El término Traumatismo cervical menor es utilizado por la Ley 35/2015, de 22 de septiembre, de reforma del sistema para la valoración de los daños y perjuicios causados a las personas en accidentes de circulación para referirse a un grupo de lesiones cervicales, y las diferencia así del resto de traumatismos de la columna vertebral. Esta terminología la extiende, además, al resto de la columna vertebral, por lo que en el raquis existirían, también, traumatismos menores dorsales, lumbares o sacros, como grupos independientes.
El problema es que dicha Ley define qué debe entenderse por traumatismo cervical menor, pero al intentar aclarar su concepto, incurre en inconsistencias que complican, y mucho, su interpretación y aplicación.
En la presente entrada analizaremos cuales son los problemas valorativos que plantea esta nueva redacción.
En el Artículo 135 se establece:
Indemnización por traumatismos menores de la columna vertebral.
Los traumatismos cervicales menores: Se diagnostican con base en la manifestación del lesionado sobre la existencia de dolor. No son susceptibles de verificación mediante pruebas médicas complementarias.
Así, según este artículo, para el diagnóstico de un traumatismo cervical menor se exigen dos elementos:
La pregunta que surge inmediatamente es: ¿qué ocurre si en lugar del dolor el paciente tiene otros síntomas?, por ejemplo: mareos, parestesias, etc. Según la Ley no tendría un traumatismo cervical menor ya que no cumpliría el requisito de aquejar dolor.
Este es el primer elemento de discusión, y lo analizaremos más adelante.
De estos dos elementos que indicamos, el primero (la existencia de dolor) puede considerarse un criterio de inclusión. Es decir, para que se admita la existencia de un traumatismo cervical menor el paciente ha de tener dolor. En teoría, valdría cualquier tipo de dolor razonablemente relacionado con el raquis, lo que incluiría, además de la cervicalgia, la raquialgia en otras zonas, la cefalea, o a veces la braquialgia.
El segundo (la no susceptibilidad de verificación mediante pruebas complementarias), médicamente, corresponde a un criterio de exclusión. Es decir: Si las pruebas complementarias demuestran alteraciones traumáticas, el caso no podría considerarse un traumatismo cervical menor. ¿Cómo llamarlo, entonces moderado, mayor…?
La Ley plantea también una extensión de estos criterios definitorios al resto de la columna vertebral (Artículo 135. Punto 3)
“Los criterios previstos en los apartados anteriores se aplicarán a los demás traumatismos menores de la columna vertebral referidos en el baremo médico de secuelas.”
En consecuencia, más que de traumatismos cervicales menores podríamos hablar de traumatismos espinales menores (diferentes, lógicamente, de otros: moderados o mayores).
Es decir que, teniendo en cuanta lo anterior podríamos distinguir dos tipos de traumatismos espinales, a los efectos de esta Ley:
La diferencia es importante. La Tabla 1 resume las diferencias principales en la valoración de un traumatismo espinal menor frente a otro moderado o mayor
Tabla 1
TRAUMATISMO ESPINAL MENOR (TEME) | |
Se indemnizan como lesiones temporales | Siempre que la naturaleza del hecho lesivo pueda producir el daño de acuerdo con los criterios de causalidad genérica siguientes: |
a) De exclusión | |
b) Cronológico | |
c) Topográfico | |
d) De intensidad | |
Sus secuelas: | Se indemnizan solo “si un informe médico concluyente acredita su existencia tras el período de lesión temporal”. |
Son muy exiguas | |
Solo puede dar lugar a indemnización entre 1 y 5 puntos por: | |
Algias postraumáticas cronificadas y permanentes y/o síndrome cervical asociado y/o agravación de artrosis previa | |
TRAUMATISMO ESPINAL MODERADO/MAYOR TEMA) | |
Se indemniza como lesión temporal y se indemnizan también sus secuelas | |
No se requiere informe concluyente para indemnizar las secuelas | |
Las secuelas son numerosas y dan lugar a indemnizaciones mucho mayores que en el TEME |
En la Figura 1 se resume un algoritmo para simular las diferencias entre TEME y TEMA.
Figura 1
Veamos ahora qué problemas plantea esto en la práctica.
Conocida la redacción de la Ley, una persona sin ningún problema después de un accidente que pretenda fingir la existencia lesiones, no tendría nada más que decir que le duele el cuello para cumplir el primer criterio.
