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Aspectos médico-legales de la enfermedad trombo-embólica y la embolia pulmonar

Imagen de necropsia de embolismo pulmonar

En la presente entrada se analizan los aspectos médico-legales de la embolia pulmonar y la trombosis venosa que le da origen.

Introducción.

La enfermedad tromboembólica (ETE) tiene implicaciones médico-legales de gran relevancia tanto en el campo de la Clínica Forense  (daño corporal, causalidad accidental o no, etc.) como en Patología Forense  (Diagnostico de muerte, imputabilidad accidental, autopsia molecular). Asimismo, son frecuentes las reclamaciones por falta o error en el diagnóstico.
En el presente artículo repasaremos las principales cuestiones de interés médico-legal.

Concepto

La enfermedad trombo-embólica asocia la producción de un trombo (coágulo sanguíneo) en una vena del cuerpo (normalmente en las extremidades inferiores), al eventual desprendimiento del mismo hacia la circulación pulmonar (embolia pulmonar) condicionando graves complicaciones o incluso el fallecimiento.

El embolismo pulmonar se produce por desprendimiento de un trombo habitualmente formado en las extremidades inferiores (trombosis venosa profunda), que alcanza la  arteria pulmonar  causando su oclusión parcial o total (embolismo pulmonar).

Ya que la arteria pulmonar sale del corazón y lleva sangre venosa para que se oxigene en los pulmones, cualquier obstáculo a este flujo origina falta de oxigenación sanguínea (hipoxia), así como hipertensión del ventrículo derecho y de la circulación pulmonar.

Ambas consecuencias deparan graves problemas para la salud y pueden ser causa de muerte que a veces ocurre de forma instantánea y sin aparentes antecedentes (muerte súbita).

Ya que el trombo se localiza finalmente en el pulmón, pero procede de una vena, se conoce a este cuadro como Enfermedad tromboembólica pulmonar (ETEP).

Etiología

Se sabe que, aunque la enfermedad tromboembólica pulmonar se asocia normalmente con traumatismos mayores, también puede seguir a traumatismos menores, sobre todo cuando se produce una inmovilización absoluta o relativa [1].

Triada de Virchow

La trombosis venosa profunda está favorecida o desencadenada por los siguientes factores [1]: coagulación sanguínea,  estasis venoso, y daño endotelial , lo que se conoce como triada de Virchow.

Por otro lado, los factores asociados a la embolia pulmonar son: hipercoagulabilidad, inmovilización, cirugía, traumatismo, embarazo, anticonceptivos orales, factores hereditarios, enfermedades médicas (incluyendo cánceres).

La hipercoagulabilidad o predisposición a la trombosis se conoce como trombofilia.

Entre estos condicionantes de trombosis venosa destaca, por su frecuencia, la inmovilización, que puede ser general (reposo en cama, por ejemplo) o localizada (vendajes u ortesis de extremidad inferior).

Para que se produzca una trombosis no es necesaria un inmovilizacion absoluta. Basta con una inmovilizacion relativa. Sirva de ejemplo el síndrome de la clase turista.

Inmovilización

A su vez, la inmovilización puede ser absoluta (inmovilidad en cama) o relativa (de un miembro o parte del cuerpo por las razones que sea).

Por ejemplo, en el llamado síndrome de la clase turista el pasajero de un avión sometido tan solo a una inmovilización relativa (ir sentado en viajes prolongados) desarrolla una trombosis o, incluso, un embolismo pulmonar.

Todos los elementos de restricción de la movilidad de las extremidades inferiores, entre otras consecuencias, anulan la contracción de la musculatura posterior de la pierna (el musculo tríceps sural, integrado por los gemelos y el sóleo).

Durante la marcha se producen fenómenos de compresión venosa que ayudan a la sangre a retornar desde las piernas al corazón.

