Apraxia postraumática

Concepto

La apraxia, según diversas nomenclaturas neurológicas  ([1],[2]) es la pérdida de la capacidad de ejecutar y reconocer movimientos complejos previamente aprendidos, a pesar de tener la intención y la habilidad física para hacerlos, pese a que:

• El paciente entiende la solicitud o la orden
• Está dispuesto a llevar a cabo dicha tarea
• Los músculos necesarios para realizar la tarea funcionan adecuadamente

A veces, se habla de dispraxia para referirse a déficits incompletos.

Otras definiciones más amplias incluyen: Incapacidad para llevar a cabo actos motores complejos pese a la preservación de los sistemas motor y sensorial, coordinación, comprensión y  cooperación ([3]).

Pero la apraxia se entiende mejor con ejemplos.

El más típico es el del paciente con indemnidad motora que, sin embargo, no puede hacerse el nudo de la corbata o abrocharse un botón, o realizar la sucesión de movimientos coordinados necesaria para vestirse.

La Ley 35/2015 valora la apraxia como secuela indeminizable con el código 01036: Apraxia postraumática (Como manifestación aislada no contemplada en otros síntomas): 10-35 puntos.

Es decir que la apraxia postraumática es una entidad baremable e indemnizable de acuerdo con dicha Ley.

Veremos a continuación cuales son los aspectos más relevantes de este cuadro a efectos médico-legales.

Etiología

Por definición, la apraxia tiene un origen cerebral.

Podemos tener disturbios de movimientos o de la marcha que tengan causas extracerebrales, por ejemplo, por lesiones de cerebelo o de los cordones posteriores de la médula espinal. Pero son incoordinaciones, es decir Ataxias.

La apraxia siempre tiene un origen cerebral, es decir, encefálico.

El sustrato anatómico de la apraxia es una red de estructuras que se piensa incluye el córtex frontal y parietal, los ganglios basales y la sustancia blanca que contiene fibras que conectan estas regiones ([4]).

Clínica

Clínicamente se distinguen varios tipos de apraxia ([5]):

Apraxia ideomotora

Es la apraxia más común y suele afectar a las extremidades.

Corresponde a la típica incapacidad para ejecutar movimientos complejos previamente aprendidos, a pesar de tener la intención y la habilidad física para hacerlos.

En la práctica, hay dos formas de comprobar si existe apraxia.

• La primera es elicitar verbalmente el gesto o movimiento pidiendo al paciente que lo realice. Por ejemplo: Abróchese el botón, o haga el saludo militar.
• La segunda manera es hacer que el paciente imite el gesto.

Se han comprobado diferencias entre ambas maneras, y también se ha visto que muchos pacientes realizan el gesto en su vida diaria (es decir, cuando no se les pide hacerlo), pero son incapaces de realizarlo a petición o imitación. Esto se conoce como disociación voluntario-automática (⁵).

Ello subraya la necesidad de que cuando se explore la apraxia, se haga de varias maneras y se valore también si en la vida diaria le paciente puede ser capaz de realizar la tarea.

El interés en Medicina Pericial resulta evidente, ya que estos pacientes pueden ser perfectamente capaces de ejecutar estas tareas espontáneamente (y en el seguimiento por detectives se comprueba que las realizan) pero resultar incapaces de realizarlas cuando se les pide verbalmente o se les plantea que imiten el gesto.

Apraxia ideatoria y conceptual

La apraxia ideatoria es difícil de distinguir de la ideomotora ya que lo que falla aquí es también la realización de actos complejos multi-etapa.

Por ejemplo, actividades de la vida diaria. Más que una acción motora simple (atarse los cordones de los zapatos) falla aquí una acción compleja, como, por ejemplo, preparar una taza de café o tomar una ducha.

Algunos autores hablan de apraxia conceptual cuando existe fallo en el significado o el uso de objetos. Por ejemplo, el paciente puede no saber para qué sirve un tenedor, o no usarlo de manera correcta, o valorar escasamente su utilidad frente a las manos en el momento de comer.