Ello es así debido a que la Ley pasa por alto partes esenciales del examen médico, como es la exploración clínica.
Por ejemplo, se sabe que un síntoma muy fiable de la producción de un traumatismo cervical es la rigidez. Los pacientes a menudo no pueden mover el cuello en los rangos de movilidad normales.
Desde hace mucho tiempo se sabe que el dolor cervical, la rigidez del cuello y la cefalea son las manifestaciones más frecuentes de los traumatismos cervicales, pero también son muy comunes otros síntomas, como las parestesias, los trastornos visuales y el vértigo o mareos [1],[2].
En consecuencia, la Ley debería extender el criterio de inclusión para un traumatismo cervical menor no solo al dolor sino al resto de síntomas, e incluir también los resultados de la exploración clínica.
Cierto es que el término “en base a la existencia de dolor” parece dejar abierta la posibilidad de que, además de dicha base dolorosa, se tengan en cuenta otros síntomas, como la rigidez cervical o los vértigos.
Pero no queda claro qué pasaría si el paciente no tiene dolor y, en su lugar, refiere cualquiera de los otros síntomas o signos: mareos, rigidez, parestesias, trastornos visuales, etc. Debería dejarse claro que algunos pacientes pueden no tener dolor sino otros síntomas, y ello no menoscaba la base diagnóstica para el TEME. Tampoco queda claro que pasaría si el dolor no es cervical.
Solidas revisiones de la literatura médica han demostrado que diferentes tipos de dolores no cervicales complican el pronóstico de los traumatismos cervicales, por ejemplo, la cefalea y la lumbalgia [3].
La Tabla 2 resume algunas de las principales cuestiones que plantea la actual redacción de la Ley respecto de los traumatismos cervicales menores.
Tabla 2
Problemática en la definición de traumatismos espinales menores y no menores | |
Los TEME se diagnostican con base en la manifestación del lesionado sobre la existencia de dolor | ¿Dónde? ¿En cualquier sitio? |
¿Significa que puede tener además del dolor otros síntomas? | |
Y qué pasa si no tiene dolor | ¿Ya no es un TEME?
¿Es un TEMA? ¿No es nada? |
Y si en lugar de dolor tiene otros síntomas. | ¿Es solo por eso un TEMA y no un TEME? |
Y la exploración clínica | ¿Dónde queda?
¿Qué papel tiene siendo como es un estándar de oro en el examen médico |
La Ley no habla de la exploración clínica | |
Puede manifestarse dolor, pero ser la exploración normal. Y a la inversa. | |
Pero ¿Qué pruebas hay que realizar?. La única mencionada en la Ley es el EMG | |
Los TEME no son susceptibles de verificación mediante pruebas médicas complementarias | ¿Y si no se han realizado las necesarias, o bien no se practicaron en el tiempo indicado para revelar lesiones? |
¿Y si muestran hallazgos? ¿” Verifican” o no el “traumatismo”? | |
Son pruebas interpretadas asistencialmente, pero no pericialmente. |
La Ley omite por completo la exploración clínica en el caso de un traumatismo cervical menor. Sin embargo, dicha exploración es fundamental para verificar las consecuencias de un traumatismo.
Se sabe que una buena anamnesis y exploración son los métodos más fiables para el diagnóstico preciso de un TEME así como para la estimación de su pronóstico [4]. Las principales clasificaciones internacionales incluyen la exploración, por ejemplo, de los rangos de movilidad [5], la palpación cervical, la existencia de signos neurológicos, y otros signos físicos [6],[7].
Todo lo anterior nos indica que la actual redacción de la ley puede provocar dos efectos injustos para el paciente y la Sociedad.
Uno de ellos es que permite que por el mero hecho de aquejar dolor (en teoría de cualquier localización) un paciente pueda ser diagnosticado de un TEME e indemnizado por ello.
Otro es que, al omitir cualquier referencia a la exploración clínica y fiarlo todo a las pruebas complementarias, no sería posible detectar estilos de respuesta no fidedigna en estos pacientes ya que con aquejar dolor ya se lograría el primer criterio de inclusión.
