Los traumatismos menores de la columna vertebral en la Ley 35/2015
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Epilepsia postraumática. Aspectos médico-Legales. Parte I
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Contusión cerebral por cizallamiento

Epilepsia postraumática (II)

(Continúa de Parte I)

Profilaxis y tratamiento

Tipos

Existen, básicamente, dos formas de profilaxis de la EPT tras un traumatismo craneal:

1.- Profilaxis a corto plazo: Consiste en administrar un antiepiléptico durante 1 ó 2 semanas. Se ha demostrado que esta pauta disminuye la frecuencia de presentación de crisis precoces.

2.- Profilaxis a largo plazo: Especialmente indicada en los pacientes que presentan un elevado riesgo de desarrollar EPT (recordar los factores de riesgo).

Las actuales evidencias señalan que la profilaxis a largo plazo con las drogas disponibles no resulta eficaz a la hora de evitar la EPT [i].

Se ha demostrado que la instauración precoz y mantenimiento indefinido de profilaxis anticomicial no disminuye el riesgo de padecer crisis tardías [ii].

Problemática de la retirada de tratamiento

En la EPT, muchos pacientes han sido tratados cautelarmente con antiepilépticos, pese a no tener crisis inicialmente. Si no se presentan crisis, lo aconsejable es tratar de retirarlos progresivamente. Pero ésto en la práctica plantea problemas ya que las crisis pueden presentarse en algunos casos.

La tasa de recurrencia de crisis tras la deprivación de anticomiciales es del orden del 30-65% [iii].

Los factores que predisponen a una alta tasa de recurrencias tras la deprivación son los siguientes:

  1. EEG anormal
  2. Empeoramiento del EEG tras la retirada del fármaco
  3. Alteraciones en la exploración neurológica
  4. Retraso mental
  5. Crisis frecuentes antes del periodo libre producido por la medicación

En función de estos factores puede ser aconsejable una conducta escrupulosa antes de decidir la retirada de la medicación, dirigida a:

  • Garantizar una estrecha y adecuada supervisión clínico-EEG del paciente durante el periodo de la deprivación anticomicial.
  • Arbitrar un plazo de tiempo prolongado para tomar decisiones en cuanto al periodo, a partir de la retirada de la medicación, en el que habrá de permitirse que el sujeto reanude actividades de riesgo (laborales, conducción, etc.) [iv].
  • Este periodo es variable. Apara la conducción de vehículos se aboga por 1-2 años libres de crisis. Sin embargo, se han propuesto periodos más cortos [v],[vi]

Es aconsejable obtener un consentimiento informado y por escrito del paciente tras explicaciones detalladas a él y a su familia acerca de las distintas posibilidades terapéuticas y de los riesgos de mayor incidencia de crisis durante el periodo de discontinuación del tratamiento.

Valoración de daño corporal

Causalidad

No existe una prueba capaz de demostrar la EPT de manera patognomónica e indubitada en la generalidad de los casos.

Para valorar la causalidad recomendamos una palicacion flexible de los criterios de Simonin y de Bradford-Hill.

Lesiones temporales

En el momento de la estabilización del paciente desconocemos a la evolución que las crisis van a tener en el futuro.

Ello obliga a considerar estabilizados a los pacientes sólo después de transcurrido un plazo suficiente, que puede llegar a ser de seis meses a un año. Es necesario valorar de un modo diferente las crisis precoces y las tardías. Esta últimas suelen repetirse, mientras que las primeras, frecuentemente obedecen a la terapia si son adecuadamente tratadas.

El perito debe tener en cuenta los factores de riesgo y si estos son significativos, ha de tener paciencia antes de considerar estabilizado el caso.

Sólo transcurrido el tiempo suficiente podemos tener una idea adecuada de la incidencia de las crisis en la vida del sujeto, en función de la reiteración de las mismas, su expresividad clínica y las posibilidades de control terapéutico.

Epilepsia como secuela

Diagnóstico

En la epilepsia postraumática, en España, por ejemplo, la Ley 35/2015 señala que la epilepsia no será considerada secuela sino existe evidencia de:

  • Traumatismo cerebral con afectación craneoencefálica
  • Crisis previa.

El término cráneo-encefálico implica que el traumatismo haya tenido repercusión no solo craneal sin o también encefálica. En los casos de lesiones cerebrales documentadas no hay problema, pero si en los traumatismos menores, en los que la evidencia de afectación cerebral es principalmente clínica.

