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Fracturas vertebrales. Problemas médico-legales

Fracturas Vertebrales. Reconstrucción 3D

Fracturas vertebrales. Problemas médico-legales

 

Introducción

Las fracturas de las vértebras torácicas y lumbares constituyen un problema muy frecuente en la población general, pero particularmente grave entre colectivos como las personas mayores, el sexo femenino más allá de la menopausia, y las personas que padecen osteoporosis.

Se trata de una patología muy frecuente. En el mundo, se produce una nueva fractura vertebral cada 22 segundos ([1]).

A menudo, estas fracturas no se diagnostican inicialmente, lo que impide un adecuado tratamiento de la situación. Cuando esto ocurre, aparte de los riesgos de que la fractura se agrave o aparezcan otras nuevas, se planean muchos problemas médico-legales.

El primero tiene que ver con la atribución de dicha fractura a un accidente concreto. Hemos atendido pacientes que han visto erróneamente clasificadas sus fracturas como lesiones degenerativas, hernias de Schmörl, y, en consecuencia, no se han juzgado imputables (también erróneamente) a un determinado traumatismo.

Otra problemática deriva de los retrasos diagnósticos como fuente de reclamaciones por mala praxis asistencial, sobre todo cuando media una asistencia inicial en la que no se diagnosticó la fractura.

Por todo ello, vamos a repasar el diagnóstico y tratamiento de estas lesiones, así como los principales problemas médico-legales que pueden originar.

 

Qué son las fracturas vertebrales

Las vértebras son como esponjas duras, de manera que, la mayoría de las veces, no se rompen en fragmentos, sino que ceden en su estructura, quedando deformadas y sufriendo lo que se conoce como fracturas por compresión.

Los accidentes de alta energía pueden, por supuesto, romper una vértebra en múltiples fragmentos (fractura conminuta), o incluso dislocarla, causando graves lesiones medulares.

Pero en la práctica, con mucho, lo más frecuente son las fracturas por compresión en las que la vértebra sufre aplastamientos parciales quedando deformada a manera de cuña, hablándose entonces de acuñamientos vertebrales.

Si tenemos este concepto presente (aplastamiento, acuñamiento, etc.), se comprende que en bastantes ocasiones, si no se identifica la lesión, la vértebra fracturada pueda continuar y sufrir un fenómeno de fractura progresiva o re-fractura, lo que agrava significativamente el cuadro.

Como ideas fundamentales, debemos extraer que, en las fracturas habitualmente, la vértebra queda deformada y que dicha deformación puede agravarse, en particular si no se aplica el tratamiento correcto.

Por otro lado, la presencia de una fractura vertebral aumenta el riesgo de padecer nuevas fracturas vertebrales, así como de sufrir cualquier tipo de fractura (1).

 

Qué tipos de fracturas existen

La clasificación más difundida de las fracturas vertebrales es la de la AO ([2]), que las divide en tres grupos:

  1. Fracturas por compresión, (Tipo A)
  2. Por distracción, (Tipo B)
  3. Por translación (Tipo C)

Las que aquí nos interesan son las fracturas de tipo A, ya que los dos grupos restantes suelen ser muy evidentes y se diagnostican precozmente en la mayoría de los casos.

Se clasifican en ([3]):

A1.Fracturas Impactadas.

A1.1. Plataforma impactada.

A1.2. Fracturas en cuña impactadas.

  1. Fractura en cuña, impactada, superior.
  2. Fractura en cuña, impactada, lateral.
  3. Fractura en cuña, impactada, inferior.

A1.3. Colapso del cuerpo vertebral.

A2. Fracturas en grieta o hendidura (Split).

A.2.1. Fractura sagital.

A.2.2. Fractura coronal.

A.2.3. Fractura en “piñata” o pinza o diábolo (Pincer).

A3. Fracturas por estallido (Burst).

A.3.1. Fracturas por estallido incompletas.

  1. Superior.
  2. Lateral.
  3. Inferior.

A.3.2. Fracturas por estallido, en grieta o hendidura (Burst Split).

  1. Superior.
  2. Lateral.
  3. Inferior.

A.3.3. Fracturas por estallido completas.