El tercer efecto derivaría de la no inclusión como TEME a los traumatismos sufridos por aquellos pacientes que presenten signos o síntomas diferentes al dolor (rigidez cervical, mareos, alteraciones de visión, etc.). De nuevo, al no incluir la ley ninguna referencia a la exploración clínica, no sería posible refrendar la organicidad de estos cuadros y podrían escapar a la consideración de TEME. Todo ello, pese a la enorme trascendencia de la exploración clínica en cualquier patología Médica.
En consecuencia, el apartado de los TEME y, por extensión, el de los traumatismos menores de la columna vertebral (la Ley los incluye analógicamente en el mismo tratamiento que ellos TEME), requiere una reformulación completa.
Mientras esta no se realiza, desde el punto de vista valorativo, aconsejamos las siguientes medidas:
La Ley establece que los TEME (reiteramos: mejor sería decir sus lesiones) no son susceptibles de verificación mediante pruebas complementarias, pero no indica de qué pruebas complementarias se trata.
En la práctica, después de un traumatismo cervical menor, en la inmensa mayoría de los casos se puede demostrar la existencia de lesiones mediante pruebas médicas complementarias. Lo que ocurre es que las pruebas que habría que hacer no suelen realizarse precozmente por diversas razones, la mayoría derivadas de las necesidades de las Urgencias asistenciales.
Por ejemplo: Muchos pacientes tienen roturas de fibras musculares después de un TEME y, consecuentemente, tendrán elevación de las enzimas musculares en sangre si se realizara una analítica. Ya no digamos si se analizan factores específicos relacionados con los traumatismos musculares que se han señalado recientemente como biomarcadores del esguince cervical crónico [8].
Otra prueba que ha demostrado gran eficacia en el diagnóstico de las lesiones en traumatismos cervicales menores es la Resonancia Magnética (RNM).
Ya en 2005 se señaló la existencia de lesiones en ligamentos como el alar y la membrana occipito-atloidea como hallazgos que podrían justificar las quejas subjetivas de los pacientes, así como estar relacionados con un peor pronóstico [9]. Si bien estudios recientes apuntan en contra de esta teoría [10], aún permanece controvertida.
Si se emplea RNM convencional y además RNM dinámica, se demuestra que los pacientes con latigazo cervical que tienen síntomas prolongados en el tiempo tuvieron más anormalidades de señal en los ligamentos alares y más movimientos anormales en la charnela occipito-cervical que los controles [11].
Otros estudios dicen demostrar lesiones en estos ligamentos en personas mayores con TEME mediante secuencias específicas de RNM de alta resolución [12]. Las lesiones musculares a que antes hicimos referencia son perfectamente visibles en una RNM inmediata, pero desaparecen a los pocos días.
En otras palabras, si a todo paciente atendido en Urgencias, después de un traumatismo cervical menor, se le realizaran: Resonancia cervical de alto campo, gammagrafía ósea, ecografía de partes blandas cervicales, radiografías dinámicas en flexión y extensión y analítica de sangre, nos encontraríamos con que en prácticamente la totalidad de ellos se apreciaría patología susceptible de verificar el traumatismo.
Así encontraríamos: una limitación de la movilidad cervical en la radiografía dinámica, hematomas en partes blandas en la RNM, captación gammagráfica en más de un ligamento, lesiones de ligamentos, discos, etc. No digamos si se realizaran pruebas más sofisticadas como la resonancia funcional que se ha propuesto como método muy eficaz para evidenciar lesiones en estos casos [13],[14].
El problema es que toda esta batería de pruebas resulta impracticable.
En resumen: el criterio de no objetivación mediante pruebas complementarias que la ley establece, no es correcto. Es decir, un traumatismo cervical no puede considerarse menor solo por el hecho de que unas pruebas complementarias sean negativas. Es preciso analizar que pruebas son, su sensibilidad y especificidad para detectar lesiones cervicales y el tiempo en el que fueron realizadas respecto al accidente.
Si lo que se pretendía al legislar era separar los casos con solo dolor de aquellos con algo más, hubiera bastado aplicar criterios de exploración clínica. Ello además iría en la línea de lo que establecen las clasificaciones internacionales del traumatismo cervical. Por ejemplo, bastaría con decir que lo que se indemniza como lesión temporal son los grados 0 y 1 de la clasificación de Quebec [15].
La actual redacción hace que bastantes pacientes con lesiones sean calificados de TEME cuando lo que tienen es un cuadro de mayor rango (TEMA) ya que, de haberse realizado en tiempo y forma las pruebas necesarias, estas no habrían sido normales.