Resulta útil el concepto de traumatismo cráneo-encefálico leve (“mild tbi”):

Una disrupción fisiológica de la función cerebral manifestada como mínimo por uno de los siguientes signos o síntomas [vii]:

  • Cualquier periodo de pérdida de conciencia
  • Pérdida de memoria para eventos inmediatamente antes o después del accidente
  • Alteración en el estado mental al tiempo del accidente (ejemplo: sentimiento de desorientación o confusión)
  • Déficit (s) neurológicos focales que pueden o no ser transitorios pero cuya severidad no excede de lo siguiente:
    1. Pérdida de conciencia de aproximadamente 30 minutos o menos
    2. GCS inicial después de 30 minutos de a 13–15
    3. Amnesia postraumática no mayor de 24 horas

Hay síntomas que proporcionan una evidencia adicional de que ha ocurrido un daño cerebral traumático

  1. Síntomas físicos de traumatismo cerebral (por ejemplo, nauseas, vómitos, vértigo, visión borrosa, cefalea, trastornos del sueño, propensión a la fatiga, letargia u otras perdidas sensoriales) que no pueden ser atribuidas a traumatismo periférico o a otras causas.
  2. Déficits cognitivos (por ejemplo: relacionados con la atención, concentración, percepción, memoria, lenguaje o funciones ejecutivas) que no pueden ser atribuidos a una reacción psicológica a estrés físico o emocional o a otras causas
  3. Cambios conductuales y/o alteraciones en el grado de reactividad emocional por ejemplo: irritabilidad, propensión a la rabia, desinhibición, o labilidad emocional) que no puedan ser atribuidas a reacción psicológica a estrés físico o emocional u otras causas.

Estos criterios pueden ayudar a obtener evidencia sobre el primer criterio exigido por la ley (Traumatismo cerebral con afectación craneoencefálica).

El segundo criterio, tiene que ver con la existencia de “crisis previas”, es decir que se precisan, al menos, dos crisis.

El problema es que la semiología de las crisis es muy variada, pudiendo incluso pasar desapercibidas. Por eso es preciso indagar clínicamente acerca de la semiología de las crisis.

Baremación

La Baremación con arreglo a la Ley 35/2015 figura en la Tabla 2.

Se tiene en cuenta:

  • Si existe o no trastorno de conciencia en las crisis
  • Grado de control de las crisis
  • Tolerancia al tratamiento

Sin embargo, si se examina la tabla, se aprecia que existe una posibilidad que la ley no contempla: En concreto aquella situación con trastorno de conciencia, bien controlada con medicamento no bien tolerado

Hay pacientes que presentan complicaciones o efectos secundarios y no queda claro que entiende la Ley por tratamiento bien tolerado y sobre todo como baremar aquellos casos en que dicha tolerancia sea mala. Lo lógico es subir los puntos hasta la categoría superior (16-34 puntos)

 

Perjuicio por perdida de la calidad de vida

El Artículo 108de la Ley 35/2015 contempla diversos grados de perjuicio moral por pérdida de calidad de vida.

  • El perjuicio muy grave es aquél en el que el lesionado pierde su autonomía personal para realizar la casi totalidad de actividades esenciales en el desarrollo de la vida ordinaria.
  • El perjuicio grave es aquél en el que el lesionado pierde su autonomía personal para realizar algunas de las actividades esenciales en el desarrollo de la vida ordinaria o la mayor parte de sus actividades específicas de desarrollo personal.

El perjuicio moral por la pérdida de toda posibilidad de realizar una actividad laboral o profesional también se considera perjuicio grave.

Existen numerosas actividades laborales como personales que se hallan limitadas por la epilepsia. Entre ellas se encuentran las siguientes:

Epilepsia y actividades laborales

Muchas de ellas son laborales y, en general en el terreno del empleo hay una real discriminación de los pacientes epilépticos a pesar de que el 80% de los epilépticos están capacitados para una vida laboral normal, hallándose activos en España 2,3/1000 de entre alrededor de 180.000 a 210.000 pacientes epilépticos en edad de trabajar.

Algunas actividades presentan, no obstante, riesgos especiales y se rigen por reglamentación específica [viii].

Para el caso de militar profesional se establece la epilepsia en todas sus formas como causa de exclusión [ix], [x]. Para permisos de armas y prestaciones de Servicio de Seguridad privada la epilepsia es causa de exclusión en todas las actividades [xi].

Para aeronaves y helicópteros la reglamentación española viene recogida en BOE nº 87 de 11 de abril de 2000 [xii] y excluye a las personas con afecciones neurológicas que puedan interferir la actividad. Se exige práctica de EEG en el reconocimiento inicial y cuando esté indicado.

Sin embargo, la realidad es que en España el 80% de los epilépticos que trabajan ocultan su situación y, no obstante, tienen menos accidentes laborales (y más leves) que la población general y ocasionan menos absentismo que ésta [xiii].

