con algo más, hubiera bastado aplicar criterios de exploración clínica. Ello además iría en la línea de lo que establecen las clasificaciones internacionales del traumatismo cervical. Por ejemplo, bastaría con decir que lo que se indemniza como lesión temporal son los grados 0 y 1 de la clasificación de Quebec [15].

La actual redacción hace que bastantes pacientes con lesiones sean calificados de TEME cuando lo que tienen es un cuadro de mayor rango (TEMA) ya que, de haberse realizado en tiempo y forma las pruebas necesarias, estas no habrían sido normales.

Una clarificación jurídica

La Audiencia Provincial de la Coruña ha clarificado algunos de estos aspectos en una Sentencia reciente

La Audiencia Provincial de la Coruña [16] considera el diagnostico de “esguince cervical” como no incluido en el artículo 135, es decir no asimilable a un TEME. Así la sentencia indica:

En el presente caso, el citado precepto no es de aplicación toda vez que nos hallamos ante un esguince cervical diagnosticado en el Servicio de Urgencias tras el oportuno reconocimiento médico y la realización de prueba complementaria consistente en Rx en la que se aprecia «rectificación de la lordosis fisiológica, destacan signos degenerativos en col cervical. Resto de Rx sin hallazgos». Siendo a su vez confirmado el diagnóstico en el Servicio de Rehabilitación del mismo centro hospitalario, tras nuevo reconocimiento médico

Como vemos, la sentencia valora el diagnostico de esguince cervical como algo diferente a lo que se incluye en el art. 135. Es decir, seria incluible en un TEMA y no en un TEME.

Interesantemente, también se alude en dos ocasiones al “reconocimiento médico” que, obligadamente, como elemento confirmatorio del diagnóstico.
Por último, la sentencia indica que el art. 135 se limita a establecer criterios orientativos de diagnóstico, que no tienen por qué concurrir todos, y está previsto para los casos en que la lesión haya trascendido únicamente por la manifestación del lesionado sobre la existencia de dolor sin que tal lesión sea susceptible de verificación.

En consecuencia, el diagnostico de esguince cervical, la exploración clínica y la interpretación de las pruebas son considerados como los pilares del diagnóstico y sirven para clarificar si estamos ante un TEME o un TEMA.

El problema de la concausalidad

La Ley deposita una gran carga probatoria en las exploraciones complementarias: la anormalidad de éstas hablaría también en favor de un TEMA y no de un TEME. Sin embargo, los hallazgos de estas exploraciones pueden no tener una relación causal con el accidente, pero sí influir en el resultado lesivo.

Como interpretar los resultados de las pruebas complementarias.

Por ello, si alguna prueba demuestra patología resulta esencial la interpretación experta del resultado, al objeto de valorar no solo causalidad sino también concausalidad. No hay que olvidar que las pruebas se piden con una finalidad asistencial, no pericial, con lo que el informe radiológico responderá exclusivamente a cuestiones asistenciales. Así, un informe radiológico puede hablar de normalidad (asistencial) pero puede existir una anormalidad pericial.

Para valorar aspectos como causalidad o, concausalidad o secuelas, estas pruebas han de interpretarse por expertos en Medicina Forense pues el informe radiológico contiene un vicio de origen que no es otro que su exclusiva finalidad asistencial.

En resumen: Para la demostración de si es un TEME o no habría que realizar pruebas precozmente.

• Si estas pruebas son normales, se podrá certificar que se trata de un TEME, pero dicha interpretación debe ser pericial y no asistencial.
• Si alguna de estas pruebas demuestra patología:

Resulta esencial la interpretación experta del resultado de estas pruebas, para valorar no solo causalidad sino también concausalidad.
Cuando existen hallazgos en las pruebas, es preciso valorar si son derivados del accidente o han podido interferir el resultado lesivo.

En el caso de los traumatismos cervicales, el problema se complica pues se sabe que la presencia de patologías adicionales en ellos (comorbilidad) es muy superior a la del resto de accidentados. Se calcula que dichas patologías aparecen 1,5 veces más e incluyen tanto diagnósticos previos como posteriores al traumatismo. Las posibles causas son las siguientes:

• Bajo umbral de búsqueda de cuidado sanitario.
• Fragilidad o mayor vulnerabilidad por peor estado de salud (Estado anterior)
• Conductas propensas al riesgo
• Sujetos con un mayor grado de torpeza o menor habilidad general.