La Audiencia Provincial de la Coruña ha clarificado algunos de estos aspectos en una Sentencia reciente
La Audiencia Provincial de la Coruña [16] considera el diagnostico de “esguince cervical” como no incluido en el artículo 135, es decir no asimilable a un TEME. Así la sentencia indica:
En el presente caso, el citado precepto no es de aplicación toda vez que nos hallamos ante un esguince cervical diagnosticado en el Servicio de Urgencias tras el oportuno reconocimiento médico y la realización de prueba complementaria consistente en Rx en la que se aprecia «rectificación de la lordosis fisiológica, destacan signos degenerativos en col cervical. Resto de Rx sin hallazgos». Siendo a su vez confirmado el diagnóstico en el Servicio de Rehabilitación del mismo centro hospitalario, tras nuevo reconocimiento médico
Como vemos, la sentencia valora el diagnostico de esguince cervical como algo diferente a lo que se incluye en el art. 135. Es decir, seria incluible en un TEMA y no en un TEME.
Interesantemente, también se alude en dos ocasiones al “reconocimiento médico” que, obligadamente, como elemento confirmatorio del diagnóstico.
Por último, la sentencia indica que el art. 135 se limita a establecer criterios orientativos de diagnóstico, que no tienen por qué concurrir todos, y está previsto para los casos en que la lesión haya trascendido únicamente por la manifestación del lesionado sobre la existencia de dolor sin que tal lesión sea susceptible de verificación.
En consecuencia, el diagnostico de esguince cervical, la exploración clínica y la interpretación de las pruebas son considerados como los pilares del diagnóstico y sirven para clarificar si estamos ante un TEME o un TEMA.
La Ley deposita una gran carga probatoria en las exploraciones complementarias: la anormalidad de éstas hablaría también en favor de un TEMA y no de un TEME. Sin embargo, los hallazgos de estas exploraciones pueden no tener una relación causal con el accidente, pero sí influir en el resultado lesivo.
Por ello, si alguna prueba demuestra patología resulta esencial la interpretación experta del resultado, al objeto de valorar no solo causalidad sino también concausalidad. No hay que olvidar que las pruebas se piden con una finalidad asistencial, no pericial, con lo que el informe radiológico responderá exclusivamente a cuestiones asistenciales. Así, un informe radiológico puede hablar de normalidad (asistencial) pero puede existir una anormalidad pericial.
Para valorar aspectos como causalidad o, concausalidad o secuelas, estas pruebas han de interpretarse por expertos en Medicina Forense pues el informe radiológico contiene un vicio de origen que no es otro que su exclusiva finalidad asistencial.
En resumen: Para la demostración de si es un TEME o no habría que realizar pruebas precozmente.
Resulta esencial la interpretación experta del resultado de estas pruebas, para valorar no solo causalidad sino también concausalidad.
Cuando existen hallazgos en las pruebas, es preciso valorar si son derivados del accidente o han podido interferir el resultado lesivo.
En el caso de los traumatismos cervicales, el problema se complica pues se sabe que la presencia de patologías adicionales en ellos (comorbilidad) es muy superior a la del resto de accidentados. Se calcula que dichas patologías aparecen 1,5 veces más e incluyen tanto diagnósticos previos como posteriores al traumatismo. Las posibles causas son las siguientes:
En concreto, algunas patologías previas pueden complicar la evolución de un TEME (Tabla 3)
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Es decir que la anormalidad de una prueba no implica que estemos ante un TEMA y no un TEME, sino que será preciso analizar en detalle aspectos concausales como el estado anterior para ver si se trata de uno u otro. Una anormalidad asistencial no implica una anormalidad pericial.
La Figura 2 muestra un algoritmo de decisión que podría servir para clasificar un traumatismo cervical en TEME, TEMA o no valorable. Tiene en cuenta aspectos con la presencia de otros síntomas diferentes al dolor, de signos derivados de la exploración y de aspectos de pruebas complementarias y causalidad.
Figura 2
Los TEME en la nueva Ley se indemnizan como lesiones temporales, siempre que la naturaleza del hecho lesivo pueda producir el daño de acuerdo con los criterios de causalidad genérica. Sin embargo, la Ley no incluye todos los criterios y la aplicación de algunos de ellos requiere matizaciones que han sido muy estudiadas en medicina Legal.