  1. Estallido en piñata.
  2. Estallido en flexión completa
  3. Estallido axial completa.

Para graduar la gravedad de las fracturas uno de los sistemas más usados es el de severidad de las lesiones tóraco-lumbares (TLISS por sus siglas en inglés) ([4]).

Los tres componentes básicos del sistema de clasificación incluyen el mecanismo de lesión, la integridad del complejo ligamentario posterior y el estado neurológico.

 

Qué causa las fracturas vertebrales

En la mayoría de los casos, existe un agente traumático. Corresponden a caídas o precipitaciones, seguidas de los accidentes de circulación y de otros accidentes.

Sin embargo, la realización de esfuerzos es también un desencadenante común de fracturas vertebrales.

No hay que olvidar que las vértebras se encuentran entre dos discos intervertebrales. Estos últimos son estructuras circulares rígidas (anillo fibroso) que encierran un núcleo gelatinoso, situado a una presión determinada (pretensión).

Cuando se produce un evento traumático, incluido un esfuerzo, el núcleo pulposo del disco intervertebral actúa sobre el platillo vertebral como una prensa hidráulica y puede fracturar la vértebra.

Este efecto puede producirse tanto a partir del disco infra como suprayacente, de ahí que la deformación en mas de un caso sea en diávolo, como consecuencia de la intrusión del núcleo pulposo sobre los platillos superior e inferior.

En Medicina Legal, las causas son siempre importantes como generadoras de efectos lesivos. Sin embargo, también lo son las llamadas concausas. Estas son factores que actúan junto con el evento traumático modificando el resultado lesivo final de éste.

Existen concausas preexistentes, por ejemplo una diabetes que complica la evolución de una herida), coexistentes (por ejemplo, un embolismo graso) y consecutivas (por ejemplo una tromboflebitis con embolia pulmonar).

En general, se habla de “estado anterior” para referirse a las concausas preexistentes. Las que más nos interesan aquí son las concausas preexistentes y en concreto, la osteoporosis.

Se sabe que las fracturas vertebrales son más frecuentes en pacientes con osteopenia y osteoporosis. Sin embargo, en muchas ocasiones la osteoporosis es desconocida en el momento de la fractura.

Como resumen, podemos decir que no es necesario un traumatismo de elevada energía para producir una fractura vertebral. Pueden producirse por traumatismos banales, esfuerzos o incluso espontáneamente. De ahí que sea esencial sospecharlas ante todo evento traumático por leve que haya sido, y ante cualquier paciente con dolor dorso-lumbar.

 

Qué síntomas producen las fracturas

El síntoma más frecuente es el dolor. Se trata de un dolor localizado en región dorsal o lumbar. En la mayoría de los casos, no existen síntomas adicionales.

El paciente describe el dolor como muy intenso, a veces incapacitante. Suele ceder con el reposo, pero muchas veces no lo hace instantáneamente, sino trascurridos varios días en cama.

Es importante insistir en que ha de sospecharse una fractura vertebral en cualquier dolor de espalda, sobre todo si media un evento desencadenante como una caída un accidente o un esfuerzo.

Especial sospecha hay que tener entre los colectivos con posible osteoporosis larvada, tales como las mujeres postmenopáusicas o  las personas mayores.

 

Cómo se diagnostican las fracturas vertebrales

La sintomatología clínica pone en la pista de la sospecha.

La exploración clínica suele ser anodina, pero el paciente tiene dolor con la presión-movilización de las apófisis espinosas de la región fracturada.

Nosotros hemos observado en la práctica una elevada sensibilidad con la maniobra de Mayer ([5]), que reproduce dolor en el foco de fractura al ir elevando ambos brazos por delante hasta la vertical.

La principal prueba diagnóstica complementaria es la resonancia magnética nuclear (RNM).

Es el “gold estándar” del diagnóstico de las fracturas vertebrales. En la práctica, esta es una prueba que no se realiza habitualmente de urgencia. Por lo tanto, la mayoría de los pacientes con sospecha de lesión vertebral son sometidos solo a radiografía simple en su primera asistencia.

Ello hace que muchas fracturas pasen desapercibidas ya que la radiografía simple tiene una tasa de falsos negativos en estos casos nada despreciable.

La Tomografía Computada (TC) tiene mayor sensibilidad pero también puede dar falsos negativos en fracturas por compresión que afectan al hueso esponjoso del interior del cuerpo vertebral.