Más aún, la Ley de Prevención de Riesgos Laborales [xiv] menciona que la Epilepsia no debe ser un obstáculo directo para ocupar un puesto de trabajo.

 

Actividades específicas de desarrollo personal

El Artículo 54 incluye aquellas actividades, que tienen por objeto la realización de la persona como individuo y como miembro de la sociedad, tales como las relativas a:

  1. Disfrute o placer
  2. Vida de relación
  3. Actividad
  4. Ocio
  5. Práctica de deportes
  6. Desarrollo de una formación
  7. Desempeño de una profesión o trabajo

Es evidente que muchas de estas actividades pueden resentirse por la presentación decurrente de crisis, lo que deberá ser tenido en cuenta a la hora de efectuar la valoración del caso.

Necesidad de Asistencia sanitaria.

El Artículo 55. Señala que a efectos de esta Ley se entiende por asistencia sanitaria la

  1. Prestación de servicios
    1. Médicos
    2. Hospitalarios
    3. Farmacéuticos
  2. Prestaciones complementarias que se requieran para
    1. Diagnóstico
    2. Tratamiento de las lesiones
  3. Transporte necesario para poder prestar la asistencia

A menos que sea objeto de una partida resarcitoria específica, se entiende que también incluye la prestación de servicios de Rehabilitación.

En muchos casos de epilepsia será necesario tener en cuenta estos aspectos, en particular debido a que necesitaran medicación anticomicial de manera indefinida.

Conducción de vehículos a motor

Se ha señalado que las tasas de accidentes de circulación en enfermos epilépticos son casi el doble que para la población general [xv],[xvi].

Sin embargo sólo un 11-20% de todos los accidentes en relación con la Epilepsia se consideran debidos a una crisis [xvii].

Por el contrario el 71% de todos los accidentes de circulación se origina por errores del conductor [xviii].

En alrededor del 12% de los accidentes relacionados con crisis, el ataque fue el primero que sufría el paciente y en consecuencia era imprevisible.

En el 80% de los casos de accidentes relacionados con ataques epilépticos las lesiones afectaron sólo al conductor, mientras que el 75% de los accidentes de tráfico afectan a dos o más vehículos.

En los Estados Unidos se ha señalado la necesidad de establecer unas líneas guía para la regulación de los conductores epilépticos. Dichas líneas deberían incluir las siguientes premisas:

  • Las decisiones en cuanto a otorgar o denegar el permiso de conducir deberían ser efectuadas por las autoridades competentes en este tema. Es decir, no por el médico, sino por Órganos constituidos con dicho cometido.
  • El médico que trata al sujeto debería ser responsable de comunicar hechos médicos, de acuerdo con su criterio, a tales autoridades. No obstante, es altamente desaconsejable la política de comunicación sistemática de la existencia de un enfermo epiléptico a los órganos competentes en materia de conducción vial, ya que ello podría inducir un efecto discriminatorio para estos pacientes, muchos de los cuales tienen su enfermedad perfectamente controlada.
  • La Ley debería permitir consideraciones individuales, pues no todos los enfermos epilépticos pueden considerarse de la misma manera, a estos efectos.

En nuestro país para conducir, es necesario acreditar que el paciente está libre de de crisis convulsivas o epilépticas durante el último año mediante un informe favorable emitido por su neurólogo.

El periodo de renovación es variable en función del tipo de epilepsia y crisis [xix].

En el caso de los profesionales (Grupo 2), se debe aportar un informe favorable de un neurólogo en el que se acredite que el paciente no ha precisado tratamiento ni padecido crisis durante los diez últimos años, así como que no existe ninguna patología cerebral relevante ni actividad epileptiforme en el EEG. El período de vigencia del permiso será de dos años como máximo.

En el caso de crisis epilépticas repetidas sin influencia sobre la conciencia o sobre la capacidad de actuar, se deberá constatar que, al menos, ha transcurrido un año sólo con este tipo de crisis.

Para los profesionales, deberá aportarse informe favorable de un neurólogo en que haga constar el diagnostico, la no existencia de otro tipo de crisis y que no ha precisado tratamiento durante el último año.  El período de vigencia del permiso será de un año como máximo.

Epilepsia y minusvalía

En España la regulación de la declaración de minusvalía [xx],[xxi] considera incluida a la Epilepsia dentro del grupo de “Trastornos neurológicos episódicos”. Establece que el criterio de diagnóstico se basa en datos clínicos sobre el comienzo, frecuencia, duración y manifestaciones clínicas.

Se establece como sujetos de valoración sólo a aquellos que “a pesar del tratamiento correcto, presentan crisis repetidas (epilepsia refractaria)”.