Los criterios de causalidad en Medicina Legal son los siguientes: Criterios de Simonin [17] y los Criterios de Bradford Hill [18]. La Ley, de entre ellos, solo exige el cumplimiento de los siguientes:
Estos síntomas o signos aparecen en las primeras horas o días y suponen un hilo de continuidad sintomática entre el accidente, las horas iniciales y el devenir posterior. Por ejemplo, un paciente acude a Urgencias más allá de las 72 horas del accidente y entonces manifiesta por primera vez que ya desde el accidente ha tenido síntomas, como, por ejemplo, cervicalgia o signos: limitación de la movilidad del cuello.
¿Qué ocurre, si no lo manifestó antes?, ¿se le excluye? Si fuera así, ¿cómo puede entenderse si la manifestación del dolor es siempre subjetiva y es el paciente quien debe referirla? ¿Debemos suponer que miente? ¿A quién debió manifestar la aparición de dolor, a sus familiares, al médico? ¿Hemos de preguntar a éstos? Establecer la necesidad de una manifestación subjetiva en las primeras 72 horas, sin aclarar de qué modo ha de producirse ésta manifestación deja este criterio en el terreno de la ambigüedad y a expensas de las manifestaciones del paciente.
Por ejemplo, un motorista es alcanzado por un vehículo, sufre impacto exclusivamente en la rodilla, pero al levantar la motocicleta nota dolor en el cuello. Se incumple el criterio topográfico, pero el paciente si cumpliría los criterios de TEME pues tiene dolor cervical y no sabemos en qué modo ha podido influir en su causa el accidente o, por el contrario, el hecho de levantar la motocicleta. Este criterio, por tanto, debe analizarse con cautela.
Está más que demostrado que en los accidentes la energía puesta en curso no guarda relación con las lesiones producidas, por lo que el criterio que la Ley llama de intensidad (en realidad, el criterio de proporcionalidad) es cuestionable en muchos casos.
Para mayor confusión, la Ley habla de “las demás variables que afectan a la probabilidad de su existencia” ¿Pero qué variables afectan a la probabilidad de la existencia de qué? ¿Del accidente o de las lesiones? El “su” parece referirse al accidente. Pero puede referirse también a las lesiones. ¿Qué variables son estas, que actúan además de la intensidad del accidente?
De nuevo, la redacción de la ley es altamente inconsistente en términos científicos e indeseablemente ambigua.
Las secuelas son totalmente diferentes según se trate de un TEME o un TEMA. La Figura 3 esquematiza las posibles secuelas de un TEME, y la Figura 4 las de un TEMA.
Figura 3
Algunas de las secuelas del TEMA resultan incongruentes médicamente hablando. Consideraremos algunas de ellas:
Existe una variedad de algia que se acompaña de compromiso radicular y a la que la Ley otorga un rango de 6-10 puntos.
Sin embargo, para apreciarla es preciso que se den dos requisitos:
La Ley usa el término compromiso radicular y no el de déficit radicular. En un déficit, es más probable que el EMG sea patológico, pero puede haber compromiso radicular con EMG normal.
De nuevo, la Ley no aclara qué debe entenderse por síndrome cervical.
Un síndrome es un conjunto de signos y síntomas. La pregunta es si tal síndrome incluye: limitación de movilidad, rigidez, contractura, vértigos, maniobras de estiramiento radicular positivas, maniobra de Spurling positiva, palpación discal anterior positiva, pruebas de plexo cervical positivas, etc., etc.
Todas estas exploraciones y síntomas pueden ser evocadoras de un síndrome cervical. La Ley deja estos aspectos sin definir.
En consecuencia, creo que la inclusión del EMG como elemento de comprobación de compromiso radicular es altamente cuestionable por no decir rechazable, y la referencia al «síndrome cervical asociado» carece de criterios definitorios, por lo que queda al libre albedrío del valorador, pudiéndose incluir casi cualquier cuadro que mantenga una mínima relación con la región cervical
La Ley exige que sea “derivada de patología ósea” (5-15 puntos).
Pues bien, la patología ósea solo excepcionalmente provoca limitaciones de la movilidad.
El raquis se mueve gracias al segmento motor de Junghans (ver entrada sobre hernia discal), integrado por el disco intervertebral, las articulaciones interapofisarias, los ligamentos interespinosos y el ligamento supraespinoso.