En Medicina Valorativa, este concepto de apraxia ideatoria puede tener interés ya que supone un hándicap notable para las actividades de la vida diaria. De hecho, la mayoría de los pacientes con estos tipos de apraxia tienen una importante repercusión en su calidad de vida así como serios impedimentos (⁵)

Apraxia orofacial

Considerada un subtipo de la apraxia ideomotora (con la que puede coexistir),  las tareas afectas implican a la cara, boca, lengua, laringe y faringe.

El paciente puede realizar cualquier movimiento muscular de estas regiones, pero es capaz, por ejemplo, de dar un beso o silbar (⁵,[6]).

En este grupo suele incluirse la apraxia del habla (o del lenguaje), difícil de distinguir de la disartria, aunque se han propuesto algunos modos de diferenciar ambas ([7]).

Apraxia miembro-cinética

Se acuñó este término para los movimientos inapropiados de las partes distales de los miembros.

Difiere de la apraxia ideomotora en que, por ejemplo, tiende a ser independiente del modo en que se solicite la realización de la tarea (verbal o imitativa) y, típicamente, no hay disociación automático-voluntaria (⁵).

Otras Apraxias y Dispraxias

En los textos clásicos de habla de muchos otros tipos de apraxia. Por ejemplo: Apraxia de la marcha, de la escritura, apraxia construccional, apraxia del vestirse, etc.

El problema es que muchas de estas tareas son complejas e involucran áreas como el lenguaje, los cordones medulares posteriores, el sistema cerebeloso,  extrapiramidal, etc. Así que, probablemente no sean apraxias puras sino que resulten de un sumatorio de apraxia-ataxia (Ver ataxia en otra entrada de este Blog).

Desde el punto de vista de la Medicina Legal, más que una clasificación purista, nos interesa reconocer estos déficits y clasificarlos apropiadamente.

En algunos pacientes, será mejor optar por la valoración alternativa de ataxia o apraxia. En otros, podrán considerarse ambas. Más adelante, en el capítulo de valoración de daño, hablaremos con mayor detalle estos aspectos.

Exploración

El examen neurológico completo debe preceder cualquier exploración de la apraxia ya que, como hemos visto, hay posibilidad de imbricación de otros cuadros, como déficits motores, ataxias o cuadros cordonales, cerebelosos y extrapiramidales.

Las maneras con que podemos detectar una apraxia en la exploración clínica incluyen ([8], [9]):

• Apraxia oral: Saque la lengua, Silbe, Bostece, Sonría, Haga como si besara, Guiñe un ojo.
• Apraxia ideomotora: Haga el saludo militar, diga adiós con la mano, haga como si quisiera que alguien se acercara, indique como se hace para decir que alguien está loco adiós victoria
• Apraxia ideatoria: atornillar, abrir una puerta, peinarse, marcar un número de teléfono, echar agua de una jarra, coser jugar al “yo-yo” lavarse los dientes cortar con tijeras.

Diagnóstico Complementario

No hay ninguna técnica de imagen específica para detectar la apraxia como tal.

Lo que si puede demostrase a menudo mediante estos procedimientos es su causa.

Es decir, podemos detectar el daño en las estructuras que constituyen las bases anatómicas de la apraxia.

El problema es que estas regiones incluyen no solo los lóbulos parietal y frontal, sino también las redes de interconexión entre ellos y los núcleos de la base. Estas interconexiones son más difíciles de explorar con las técnicas convencionales como el TC o la RNM.

En consecuencia, para detectar lesiones en estas zonas pueden requerirse métodos especiales como la Tractografía  ([10]).

Se han publicado también algunos test de apraxia, entre los que se encuentra el de la mano, dedos, y la  herramienta de pantomima ([11],[12]). Para formas concretas como puede ser la apraxia orofacial o del lenguaje, hay también herramientas específicas ([13])

Valoracion médico-legal

La valoración médico-legal de las apraxias puede implicar las siguientes facetas:

Causalidad

En ocasiones, las alteraciones neurológicas no se presentan inicialmente, lo que pude complicar la determinación de su imputabilidad a un evento o accidente concreto.