La RNM permite detectar fracturas vertebrales de todo tipo, incluso de leve entidad o trabeculares. También permite apreciar el edema del interior de la vértebra signo de traumatismo trabecular y marcador de factura aguda.

Otra ventaja de la RNM es que permite datar la fractura y diagnosticar si se trata de una lesión reciente o antigua.

Como señalamos en anteriores trabajos, además, no raramente existen varias fracturas como lesiones contiguas o no a la parte de la columna que ha sufrido el traumatismo principal. La RNM permite estudiar amplias regiones y frecuentemente encontramos varias fracturas en el mismo caso y no solamente una ([6]).

Existen secuencias especiales como el STIR muy efectivas para ello y que permiten además identificar lesiones en tejidos blandos como tejido subcutáneo y ligamientos.

Como resumen, hay que considerar que una fractura vertebral no está completamente descartada si no se ha realizado una RNM.

Por otro lado, esta es una prueba imprescindible para valorar las cuestiones médico-legales de causalidad relacionadas con el daño corporal, como por ejemplo, la imputación de la fractura a un traumatismo concreto, la diferenciación entre un origen degenerativo o traumático de la fractura, o la estimación de su data.

Si se plantean cuestiones médico-legales, la RNM debe ser informada por Radiólogos expertos en cuestiones no solo asistenciales sino también valorativas, ya que el objetivo es completamente diferente, así como las secuencias que cabe emplear en el examen.

 

Cuáles son los tratamientos principales

Los tratamientos pueden dividirse en dos grupos: conservadores e intervencionistas.

Los conservadores se basan en el reposo en cama y la deambulación ulterior transcurridas, dos semanas, mediante corsé. En fracturas leves y estables, puede usarse el corsé de entrada permitiendo al paciente la deambulación.

Entre los tratamientos intervencionistas, se encuentran las llamadas técnicas de refuerzo vertebral.

Existen dos principales: la vertebroplastia y la cifoplastia.

La primera consiste en inyectar cemento libremente en el interior de la vértebra.

En la cifoplastia se introducen balones en el cuerpo vertebral que se insuflan para crear una cavidad en el interior de la vértebra, compactar el hueso (lo que reduce el riesgo de fugas de cemento), y permitir en algunos casos remodelar la deformación vertebral ([7]).

Los procedimientos de refuerzo acortan dramáticamente los procesos de recuperación, facilitan la reincorporación laboral precoz y acortan la hospitalización ([8]). Otro factor a tener en cuenta es que el cemento suele mitigar notablemente o anular el dolor de la fractura.

Por estos motivos muchos pacientes que evolucionarían también bien con tratamiento conservador, prefieren optar por dichas alternativas habida cuenta del acortamiento de los plazos de restricción de actividades.

La cirugía convencional se aplica en las fracturas inestables, y consiste en fijar mediante tornillos y material de injerto la vértebra afecta a las superior o e inferior (Artrodesis vertebral). En algunos casos, los tornillos pueden insertarse percutáneamente. El inconveniente es que en esta técnica percutánea no se usa injerto, por lo que se espera que la vértebra consolide por si misma mientras se halla fijada por el material.

En otros (generalmente fracturas inestables), se practica artrodesis abierta con incorporación de injerto

Normalmente, no basta con el tratamiento de la fractura en sí misma, sino que es preciso saber si el paciente tiene osteoporosis y proceder al tratamiento de esta enfermedad llegado el caso.

Así, la terapia farmacológica de la osteopenia/osteoporosis puede reducir el riesgo de fracturas vertebrales entre un 30% y un 70% (1).

Por ello, es muy importante ante cualquier fractura vertebral comprobar el estado de mineralización ósea, lo que puede realizarse mediante densitometría.

En casos de osteoporosis severa que requieren de artrodesis, se recurre a veces a la cementación de los tornillos para evitar su movilización al quedar insertados en un hueso débil. Se habla entonces de artrodesis cementada.

Como resumen de este apartado, cabe señalar que los procedimientos de refuerzo han aumentado mucho el número de indicaciones qirúrgicas ya que ofrecen más tempranas y mejores expectativas de mejoría, respecto del tratamiento conservador.