Estos mecanismos son los siguientes:

  1. Compresión venosa plantar. La circulación venosa de la planta se denomina suela venosa de Lejars y al comprimirse con la marcha, impulsa la sangre hacia arriba, reforzando así la llamada “vis a tergo” (fuerza remanente de la sangre tras pasar por los capilares).
  2. La “bomba muscular de la pantorrilla”. Las venas discurren por los músculos de la pantorrilla, que, al contraerse, actúan como una bomba facilitando el retorno venoso. La función de esta bomba es capital. El revestimiento aponeurótico de los músculos de la pantorrilla es inextensible. Durante la contracción, aumenta el volumen de dichos músculos, y se comprimen las venas profundas, que se vacían como una esponja. La sangre se dirige entonces en todos los sentidos, pero sólo puede viajar centrípetamente debido a las válvulas venosas. Durante la relajación muscular, por el contrario, hay una acción de depresión sobre las venas profundas. Las venas superficiales se vacían entonces en la red profunda a través de las llamadas venas perforantes. Estos dos mecanismos son fundamentales para el retorno venoso desde las piernas.
  3. Las válvulas. Las venas de las extremidades inferiores disponen de válvulas que tienen forma de nidos de golondrina. En ortostatismo (de pie) o en decúbito (tumbado), las válvulas no actúan. Pero durante la contracción muscular impiden que la sangre vaya en sentido centrífugo. De no ser por las válvulas, la sangre impulsada por la marcha se dirigiría en todas direcciones.

En consecuencia, cualquier restricción que anule o interfiera con estos mecanismos puede causar una enfermedad tromboembólica.

Diagnóstico

El diagnostico en estos cuadros incluye dos vertientes.

Por un lado, el diagnóstico de la producción del trombo o del embolismo pulmonar. Por otro, es preciso excluir la presencia de factores predisponentes que pudieran causar una repetición del cuadro en el futuro.
El diagnóstico de ambas vertientes puede, a su vez, ser clínico o post-mortem. Repasaremos brevemente las dos posibilidades.

1.      Diagnóstico de la enfermedad tromboembólica

a.      Clínico

Los protocolos clínicos más aceptados para el diagnóstico de la trombosis venosa profunda son los llamados criterios de Wells [2].
Dichos criterios, publicados inicialmente en 2001, fueron detallados en un trabajo posterior  del año 2006 [3].

Criterios de Wells

Estos criterios solo deben aplicarse en casos de sospecha clínica de trombosis venosa profunda (Tabla 1):

 

Tabla 1

Signo Puntos
1. Cáncer activo 1
2. Parálisis, paresias, o inmovilización con “plaster” reciente de las extremidades inferiores 1
3. Encamamiento reciente > 3 días o cirugía mayor dentro de las dos semanas previas  que requirió anestesia general o regional 1
4. Dolor o molestia localizada a lo largo de la distribución del sistema venosos profundo 1
5. Edema del miembro interior en su totalidad 1
6. Edema de la pantorrilla mayor de  > 3 cm respecto al lado asintomático (medido a 10 cm debajo de la tuberosidad tibial) 1
7. Edema con fóvea confinado a la pierna sintomática 1
8. Venas colaterales superficiales (no varicosas) 1
9. Diagnostico alternativo como mínimo tan probable como la trombosis venosa profunda. Se requiere que tal diagnostico esté previamente documentado. -2 (**)
TOTAL  
 (**) Los criterios de Wells exigen que tal diagnóstico alternativo esté documentado.

 

La interpretación de los criterios de Wells se realiza de la siguiente forma:

  • Puntuaciones por debajo de 2 indican que la posibilidad de una trombosis venosa profunda es poco probable.
  • Por encima o igual a 2 la trombosis venosa es probable.

Los pacientes con síntomas compatibles con trombosis venosa profunda deberían ser sometidos de entrada a un pretest como son los criterios de Wells. Este pretest se aplica, como dijimos, solo si dicha trombosis venosa profunda constituye una posibilidad diagnóstica.
Después del pretest, e independientemente de su resultado, se realiza una determinación de Dímero D tal y como se ha publicado en varios protocolos [3],[4].

Solo si el dímero D es negativo, el paciente puede ser descartado como portador de una trombosis venosa profunda. Si el dímero D es positivo, debe realizarse una prueba de imagen: Eco-dúplex de extremidad inferior.
Si los criterios de Wells son mayores o iguales a 1, puede pasarse también directamente a practicar el doppler y prescindir de la determinación de Dímero D.

Es decir que los criterios de Wells calculan la probabilidad de tener una trombosis venosa profunda, pero aunque su valor sea bajo, debe realizarse un dímero D ya que la mera sospecha clínica, al margen de los mencionados criterios, obliga a su realización por protocolo.

b.      Post-Mortem

Debe realizarse mediante una autopsia completa y meticulosa.