En concreto, algunas patologías previas pueden complicar la evolución de un TEME (Tabla 3)

Tabla 3

Espondilosis (Artrosis)

Canal estrecho

Degeneración discal Señales reducidas de intensidad o altura discal disminuida prácticamente siempre presentes en la RNM >40 años Abombamientos o protrusiones C5-C6 y C6-C7 comunes en pacientes asintomáticos

Otros Segmentos rígidos: Klippel-Feil u otros (artrodesis, artrosis…) Siringomielia Patología vascular Factores constitucionales, como desfiladero estrecho Elementos psico-sociales

Es decir que la anormalidad de una prueba no implica que estemos ante un TEMA y no un TEME, sino que será preciso analizar en detalle aspectos concausales como el estado anterior para ver si se trata de uno u otro. Una anormalidad asistencial no implica una anormalidad pericial.

La Figura 2 muestra un algoritmo de decisión que podría servir para clasificar un traumatismo cervical en TEME, TEMA o no valorable. Tiene en cuenta aspectos con la presencia de otros síntomas diferentes al dolor, de signos derivados de la exploración y de aspectos de pruebas complementarias y causalidad.

Figura 2

El problema de los criterios de causalidad médica

Los TEME en la nueva Ley se indemnizan como lesiones temporales, siempre que la naturaleza del hecho lesivo pueda producir el daño de acuerdo con los criterios de causalidad genérica. Sin embargo, la Ley no incluye todos los criterios y la aplicación de algunos de ellos requiere matizaciones que han sido muy estudiadas en medicina Legal.

Cuales son los criterios usados en Medicina Legal y cuales los exigidos por la Ley

Los criterios de causalidad en Medicina Legal son los siguientes: Criterios de Simonin [17] y los Criterios de Bradford Hill [18]. La Ley, de entre ellos, solo exige el cumplimiento de los siguientes:

• De exclusión, que consiste en que no medie otra causa que justifique totalmente la patología.

 

• Cronológico, que consiste en que la sintomatología aparezca en tiempo médicamente explicable. En particular, tiene especial relevancia a efectos de este criterio que se hayan manifestado los síntomas dentro de las setenta y dos horas posteriores al accidente o que el lesionado haya sido objeto de atención médica en este plazo. El primer problema que surge con este criterio es que los síntomas son, por definición, subjetivos (no así los signos, pero insistimos, la Ley omite referencias a la exploración clínica) y, como tales, han podido existir sin que el paciente lo haya comunicado. De ahí la necesidad de insistir en los llamados síntomas o signos puente (criterio este que la Ley omite).

Estos síntomas o signos aparecen en las primeras horas o días y suponen un hilo de continuidad sintomática entre el accidente, las horas iniciales y el devenir posterior. Por ejemplo, un paciente acude a Urgencias más allá de las 72 horas del accidente y entonces manifiesta por primera vez que ya desde el accidente ha tenido síntomas, como, por ejemplo, cervicalgia o signos: limitación de la movilidad del cuello.

¿Qué ocurre, si no lo manifestó antes?, ¿se le excluye? Si fuera así, ¿cómo puede entenderse si la manifestación del dolor es siempre subjetiva y es el paciente quien debe referirla? ¿Debemos suponer que miente? ¿A quién debió manifestar la aparición de dolor, a sus familiares, al médico? ¿Hemos de preguntar a éstos? Establecer la necesidad de una manifestación subjetiva en las primeras 72 horas, sin aclarar de qué modo ha de producirse ésta manifestación deja este criterio en el terreno de la ambigüedad y a expensas de las manifestaciones del paciente.

 

• Topográfico, que consiste en que haya una relación entre la zona corporal afectada por el accidente y la lesión sufrida, salvo que una explicación patogénica justifique lo contrario. Es sabido que este criterio puede incumplirse y sin embargo existir una causalidad directa entre el accidente y la lesión.

Por ejemplo, un motorista es alcanzado por un vehículo, sufre impacto exclusivamente en la rodilla, pero al levantar la motocicleta nota dolor en el cuello. Se incumple el criterio topográfico, pero el paciente si cumpliría los criterios de TEME pues tiene dolor cervical y no sabemos en qué modo ha podido influir en su causa el accidente o, por el contrario, el hecho de levantar la motocicleta. Este criterio, por tanto, debe analizarse con cautela.

 

• De intensidad, que consiste en la adecuación entre la lesión sufrida y el mecanismo de su producción, teniendo en cuenta la intensidad del accidente y las demás variables que afectan a la probabilidad de su existencia.

Está más que demostrado que en los accidentes la energía puesta en curso no guarda relación con las lesiones producidas, por lo que el criterio que la Ley llama de intensidad (en realidad, el criterio de proporcionalidad) es cuestionable en muchos casos.