En consecuencia, este criterio exigido por la ley es científicamente incorrecto, denota desconocimiento de la biomecánica básica del raquis y debería ser suprimido o reformulado.
La secuela que derive de un traumatismo cervical menor se indemniza sólo si un informe médico concluyente acredita su existencia tras el período de lesión temporal.
Pero cabe preguntarse: ¿qué es, o qué debe entenderse por un informe médico concluyente” ¿Qué informe médico alcanza la suficiente certeza como para ser considerado concluyente? ¿El de un Especialista? ¿En qué Especialidad?
¿Cuáles son los criterios que califican el informe de concluyente?: ¿los elementos objetivos en que se basa? ¿La acreditación del Médico que lo emite?
Que nosotros sepamos, todos los informes médico-legales deberían ser “concluyentes”, ya que, por definición, el documento médico-legal llamado informe obligadamente ha de tener conclusiones.
Si nos atenemos a un criterio de expertización, para que el informe sea concluyente debería ser elaborado por un Especialista en cuya formación se acredite conocimientos y experiencia clínica y valorativa en raquis. Un Valorador de daño corporal no está capacitado en mi opinión para emitir un informe concluyente en cuestiones de raquis a no ser que cuente con expertizacion concreta en esta materia.
Igualmente, un Especialista clínico, por ejemplo Traumatólogo o Neurocirujano tampoco contarían con formación suficiente de no acreditar especialización en valoración de daño o Medicina Legal y Forense.
Cabe destacar severos errores de concepto o redacción en el capítulo dedicado a los traumatismos espinales en la presente ley. Están heredados de la antigua Ley (RDL 8/2004), pero no han sido subsanados.
Los más notorios son los siguientes:
La Ley establece como secuela el material de osteosíntesis en columna vertebral. Se trata de un error craso. Osteo-síntesis significa unión de huesos y esta unión raramente se realiza en la columna.
Lo que se practican son Artrodesis, es decir la anulación artificial de una articulación, en este caso del segmento motor de Junghans o lo que es lo mismo de la articulación entre dos o más vertebras. Esta terminología está en contra de las bases biomecánicas más elementales de la columna vertebral.
El considerar una artrosis postraumática como una secuela en columna vertebral es un error, ya que la artrosis tarda meses o años en aparecer, por lo que no suele baremarse nunca.
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[15] Spitzer W, Skovron M, Salmi L, Cassidy J, Duranceau J, Suissa S, Zeiss E. Scientific monograph of Quebec Task Force on whiplash associated disorders: redefining ‘‘whiplash’’ and its management. Spine 1995;20:1–73
[16] Audiencia Provincial AP de A Coruña (Sección 6ª) Sentencia num. 200/2017 de 23 octubre JUR\2017\292277
[17] Simonin C., Medicina Legal y Judicial, 2.ª ed., JIMS (ed.), 1966, págs. 43-65.
[18] Hill AB. (1965). The environment and disease: association or causation? Proceedings of the Royal Society of Medicine, 58, 295-300
El Dr. Aso Escario es Doctor en Medicina y Cirugía, Medico Forense, Especialista en Medicina Legal y Forense, Especialista en Neurocirugía, Profesor Universitario acreditado (ANECA) y miembro correspondiente de la Real Academia de Medicina de Zaragoza.
Cuenta con más de 30 años de experiencia en el campo de la Medicina Forense y es autor de varios libros sobre el tema así como de numerosos artículos, tanto en revistas nacionales como internacionales.
Ha dirigido cursos de especialización y formación para Médicos Forenses en España e impartido numerosas conferencias y seminarios sobre Medicina Legal.
Además de en otros aspectos de la Medicina Forense, es un autor acreditado, en particular, como experto en problemática médico-legal del Sistema nervioso y de la columna vertebral, dada su condición adicional de Especialista en neurocirugía.
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Aso Escario José. Aspectos médico-legales de la enfermedad trombo-embólica y la embolia pulmonar. Blog de Medicina Legal. Disponible en: https://www.peritajes-medicos.es/blog-de-medicina-legal/aspectos-medico-legales-de-la-enfermedad-trombo-embolica-y-la-embolia-pulmonar/. Publicado el 8 de Agosto de 2018. Accedido el 9/8/2018