En el caso de la apraxia postraumática, se citan orígenes tardíos. Es necesario tener en cuenta esta posibilidad.

La apraxia puede no ser evidente inicialmente y también puede aparecer a distancia de un traumatismo craneal (después de meses). Ello obliga a valorar apropiadamente los criterios de causalidad.

Por un lado, el criterio cronológico, que tiene menos valora para ser apreciado. Por otro, es preciso examinar al paciente con cuidado y buscar la posibilidad de una apraxia mediante las maniobras antes comentadas.

Es posible que en su vida diaria, los actos puedan realizarse, pero no si se le pide que los realice o que nos imite.

Así pues, se debe ser muy cauto en la valoración de la normalidad en estos casos en el desenvolvimiento del paciente  en la vida diaria.

Valoracion secuelar

Consideraremos los siguientes aspectos:

·         Diagnóstico.

La apraxia puede pasar desapercibida por los motivos anteriores, por lo que la clínica, las maniobras comentadas y también las pruebas de imagen son de utilidad.

A destacar los prometedores resultados de la tractografía o de otras técnicas de imagen sofisticadas como la resonancia de alto campo.

Básicamente, lo que el perito tiene que saber es que puede no bastar con las pruebas convencionales para detectar lesiones en las estructuras que soportan la apraxia. En consecuencia,  si existe sospecha clínica, está indicado realizar estas exploraciones para confirmar daño a dichas estructuras.

No olvidar que puede confundirse con simulación en pacientes que en la vida diaria realizan tales actividades, pero que pueden ser incapaces de realizar estas tareas a imitación o solicitud del acto (disociación automático-voluntaria).

·         Baremación

Pueden presentarse los siguientes problemas:

1.- Considerarla o no como secuela ya incluida en otros apartados.

La Ley 35/2015 valora la apraxia postraumática como secuela indemnizable (10-35 puntos), pero indica que debe darse “como manifestación aislada no contemplada en otros síntomas”. Ahora bien, si repasamos la Ley, en ningún otro apartado se encuentra la apraxia formando parte de otros “síntomas”.

La duda puede venir en los pacientes con daño cerebral que presenten trastornos cognitivos y daño neuropsicológico en forma de lo que la Ley llama: Síndrome frontal/trastorno orgánico de la personalidad / alteración de funciones cerebrales superiores integradas.

Ya que este daño tiene diferentes grados (Leve, moderado, grave y muy grave) y el criterio para su valoración es funcional (limitación para las actividades del paciente), podría argumentarse que la apraxia es un constituyente frecuente de dicho daño y, por tanto, no habría que baremarla aparte.

Parece que ese es el espíritu de la Ley y que solo podríamos baremar la apraxia aisladamente como secuela en el caso de pacientes con lesiones circunscritas que no deparan afectaciones en las funciones cerebrales superiores integradas.

Ahora bien, si optamos por este tipo de baremación (es decir, por incluirla en el apartado de alteración de funciones cerebrales integradas), hay que tener en cuenta que la presencia de apraxia, y sobre todo de algunas variedades puede agravar el grado del deterioro. Así una apraxia ideatoria puede comportar severos problemas en el día a día.

Por ello habrá que valorar con cuidado  si existe o no apraxia dentro daño cerebral y, caso de detectarse, otorgar al deterioro de funciones cerebrales el peso que le corresponde (es decir, probablemente un valor mayor). Ello debido a que la coexistencia de apraxia presencia puede reducir notablemente o anular la autonomía personal en algún caso.

2,- Por otro lado, no hay que olvidar que la Ley valora también en un apartado concreto los trastornos del lenguaje (trastornos del lenguaje – Trastornos de la comunicación: de 10 a 75 puntos).

La apraxia orofacial, con repercusión en el lenguaje debe ser valorada aquí, independientemente de la inclusión o no de la apraxia en el apartado de deterioro de funciones cerebrales, ya que el lenguaje es un área funcional muy elevada y su alteración genera graves repercusiones.