 

Las «las demás variables que afectan a la probabilidad de su existencia»

Para mayor confusión, la Ley habla de “las demás variables que afectan a la probabilidad de su existencia” ¿Pero qué variables afectan a la probabilidad de la existencia de qué? ¿Del accidente o de las lesiones? El “su” parece referirse al accidente. Pero puede referirse también a las lesiones. ¿Qué variables son estas, que actúan además de la intensidad del accidente?

De nuevo, la redacción de la ley es altamente inconsistente en términos científicos e indeseablemente ambigua.

El problema de las secuelas

Secuelas baremables

Las secuelas son totalmente diferentes según se trate de un TEME o un TEMA. La Figura 3 esquematiza las posibles secuelas de un TEME, y la Figura 4 las de un TEMA.

Figura 3

Figura 4

Algunas de las secuelas del TEMA resultan incongruentes médicamente hablando. Consideraremos algunas de ellas:

Algias postraumáticas.

Existe una variedad de algia que se acompaña de compromiso radicular y a la que la Ley otorga un rango de 6-10 puntos.
Sin embargo, para apreciarla es preciso que se den dos requisitos:

1. Deberá objetivarse con EMG
2. Deberá cursar con síndrome cervical asociado
   • Sin embargo, en la práctica, existen algias con compromiso radicular en las que el EMG es normal.
   • Por un lado, porque esta prueba tiene un periodo de latencia.
   • Por otro, debido a que es una exploración muy operador-dependiente.
   • En tercer lugar, debido a que su sensibilidad y especificidad no alcanzan el 100%.
   • Además, el EMG evalúa el componente sensitivo de la raíz, sino el motor, por lo que su normalidad no implica que la raíz esté indemne.

La Ley usa el término compromiso radicular y no el de déficit radicular. En un déficit, es más probable que el EMG sea patológico, pero puede haber compromiso radicular con EMG normal.

De nuevo, la Ley no aclara qué debe entenderse por síndrome cervical.

Un síndrome es un conjunto de signos y síntomas. La pregunta es si tal síndrome incluye: limitación de movilidad, rigidez, contractura, vértigos, maniobras de estiramiento radicular positivas, maniobra de Spurling positiva, palpación discal anterior positiva, pruebas de plexo cervical positivas, etc., etc.

Todas estas exploraciones y síntomas pueden ser evocadoras de un síndrome cervical. La Ley deja estos aspectos sin definir.

En consecuencia, creo que la inclusión del EMG como elemento de comprobación de compromiso radicular es altamente cuestionable por no decir rechazable, y la referencia al «síndrome cervical asociado» carece de criterios definitorios, por lo que queda al libre albedrío del valorador, pudiéndose incluir casi cualquier cuadro que mantenga una mínima relación con la región cervical

La limitación de la movilidad de la columna cervical como secuela.

La Ley exige que sea “derivada de patología ósea” (5-15 puntos).

Pues bien, la patología ósea solo excepcionalmente provoca limitaciones de la movilidad.
El raquis se mueve gracias al segmento motor de Junghans (ver entrada sobre hernia discal), integrado por el disco intervertebral, las articulaciones interapofisarias, los ligamentos interespinosos y el ligamento supraespinoso.

En consecuencia, este criterio exigido por la ley es científicamente incorrecto, denota desconocimiento de la biomecánica básica del raquis y debería ser suprimido o reformulado.

El problema del informe “concluyente”

La secuela que derive de un traumatismo cervical menor se indemniza sólo si un informe médico concluyente acredita su existencia tras el período de lesión temporal.

Pero cabe preguntarse: ¿qué es, o qué debe entenderse por un informe médico concluyente” ¿Qué informe médico alcanza la suficiente certeza como para ser considerado concluyente? ¿El de un Especialista? ¿En qué Especialidad?

¿Cuáles son los criterios que califican el informe de concluyente?: ¿los elementos objetivos en que se basa? ¿La acreditación del Médico que lo emite?

Que nosotros sepamos, todos los informes médico-legales deberían ser “concluyentes”, ya que, por definición, el documento médico-legal llamado informe obligadamente ha de tener conclusiones.

Si nos atenemos a un criterio de expertización, para que el informe sea concluyente debería ser elaborado por un Especialista en cuya formación se acredite conocimientos y experiencia clínica y valorativa en raquis. Un Valorador de daño corporal no está capacitado en mi opinión para emitir un informe concluyente en cuestiones de raquis a no ser que cuente con expertizacion concreta en esta materia.

Igualmente, un Especialista clínico, por ejemplo Traumatólogo o Neurocirujano tampoco contarían con formación suficiente de no acreditar especialización en valoración de daño o Medicina Legal y Forense.