En España se han publicado recomendaciones para este tipo de autopsias forenses, que incluyen, entre otras cosas, el estudio histológico de órganos y venas trombosadas, así como análisis genético-moleculares en los casos de alta probabilidad de trombofilias hereditarias [5].

La práctica de dicho estudio histológico ha sido señalada por numerosos trabajos científicos como absolutamente necesaria [6],[7].

En consecuencia, en toda autopsia de este tipo, es obligado estudio histológico completo, incluyendo el embolo, la vena o buenas causantes del trombo y el trombo mismo.

2.      Diagnóstico de factores predisponentes

a.      Clínico

Se denomina estudio de trombofilia e incluye la determinación analítica de factores de hipercoagulabilidad.

b.      Post-mortem

Hoy en día, dadas las implicaciones severas que para los familiares puede tener la existencia de una trombofilia puesto que muchos cuadros son hereditarios, han de realizarse en el cadáver estudios postmortem para excluir o confirmar dicha posibilidad.

Estas técnicas pueden realizarse perfectamente en muestras obtenidas del cadáver siendo factible la detección de muchas trombofilias hereditarias.

Entre estas, se encuentran: mutaciones del factor V, de la protrombina  y methylen-etetrahydro-folato, etcétera.
Son candidatos a tales análisis los fallecidos menores de 45 años, y aquellos con trombosis venosa de etiología indeterminada ([8]).

Tratamiento

Cabe distinguir entre medidas preventivas, de monitorización o vigilancia y terapéuticas propiamente dichas:

  • Preventivas:

Colocar a los pacientes en un entorno controlado como es el hospital garantiza la prevención de la embolia pulmonar mediante medidas como: vendas de compresión venosa, anticoagulación intensiva (con heparina o warfarina). El protocolo hospitalario de profilaxis tromboembólica incluye numerosas medidas desde posturales hasta de reposo absoluto para que evitar el desprendimiento del trombo.

  • Monitorización o vigilancia:

Incluye ECG, controles clínicos, exploraciones médicas, cuidados de enfermería, vigilancia de constantes, Ello garantiza que, de producirse la embolia, va a ser advertida inmediatamente y será tratada en tiempo y forma. El medio hospitalario cuenta además con todos los Especialistas que pueden actuar en las diferentes facetas del tratamiento (incluidos Radiólogos intervencionistas o Cirujanos Cardiovasculares).

  • Terapéuticas.

Podemos diferenciar dos tipos:

  • Directas. Técnicas intervencionistas avanzadas [9], incluyendo filtros de cava, embolectomía quirúrgica e intervenciones catéter-dirigidas.
  • Indirectas. De producirse situaciones comprometedoras de la vida, como paradas cardio-respiratorias, los sistemas de reanimación hospitalarios son mucho más potentes que los ambulatorios, al poder someter al enfermo a lo que se conoce como “vigilancia armada”.

Valoración médico-legal

Desde el punto de vista médico-legal, existes tres cuestiones principales que pueden plantear problemas médico-legales:

  1. Causalidad
  2. Naturaleza y etiología de la muerte
  3. Idoneidad asistencial

1.  Causalidad

Aplicando los criterios de causalidad de Simonin [10] y Bradford Hill [11] se puede llegar a dilucidar, en la inmensa mayoría de los casos, cualquier cuestión de imputabilidad a un accidente o traumatismo concreto.

En la práctica, se plantea más de un problema de esta índole, ya que el embolismo  no raramente es la primera manifestación del cuadro y éste se produce de manera diferida respecto al traumatismo desencadenante.

Ambos criterios deben ser aplicados siempre y de una forma metódica. Ello no significa que su aplicación deba ser rígida, sino que admiten cierto grado de interpretación flexible, en especial en el criterio de proporcionalidad.

Yo recomiendo la aplicación de ambos, ya que si bien los primeros son conocidos en Medicina Legal, los segundo, más aplicados en cuestiones toxicológicas resultan útiles en parámetros como frecuencia o fuerza de asociación estadística, que no son tenidas en cuenta los criterios de Simonin.