Otro elemento es que la existencia de estos procedimientos refuerzan la necesidad de un diagnostico certero y precoz de las fracturas. De otro modo, se hurta al paciente la posibilidad de un tratamiento efectivo y se le somete a periodos de curación más largos y sintomáticos.

 

Cuáles son los problemas médico-Legales de las fracturas vertebrales

 

Causalidad

Para averiguar la posible relación de un efecto (la fractura) con una causa (el accidente) se aplican en Medicina legal los llamados criterios de causalidad ([9]).

En el caso de las fracturas vertebrales, es preciso tener en cuenta que el criterio de proporcionalidad, es decir aquel que exige una congruencia entre la fuerza aplicada y el resultado lesional, puede no cumplirse.

Así, muchas fracturas tienen un desencadenante leve, como por ejemplo un esfuerzo, e incluso pueden surgir espontáneamente. Este último caso, es más frecuente si media una concausa como puede ser la perdida de mineralización ósea.

Otro elemento importante es el criterio de certeza y verosimilitud del diagnóstico etiológico. Requiere comprobación de la existencia de una patología cierta y verosímil etiológicamente.

Debido a que estas fracturas pasan desapercibidas, incluso mediando asistencia en Urgencias, se duda a veces de la existencia de la lesión ya que no fue vista en primera instancia.

Cabe decir que si solo se realizó una Rx simple, no puede descartarse la existencia de una fractura. Si se revisan a posteriori las radiografías, es muy frecuente encontrar detalles sutiles que prueba la existencia de la fractura ya en la primera visita.

Por eso es importante valorar muy bien las pruebas y no considerar diagnosticada la fractura de no haberse efectuado una RNM.

Hemos visto casos dramáticos en que se ha interpretado una fractura como lesión degenerativa cuando en realidad era una fractura vertebral en la que el informe de una RNM tardía calificaba a la lesión como hernia de Schmörl.

El perito en estos casos (incluido el Médico Forense) debe conocer estos datos acerca de las fracturas vertebrales y abandonar cualquier dogmatismo para pedir colaboración experta, ya que en muchos casos, adolece de falta de experiencia en el análisis de estas patologías.

De no hacerlo, no solo incumple una obligación ética (Artículo 22 del Código de Ética y Deontología de la Organización Médica Colegial: 1.‐ El médico debe abstenerse de actuaciones que sobrepasen su capacidad. En tal caso, propondrá al paciente que recurra a otro compañero competente en la materia).

Obrar de otro modo contribuye a la emisión de resoluciones judiciales erróneas al basarse en principios científicos inexactos.

Igualmente, el Jurista debe conocer estas características de las fracturas vertebrales para solicitar de los peritos las aclaraciones al respecto que estime convenientes.

 

Falta de detección

Los estudios demuestran que las fracturas vertebrales con frecuencia no son diagnosticadas como tales, y sólo cerca del 30% recibe atención médica (1).

La falta de detección de una fractura condiciona tres efectos.

  1. Por un lado, evita la aplicación de un tratamiento adecuado.
  2. Por otro, es motivo frecuente de reclamaciones por negligencia.
  3. Adicionalmente, debilita el establecimiento de una relación de causalidad con un determinado accidente o evento traumático.

Determinados colectivos son especialmente vulnerables a esta falta de diagnóstico.

Nosotros hemos estudiado el  intervalo de tiempo que transcurre entre el evento traumático y la detección de una fractura, siendo este tiempo inversamente proporcional a la magnitud del traumatismo, y mayor conforme aumenta la edad o si el paciente es una mujer ([10]).

Existe el concepto de “neglected fracture” que es el periodo de tiempo a partir del cual se considera que le tiempo transcurrido impide o limita un tratamiento efectivo se ha establecido en 3 semanas. Toda fractura diagnosticada más allá de este periodo cuenta con menores posibilidades de restitución.

Otras veces, los factores que causan el retraso no están relacionados con la asistencia. Muchas personas no buscan asistencia médica por diferentes motivos.

En consecuencia, se precisan campañas de sensibilización dirigidas a la población con el objetivo de enfatizar la necesidad de acudir al médico ante un dolor de espalda sobrevenido, en especial si es de manera aguda y tiene un desencadenante físico (10).

Igualmente, es precisa una mayor concienciación de los profesionales clínicos y radiológicos par examinar en detalle las pruebas radiológicas y, si hay dudas, recomendar la realización de RNM.