Persistencia de errores en la Ley

Cabe destacar severos errores de concepto o redacción en el capítulo dedicado a los traumatismos espinales en la presente ley. Están heredados de la antigua Ley (RDL 8/2004), pero no han sido subsanados.

Los más notorios son los siguientes:

• Material de osteosíntesis

La Ley establece como secuela el material de osteosíntesis en columna vertebral. Se trata de un error craso. Osteo-síntesis significa unión de huesos y esta unión raramente se realiza en la columna.

Lo que se practican son Artrodesis, es decir la anulación artificial de una articulación, en este caso del segmento motor de Junghans o lo que es lo mismo de la articulación entre dos o más vertebras.  Esta terminología está en contra de las bases biomecánicas más elementales de la columna vertebral.

• Artrosis postraumática

El considerar una artrosis postraumática como una secuela en columna vertebral es un error, ya que la artrosis tarda meses o años en aparecer, por lo que no suele baremarse nunca.

Conclusiones

• La Ley presenta evidentes inexactitudes y errores científicos que deberían ser subsanados, principalmente en:
  • En la definición de los traumatismos espinales
  • En la definición de algunas secuelas

 

• La ley omite la exploración clínica en los traumatismos vertebrales, contrariamente a lo reconocido y acreditado en la doctrina científica internacional al respecto. Ello redunda en apreciaciones inexactas del tipo y gravedad del traumatismo sufrido, conduciendo a errores en la valoración. Hay signos físicos que tienen gran valor diagnóstico (rigidez, limitación de movilidad, alteraciones sensitivas, motoras, de reflejos, etc.) En ausencia de dolor, estos signos pueden verificar la existencia de un TEME.

 

• Existen errores de apreciación en el valor de las pruebas complementarias
  • Elevando dichas pruebas a un nivel de diagnóstico que no les corresponde exigiendo que sean normales para el diagnóstico del TEME.
  • Otorgando a una prueba como es el EMG un papel confirmatorio que no tiene

 

• Al considerar las pruebas como la clave en el diagnostico diferencial entre TEME y TEMA:
  • Los hallazgos de las mismas deberían interpretarse desde un punto de vista causal y concausal. Por ejemplo, el hallazgo en RNM de una protrusión discal en un paciente con soplo dolor cervical obliga a valorar causalmente la hernia como resultado del traumatismo, pero también Concausalmente pues pudo tratarse de un estado anterior que amplifica las consecuencias del accidente.
  • Ello requiere el análisis experto valorativo, por lo que trasciende el objetivo asistencial de la prueba complementaria y vicia, en consecuencia, el informe radiológico de la misma (que tiene un objetivo asistencial)

 

• El diagnostico basado en el dolor que la Ley establece en los TEME, no es un criterio de exclusión si no se manifiestó por el paciente en las primeras 72 horas, ya que ha podido existir bien como tal o bien darse otros síntomas o signos equivalentes consecutivos al traumatismo cervical.

 

• Entre dichos síntomas, equiparables al dolor, se encuentran: parestesias, vértigos, cefaleas, alteraciones visuales, etc.

 

• El dolor puede ser extracervical (cefalea, braquialgia, lumbalgia etc.). La Ley no especifica, tampoco que deba ser cervical

 

• Un paciente que aqueja dolor puede no haber sufrido ningún traumatismo cervical, ya que el dolor es un síntoma y, como tal, subjetivo. Por ello, el diagnóstico de un TEME no puede estar basado en el dolor, como la Ley establece, sino en una buena anamnesis y exploración clínica de todos los antecedentes, signos y síntomas que la Literatura Médica recoge como vinculados al traumatismo cervical menor, y que, como vemos, son numerosos.