2. Naturaleza y etiología de la muerte

En Medicina Legal, existen dos tipos de muerte: Natural y Violenta, y tres tipos de etiología para esta última: accidental, criminal y suicida.

Desde el punto de vista Forense, se clasifican como naturales las muertes debidas exclusivamente a enfermedad, y como violentas (no naturales) las no debidas a enfermedad.

Si a la muerte contribuye cualquier traumatismo, lesión o daño, sea mecánico, químico o agente físico, la muerte no se considera natural [12].

Si cualquier tipo de violencia es causa o contribuye a la muerte, ésta no puede ser natural. No importa que la referida lesión se consigne como causa fundamental o como otro proceso significativo que contribuyó a la muerte [13]. Estas consideraciones y definiciones son de aceptación universal en Medicina Legal [12].

En consecuencia, la muerte por embolismo pulmonar después de lesiones traumáticas no es una muerte natural [12],[14].

Igualmente, es sobradamente conocido que en muertes que inicialmente aparentan ser naturales, al examinar la historia o los antecedentes del paciente nos encontramos con que el fallecimiento es, en realidad, una complicación de un accidente.

Entonces, este tipo de muertes deben ser valoradas médico-legalmente como violentas y no naturales. Entre ellas se incluye específicamente la embolia pulmonar [15].

 

3. Idoneidad asistencial

Los principales problemas que se planean aquí son de ajuste o no a la “Lex Artis ad hoc” y también las posibilidades de ausencia de daño de haberse aplicado un tratamiento en tiempo y forma (pérdida de oportunidad).

«Lex Artis ad hoc»

Como se ha señalado antes, el protocolo de diagnóstico clínico está muy consolidado. Este protocolo marca que si existe sospecha del cuadro, deben aplicarse los criterios de Wells.

Estos no condicionan el siguiente paso, que es realizar una determinación de Dímero D, independientemente de la puntuación obtenida. Solo si la puntuación es elevada, puede, además o alternativamente, indicarse un doppler venoso.

Hay que subrayar que, diagnosticada la existencia de un trombo, el Especialista en Cirugía Vascular debe siempre ser requerido y el será quien establecerá las líneas a seguir.

Otra cuestión es que en pacientes con trombo identificado, pese a que la inmovilidad sea un favor condicionante del cuadro, debe indicarse reposo ya que el riesgo de desprendimiento es mayor con la movilidad.

 

Pérdida de oportunidad terapéutica

Una vez diagnosticado el cuadro de trombosis, el tratamiento antigoagulante, normalmente con heparina de bajo peso molecular, es obligado. La heparina de bajo peso molecular reduce la incidencia de trombo-embolismo venoso sintomático en pacientes con yesos o férulas instaurados para traumatismos de la pierna y el tobillo [16].

Como hemos señalado antes, las medidas adicionales de tratamiento aplicable en estos casos son numerosas yendo desde las terapias conservadoras a las intervencionistas.

La mayoría de los casos de reclamaciones por supuesta negligencia o mala praxis lo son por errores en el diagnóstico, por lo que es evidente que todo paciente no diagnosticado en tiempo y forma queda situado en una posición de riesgo grave al no ser sometido a las oportunas medidas preventivas y terapéuticas.

 

Factores de confusión

Los errores diagnósticos en estos casos pueden producirse por la existencia de factores de confusión que llegan viciar el proceso diagnostico
Uno de los factores más corrientes son los llamados errores cognitivos, que incluyen una percepción errónea, heurística fallida o sesgos de cognición [17].

Este tipo de sesgo diagnostico se produce frecuentemente y puede ser debido a circunstancias como: coexistencia de dos procesos (la lesión derivada del accidente y la trombosis misma), presentación atípica de la enfermedad, evolución tórpida de la lesión accidental (dolor, edema) por lo que la tromboflebitis simula otra enfermedad de ocurrencia más frecuente.

No raramente, nos quedamos en la afirmación acerca de la existencia o no de un error, pero, en este último caso es preciso conocer el tipo de error ya que no todos ellos son iguales.

En mi opinión, la labor del perito médico es clarificar ante el Jurista el tipo de error, su grado de vencibilidad, y la posibilidad de concurrencia de factores de confusión. Con estos elementos de juicio, será el Juzgador quien valore la idoneidad de la actuación asistencial y su encaje jurídico.