La garantía de que el tratamiento es correcto debe basarse en la determinación de niveles plasmáticos de fármacos.

Será necesario, además, que el paciente haya permanecido “con crisis, a pesar del tratamiento correcto, durante más de un año antes de proceder a la valoración”.

Se considera que las crisis generalizadas tipo ausencias y las parciales son menos incapacitantes que las restantes crisis generalizadas y que las crisis parciales complejas. Por ello, las ausencias y crisis parciales simples solo serán incluidas en las Clases I ó II. Se recomiendan, igualmente, revisiones cada cinco años.

La clase I contempla un paciente con alteración episódica de la conciencia, vigilia, alerta, sueño o epilepsia correctamente tratado y le otorga un 0% de minusvalía. Hay un total de cinco clases. La quinta exige la necesidad de otra persona para el autocuidado y otorga un 75% de grado de minusvalía.

Para saber más…

[i] Willmore LJ (1992) Posttraumatic epilepsy. Neurologic Clinics, 10(4):869-878

[ii] Janz D (1994) Risiko und medikamentose prophylaxe von epileptischen anfallen nach zerebralen lasionen. Zentralb Neurochir, 55(1): 1-8

[iii] Hughes T, Devinsky O (1994) Legal aspects of epilepsy. Neurologic Clinics Of North America 12(1): 203-223

[iv] Jericó Y, Mauri JA (1997) Supresión de fármacos antiepilépticos. Rev Neurol, 25:1592-602

[v] Helbach D (1991) A legislative view of driving legal restriction Winsconsin Medical Journal 90(3): 119-120

[vi] Annegers JF, Hauser WA, Elveback LR (1979) Remission of seizures and relapse in patients with epilepsy. Epilepsia 20:729-737

[vii] Mild Traumatic Brain Injury Committee of the Head Injury Interdisciplinary Special Interest Group of the American Congress of Rehabilitation Medicine. Definition of mild traumatic brain injury. J Head Trauma Rehabil 1993;8(3):86-87

[viii] Vicente Herrero MT, Ramírez Íñiguez de la Torre MV, Capdevila García ML, Terradillos García MJ, López González AA, Aguilar Jiménez E. Epilepsia y trabajo: Riesgos y limitaciones. Una revisión desde la Legislación Preventiva Española. Rev Mex Neuroci 2014; 15(5): 282-290

[ix] OM 42/94 del Ministerio de Defensa. BOE nº 92 de 18 de abril de 1994

[x] Real Decreto 944/2001, de 3 de agosto, por el que se aprueba el Reglamento para la determinación de la aptitud psicofisica del personal de las Fuerzas Armadas. Boletín Oficial del Estado, de 4 de agosto de 2001, núm. 186, p.28883-907. Ministerio de la Presiden- cia: Gobierno de España.

[xi] Real Decreto 2487/98. BOE nº 34 de 10 de Diciembre de 1998. Ministerio del Interior

[xii] Orden de 21 de marzo de 2000 por la que se adoptan los requisitos conjuntos de aviación para las licencias de la tripulación de vuelo (JAR-FCL) relativos a las condiciones para el ejercicio de las funciones de los Pilotos de los aviones civiles. Boletín Oficial del Estado, de1 1 de Abril de 2000, no. 87, p.14338-99. Ministerio de Fomento: Gobierno de España.

[xiii] Vadillo FJ, Noya M (1994) Repercusiones laborales de la Epilepsia. En: Avances en Neurociencias: epilepsia. Lopez Munain y Martí Massó (eds.). universidad del País Vasco. Fundación Ilundain.

[xiv] Ley 31/95 de 8 de Noviembre sobre prevención de riesgos laborales

[xv] Waller JA (1965) Chronic medical conditions and traffic safety N ENG J MED 273: 1413-1420

[xvi] Hornio A (1961) Does epilepsy mean higher susceptibility to traffic accidents? Acta Psych Scand 150 (Suppl): 210-212

[xvii] Janz D (1967) Über den unfallrisko durch epileptische anfalle in strassenverkehr. Nervenartz 38(2):67-68

[xviii] Treat GR (1980) A study of pre-crash factors involved in traffic accidents. HSRI Research Review 10:1-35)

[xix] Orden PRE/2356/2010, de 3 de septiembre, por la que se modifica el Anexo IV del Reglamento General de Conductores, aprobado por el Real Decreto 818/2009, de 8 de mayo.

[xx] Real Decreto 1971/1999 de 23 de diciembre, sobre Declaración y baremos e minusvalía

[xxi] Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales. Secretaría General de Asuntos Sociales (Ed.) Imserso (2000).Valoración de las situaciones de Minusvalía.

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