El análisis retrospectivo de las radiografías iniciales permite detectar signos sutiles de fractura en numerosos casos no diagnosticados (Ver artículo sobre retraso y fallo  en diagnostico en fracturas vertebrales).

El problema es que en Urgencias no suelen informarse por Radiología las placas simples. Por otro lado gran parte del personal facultativo de Urgencias está en periodo de formación, por lo que no disponen de experiencia para la interpretación de hallazgos sutiles en radiografías de columna.

 

Secuelas

En España, las fracturas vertebrales pueden dejar secuelas indemnizables con arreglo a la Ley 35/2015 (principal disposición que regula las indemnizaciones por lesiones tras accidentes de circulación).

Estas secuelas pueden ser las siguientes:

 

2.- Columna vertebral (no derivada de traumatismo menor)
03006 Osteítis vertebral postraumática sin afectación medular 30-40  
03007 Artrosis postraumática sin antecedentes previos 2-8  
03008 Agravación artrosis previa 1-5  
03009 Material de osteosíntesis en columna vertebral 5-15  
Fractura acuñamiento/aplastamiento(se considerará globalmente todo el segmento afectado de columna cervical, dorsal o lumbar)
03010 Menos de 50% de altura vertebral 2-10  
03011 Más de 50% de altura vertebral 11-15  
03012 Cuadro clínico derivado de hernia/s discal/es correlacionable con el accidente. (Se considera globalmente todo el segmento afectado de columna cervical, dorsal o lumbar)
Algias postraumáticas
03013 Sin compromiso radicular y/o síndrome cervical asociado 1-5  
03014 Con compromiso radicular (deberá objetivarse con EMG) con síndrome cervical asociado 6-10  
Limitación de la movilidad de la columna dorso-lumbar de origen mecánico
03016 Limitación únicamente el segmento dorsal 2-10  
03017 Limitación de ambos segmentos dorsal y lumbar 11-20  
03018 Alteración de la estática vertebral post-fractura (valorar según arco de curvatura y grados) 1-20

 

Algunos de estos epígrafes merecen comentarios.

  • 03006 Osteítis vertebral postraumática sin afectación medular 30-40 puntos). Algunas fracturas vertebrales evolucionan mal, curando tardía y tórpidamente y siendo fuente de dolor permanente. A este devenir contribuye, no raramente, el hecho de que hayan pasado desapercibidas y no se haya aplicado el tratamiento oportuno ([11]). En estos casos, la vértebra experimenta fenómenos reparadores anormales e incluso puede necrosarse total o parcialmente. Este cuadro se conoce como espondilitis postraumática o enfermedad de Kühmmel-Verneuil.

Conviene conocerlo pues en más de un caso, no se ha diagnosticado y ha quedado sin tratamiento ni baremación secuelar. Adicionalmente esta espondilitis, puede aparecer meses o años después de la fractura, por lo que es preciso tener en cuenta este aspecto a los efectos de determinar la casualidad.

Un tratamiento efectivo puede ser el refuerzo vertebral, si bien se he señalado que la vertebroplastia de este enfermedad puede causar retropulsión de hueso o fugas al canal debido a la necrosis existente ([12]).

Conviene conocer este cuadro pues, insistimos, muchas veces pasa desapercibido y constituye una importante secuela de las fracturas vertebrales, en particular, de aquellas no tratadas de manera correcta inicialmente.

 

  • 03007 Artrosis postraumática sin antecedentes previos (2-8). Es una secuela imposible de baremar en la práctica. Para asistir al desarrollo de una artrosis normalmente es preciso esperar años. Cuando el paciente se encuentra estabilizado, esta secuela no se ha presentado.

A veces, muy a posteriori, se atribuyen al accidente consecuencias tardías. En estos casos, si el análisis de causalidad demuestra relación causa-efecto, puede admitirse esta secuela, pero resulta difícil de apreciar.

Existe un cuadro conocido como “síndrome del segmento adyacente” que resulta reseñable y no siempre es diagnosticado.

Cuando se procede a la fijación de un segmento vertebral o varios (artrodesis) los segmentos móviles adyacentes se ven sometidos a sobrecarga. Ello hace que transcurridos unos años (normalmente más de tres o cinco) este segmento degenere, se forme en el artrosis, disco-artrosis o hernias de disco.