Para saber más…

[1] Barnsley L, Lord S, Bogduk N. Review Whiplash injury. Pain. 1994 Sep; 58(3):283-307.
[2] Norris SH, Watt I. The prognosis of neck injuries resulting from rear-end vehicle collisions. J Bone Joint Surg Br. 1983 Nov; 65(5):608-11.
[3] Walton DM, Macdermid JC, Giorgianni AA, Mascarenhas JC, West SC, Zammit CA. Risk factors for persistent problems following acute whiplash injury: update of a systematic review and meta-analysis. J Orthop Sports Phys Ther. 2013 Feb;43(2):31-43. doi: 10.2519/jospt.2013.4507. Epub 2013 Jan 14.
[4] Kivioja J, Jensen I, Lindgren U. Neither the WAD-classification nor the Quebec Task Force follow-up regimen seems to be important for the outcome after a whiplash injury. A prospective study on 186 consecutive patients. European Spine Journal. 2008;17(7):930-935. doi:10.1007/s00586-008-0675-0.
[5] Howell ER. The association between neck pain, the Neck Disability Index and cervical ranges of motion: a narrative review. The Journal of the Canadian Chiropractic Association. 2011;55(3):211-221.
[6] Sterling M., Man Ther. 2004 May;9(2):60-70. A proposed new classification system for whiplash associated disorders–implications for assessment and management.
[7] Vernon H, Mior S. The neck disability index: a study of reliability and validity. J Manip  Physiol Ther 1991; 14:407-415.
[8] Sterling M, Elliott JM, Cabot PJ. The course of serum inflammatory biomarkers following whiplash injury and their relationship to sensory and muscle measures: a longitudinal cohort study. PLoS One. 2013 Oct 17;8(10):e77903. doi: 10.1371/journal.pone.0077903. eCollection 2013.
[9] Kaale BR, Krakenes J, Albrektsen G, Wester K. Whiplash-associated disorders impairment rating: neck disability index score according to severity of MRI findings of ligaments and membranes in the upper cervical spine. J Neurotrauma. 2005 Apr;22(4):466-75.
[10] Li Q, Shen H, Li M. Magnetic resonance imaging signal changes of alar and transverse ligaments not correlated with whiplash-associated disorders: a meta-analysis of case-control studies. Eur Spine J. 2013 Jan;22(1):14-20. doi: 10.1007/s00586-012-2490-x. Epub 2012 Nov 10.
[11] Lindgren K-A, Kettunen JA, Paatelma M, Mikkonen RH. Dynamic kine magnetic resonance imaging in whiplash patients and in age- and sex-matched controls. Pain Research & Management : The Journal of the Canadian Pain Society. 2009;14(6):427-432.
[12] Chen J, Wang W, Han G, Han X, Li X, Zhan Y. Zhong Nan Da Xue Xue Bao Yi Xue Ban. MR investigation in evaluation of chronic whiplash alar ligament injury in elderly patients.
2015 Jan;40(1):67-71. doi: 10.11817/j.issn.1672-7347.2015.01.011.
[13] Birnbaum K, Maus U, Tacke J. Functional cervical MRI within the scope of whiplash injuries: presentation of a new motion device for the cervical spine. Surg Radiol Anat. 2010 Feb;32(2):181-8. doi: 10.1007/s00276-009-0557-0. Epub 2009 Sep 18.
[14] Lindgren KA¹, Kettunen JA, Paatelma M, Mikkonen RH. Dynamic kine magnetic resonance imaging in whiplash patients and in age- and sex-matched controls. Pain Res Manag. 2009 Nov-Dec;14(6):427-32.
[15] Spitzer W, Skovron M, Salmi L, Cassidy J, Duranceau J, Suissa S, Zeiss E. Scientific monograph of Quebec Task Force on whiplash associated disorders: redefining ‘‘whiplash’’ and its management. Spine 1995;20:1–73
[16] Audiencia Provincial AP de A Coruña (Sección 6ª) Sentencia num. 200/2017 de 23 octubre  JUR\2017\292277
[17] Simonin C., Medicina Legal y Judicial, 2.ª ed., JIMS (ed.), 1966, págs. 43-65.
[18] Hill AB. (1965). The environment and disease: association or causation? Proceedings of the Royal Society of Medicine, 58, 295-300

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Autor de la entrada: Dr. José Aso Escario

El Dr. Aso Escario es Doctor en Medicina y Cirugía, Medico Forense, Especialista en Medicina Legal y Forense, Especialista en Neurocirugía, Profesor Universitario acreditado (ANECA) y miembro correspondiente de la Real Academia de Medicina de Zaragoza.

Cuenta con más de 30 años de experiencia en el campo de la Medicina Forense y es autor de varios libros sobre el tema así como de numerosos artículos, tanto en revistas nacionales como internacionales.

Ha dirigido cursos de especialización y formación para Médicos Forenses en España e impartido numerosas conferencias y seminarios sobre Medicina Legal.

Además de en otros aspectos de la Medicina Forense, es un autor acreditado, en particular, como experto en problemática médico-legal del Sistema nervioso y de la columna vertebral, dada su condición adicional de Especialista en neurocirugía.

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Aso Escario José. Aspectos médico-legales de la enfermedad trombo-embólica y la embolia pulmonar. Blog de Medicina Legal. Disponible en: https://www.peritajes-medicos.es/blog-de-medicina-legal/aspectos-medico-legales-de-la-enfermedad-trombo-embolica-y-la-embolia-pulmonar/. Publicado el 8 de Agosto de 2018. Accedido el 9/8/2018