Ello pese a que la Ley omite la apraxia orofacial como potencial causante de trastornos del lenguaje.

Otra deficiencia más a añadir a ya las señaladas en otras partes de este blog.

Para saber más

[1] National Institute of Neurological Disorders and Stroke. Apraxia. Disponible en: https://espanol.ninds.nih.gov/trastornos/apraxia.htm

[2] Apraxia. Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/007472.htm

[3] Heilman, KM.; Rothi, LJG. Apraxia. In: Heilman, KM.; Valenstein, E., editors. Clinical Neuropsychology. New York: Oxford University Press; 2003. p. 215-235.

[4] Leiguarda RC, Marsden CD. Limb apraxias: higher-order disorders of sensorimotor integration. Brain 2000;123(Pt 5):860–879.

[5] Rachel Goldmann Gross, MD and Murray Grossman. Update on Apraxia. Curr Neurol Neurosci Rep. 2008 November ; 8(6): 490–496.

[6] Ozsancak C, Auzou P, Dujardin K, et al. Orofacial apraxia in corticobasal degeneration, progressive supranuclear palsy, multiple system atrophy and Parkinson’s disease. J Neurol 2004;251:1317–1323.

[7] Cassidy A. The clinical assessment of apraxia . Pract Neurol 2016;16:317–322. doi:10.1136/practneurol-2015-001354

[8] E Guzmán Cervantes. Las Apraxias. Disponible en: http://bdigital.unal.edu.co/1510/10/09CAPI08.pdf

[9] Jordi Alom Poveda. Apraxia. Disponible en:

www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/rehabilitacion-logo/6apraxia.pdf

[10] Sung Ho Jang, MD, Jeong Pyo Seo. Limb-kinetic apraxia in a patient with mild traumatic brain injury. A case report  Medicine (2017) 96:51

[11] Goldenberg, G. Defective imitation of gestures in patients with damage in the left or right hemisphere. J Neurol Neurosurg Psychiatry (1996) 61: 176–80.

[12] Goldenberg, G., Hartmann, K., Schlott, I., 2003. Defective pantomime of object use in left brain damage: Apraxia or asymbolia? Neuropsychologia 41, 1565–1573.

[13] GUBIANI, Marileda Barichello; PAGLIARIN, Karina Carlesso  and  KESKE-SOARES, Marcia. Tools for the assessment of childhood apraxia of speech. CoDAS [online]. 2015, vol.27, n.6 [cited  2019-06-13], pp.610-615. Available from: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2317-17822015000600610&lng=en&nrm=iso>. ISSN 2317-1782.  http://dx.doi.org/10.1590/2317-1782/20152014152.

Autor de la entrada: Dr. José Aso Escario

El Dr. Aso Escario es Doctor en Medicina y Cirugía, Medico Forense, Especialista en Medicina Legal y Forense, Especialista en Neurocirugía, Profesor Universitario acreditado (ANECA) y miembro correspondiente de la Real Academia de Medicina de Zaragoza.

Cuenta con más de 30 años de experiencia en el campo de la Medicina Forense y es autor de varios libros sobre el tema así como de numerosos artículos, tanto en revistas nacionales como internacionales.

Ha dirigido cursos de especialización y formación para Médicos Forenses en España e impartido numerosas conferencias y seminarios sobre Medicina Legal.

Además de en otros aspectos de la Medicina Forense, es un autor acreditado, en particular, como experto en problemática médico-legal del Sistema nervioso y de la columna vertebral, dada su condición adicional de Especialista en neurocirugía.

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Aso Escario José. Aspectos médico-legales de la enfermedad trombo-embólica y la embolia pulmonar. Blog de Medicina Legal. Disponible en: https://www.peritajes-medicos.es/blog-de-medicina-legal/aspectos-medico-legales-de-la-enfermedad-trombo-embolica-y-la-embolia-pulmonar/. Publicado el 8 de Agosto de 2018. Accedido el 9/8/2018