Conviene conocer el cuadro pues a veces se malinterpreta como degenerativo un cuadro como este que tiene relación directa con el tratamiento que fue necesario aplicar a la fractura vertebral.

 

  • 03008 Agravación artrosis previa (1-5). Otra secuela difícil de baremar, si bien puede usarse como elemento de corrección de unas secuelas con arreglo a una estado anterior. En la práctica, cuadros principalmente estenóticos o de discopatías preexistentes pueden resultar descompensados por un traumatismo. En estos casos puede baremarse esta secuela o también puede reducirse la baremación general descontando en la fórmula de Balthazard el peso del estado anterior si este resulta conocido o estimable a posteriori.

 

  • 03009 Material de osteosíntesis en columna vertebral (5-15). Conviene señalar que el material de osteosíntesis eta también constituido por el cemento que se usa en la vertebro y cifoplastia, por lo que resulta baremable, en función del número de cuerpos vertebrales cementados.

 

  • Fractura acuñamiento/aplastamiento (La Ley indica que ha de considerarse globalmente todo el segmento afectado de columna cervical, dorsal o lumbar): Menos de 50% de altura vertebral (2-10). Más de 50% de altura vertebral (11-15). Para baremar este apartado es preciso calcular el volumen vertebral perdido. Esto solo puede hacerse en 3D, pero, normalmente, se acude a las imágenes bidimensionales.

Es importante señalar que tanto la RNM como el TC ofrecen imágenes en cortes que proporcionan solo una imagen plana de cada sección vertebral. Por ello se aconseja partir del TC para reconstruir el volumen vertebral perdido. En su defecto, pueden compararse las dimensiones de una vértebra aplastada con las de la vértebra supra e infrayacentes sanas, lo que permite extrapolar el cálculo de la perdida de altura a la vértebra afecta.

Por otro lado, la mención que la Ley hace al cómputo en cada región obliga a establecer un sistema de cálculo basado en la fórmula de Balthazard para cada región. Para mayor orientación sobre el tema ver otra parte del Blog dedicado a la baremación por regiones vertebrales en el caso de secuelas concurrentes en una misma región del raquis.

  • Cuadro clínico derivado de hernia/s discal/es correlacionable con el accidente. (Se considera globalmente todo el segmento afectado de columna cervical, dorsal o lumbar).

Hay que señalar que un traumatismo capaz de romper una vértebra puede muy bien romper, además, uno o más discos. Es necesario valorar también este aspecto. No hay que olvidar que las llamadas hernias intraesponjosas de Schmörl pueden también ser traumáticas, por lo que no es raro verlas en el contexto de fracturas vertebrales. Es el efecto hidráulico del disco el que produce la fractura del platillo. Si se realizan tardíamente las RNM pueden aparecer sin signos agudos y ser interpretadas como lesiones degenerativas.

Las hernias intraesponjosas de Schmörl pueden también ser traumáticas

En la Figura 1, puede apreciarse la evolución de una fractura. En “a” se aprecia el edema vertebral en la secuencia STIR, así como una débil interrupción de la cortical del platillo superior de la vértebra afecta. Un mes después, el edema se circunscribe solo a la región de interrupción cortical (flechas en “b””). En “c”, correspondiente a una RNM varios meses después, la imagen residual es la de una hernia de Schmörl. Sin embargo, el cuadro no es degenerativo, sino una verdadera hernia discal traumática o si se quiere una hernia de Schmörl traumática.

Figura 1

 

  • Algias postraumáticas. Sin compromiso radicular y/o síndrome cervical asociado (1-5). 03014. Con compromiso radicular (deberá objetivarse con EMG) con síndrome cervical asociado (6-10)

La existencia de dolor radicular o no tras una fractura vertebral es un cuadro aparte de los síntomas propios del resto de secuelas. Muchas veces el dolor tiene una causa mecánica, como es la falta de congruencia articular impuesta por la deformación vertebral. Otras veces, es debido a la lesión ósea en si misma haya o no reparado. La necesidad de realizar una EMG como medio de “objetivación” de un algia radicular es, simplemente, una barbaridad científica y debería ser suprimido del texto legislativo (Ver  traumatismos vertebrales menores)

 

  • Limitación de la movilidad de la columna dorso-lumbar de origen mecánico: Limitación únicamente del segmento dorsal (2-10). 03017 Limitación de ambos segmentos dorsal y lumbar (11-20).