PARA SABER MÁS…

[1] Rajpurohit V, Tejvir P, Meena N, Mittal K. Metatarsal Fracture Leading to Massive Pulmonary Embolism. Indian Journal of Critical Care Medicine. 2017 Jun; 21(6): 401–403. doi:https://dx.doi.org/10.4103/ijccm.IJCCM_125_17.
[2] Wells PS, Forster AJ. Thrombolysis in deep vein thrombosis: Is there still an indication? Thromb Haemost 2001;86:499-508
[3] Scarvelis D, Wells PS. Diagnosis and treatment of deep-vein thrombosis.CMAJ : Canadian Medical Association Journal. 2006;175(9):1087-1092. https://doi:10.1503/cmaj.060366.
[4] Wells PS, Anderson DR, odger M, et al. Evaluation of D-Dimer in the diagnosis of suspected deep-vein thrombosis. N Engl J Med 2003;349:1227-35
[5] Palomo Rando, J.L., Ramos Medina, V., Palomo Gómez, I., Bautista Ojeda, M.D., & Blanes Berenguel, A. (2013). Abordaje del tromboembolismo pulmonar en la sala de autopsias. Cuadernos de Medicina Forense, 19(1-2), 33-38. https://dx.doi.org/10.4321/S1135-76062013000100006
[6] Margiotta G, Coletti A, Severini S, Tommolini F, Lancia M. Medico-Legal Aspects of Pulmonary Thromboembolism. Adv Exp Med Biol. 2017;906:407-418.
[7] Fineschi V, Turillazzi E, Neri M, Pomara C, Riezzo I. Histological age determination of venous thrombosis: a neglected forensic task in fatal pulmonary thrombo-embolism. Forensic Sci Int. 2009 Apr 15;186(1-3):22-8. doi: https://10.1016/j.forsciint.2009.01.006. Epub 2009 Feb 8.
[8] Gill J.R. (2005) The Medicolegal Evaluation of Fatal Pulmonary Thromboembolism. In: Tsokos M. (eds) Forensic Pathology Reviews. Forensic Pathology Reviews, vol 3. Humana Press. DOI: https://doi.org/10.1007/978-1-59259-910-3_9
[9] Tapson VF. Interventional therapies for venous thromboembolism: vena caval interruption, surgical embolectomy, and catheter-directed interventions. Clin Chest Med. 2010 Dec;31(4):771-81. https://doi: 10.1016/j.ccm.2010.07.008. Review.
[10] Simonin C., Medicina Legal y Judicial, 2.ª ed., JIMS (ed.), 1966, págs. 43-65.
[11] Hill AB. (1965). The environment and disease: association or causation? Proceedings of the Royal Society of Medicine, 58, 295-300
[12] JL. Palomo Rando V. Ramos Medina E. de la Cruz Mera AM. López Calvo. Diagnóstico del origen y la causa de la muerte después de la autopsia médico-legal (Parte I). Cuad Med Forense 2010;16(4):217-229
[13] Adams VI, Flomenbaum MA, Hirsch Ch S. Trauma and Disease En: Spitz WU, Spitz DJ (eds.). Spitz and Fisher’s medicolegal investigation of death: guidelines for the application of pathology to crime investigation. 4th edit. Springfield, IL: Charles C Thomas 2006
[14] Reinhard B. Dettmeyer, Marcel A. Verhoff, Harald F. Schütz Forensic Medicine: Fundamentals and Perspectives. Chapter 2: The external post-mortem examination. Page 26. 2013. https://books.google.es/books?isbn=3642388183
[15] Physicians’ Handbook on Medical Certification of Death. CDC. 2003 .https://www.cdc.gov/nchs/data/misc/hb_cod.pdf
[16] Hickey, Ben A. et al. Does thromboprophylaxis reduce symptomatic venous thromboembolism in patients with below knee cast treatment for foot and ankle trauma? A systematic review and meta-analysis. Foot and Ankle Surgery , Volume 24 , Issue 1 , 19 – 27
[17] Lee CS, Nagy PG, Weaver SJ, Newman-Toker DE. Cognitive and system factors contributing to diagnostic errors in radiology. AJR Am J Roentgenol. 2013;201:611-7.

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