Según la Ley parece que no hay limitación baremable del segmento lumbar aislado.

 

  • Alteración de la estática vertebral post-fractura (valorar según arco de curvatura y grados) (1-20)

La Ley habla de grado de curvatura, pero no establece que ángulo o parámetro debe medirse, ni tampoco cuantos grados es lo que cabe considerar normal.

Algunos trabajos tienen en cuenta ángulos y variables de este tipo que pueden servir de referencia ([13]). Algunos de estos ángulos son los siguientes:

  • El ángulo de fractura ([14]). Es el ángulo formado entre línea que recorre el platillo vertebral superior de la vértebra suprayacente y la que recorre el platillo inferior de la vértebra infrayacente a la fracturada.
  • La deformidad cifótica ([15]). Angulo entre una línea que recorre el platillo vertebral inferior de la suprayacente y otra que sigue el platillo vertebral
  • El ángulo de deformación es el formado por la intersección de las líneas que recorren las superficies de los muros posteriores de las vertebra supra e infrayacentes a la fractura (Figura 2).

Figura 2

Principales ángulos de utilidad en las fracturas vertebrales. Proyección lateral.

Como resumen de este apartado, podríamos decir que tendrían que tomarse en consideración todos estos ángulo, aunque en la práctica es el ángulo de deformación el que proporciona más información sobre el grado de lesión en al balance sagital.

Aunque la Ley tampoco lo señala, es conveniente medir ángulos en el balance coronal, pudiendo ser de ayuda para ello el conocido ángulo de Cobb empleado en las escoliosis.

 

 

Para saber más

[1]  Mary L Bouxsein, Harry K Genant. Fracturas Vertebrales. International Osteoporosis Foundation. 2010. Disponible en: https://www.iofbonehealth.org/sites/default/files/PDFs/WOD%20Reports/2010_the_breaking_spine_es.pdf

[2] Magerl F, Aebi M, Gertzbein SD, et al. A comprehensive classification of thoracic and lumbar injuries. Eur Spine J 1994; 3(4): 184-201.

[3] Dr. Néstor Guillermo Tamara Montes,* Dr. Didier Sánchez Sifuentes, Dr. Sergio Anaya Vallejo. Aplicación de la clasificación comprensiva de las fracturas tóraco-lumbares de la AO y determinación de su funcionalidad. Néstor Guillermo Tamara Montes, Didier Sánchez Sifuentes, Sergio Anaya Vallejo. REV MEX ORTOP TRAUM 2000; 14(1): 16-24

[4]  Vaccaro AR, Baron EM, Sanfilippo J, et al. Reliability of a novel classification system for thoracolumbar injuries: the thoracolumbar injury severity score. Spine 2006; 31: S62-S69.

[5] Ramón Carbonell Tabeni.  Lumbalgia determinación de contingencia. Master en Medicina Evaluadora. 2018. Disponible en: http://diposit.ub.edu/dspace/bitstream/2445/13307/1/LUMBALGIA.D.CONTINGENCIA.MME.word.pdf

[6] José Aso Escario, José Vicente Martínez Quiñones. Traumatismos raquídeos y lesiones no contiguas. Importancia del cribado con resonancia magnética de columna completa en el esguince cervical. Revista Española de Medicina Legal. Vol. 35. Núm. 1. páginas 1-43 (Enero – Junio 2009). DOI: 10.1016/S0377-4732(09)70002-1. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-revista-espanola-medicina-legal-285-articulo-traumatismos-raquideos-lesiones-no-contiguas–S0377473209700021

[7] Martinez-Quiñones, J.V.; Aso-Escario, J.  Y  Arregui-Calvo, R.. Refuerzo vertebral percutáneo: vertebroplastia y cifoplastia. Procedimiento técnico. Neurocirugía[online]. 2005, vol.16, n.5 [citado  2019-05-23], pp.427-440. Disponible en: <http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1130-14732005000500004&lng=es&nrm=iso>. ISSN 1130-1473.

[8] Aso J, Martinez Quiñones JV, Arregui R. Cifoplastia, Fracturas dorso-lumbares y valoración de daño corporal.; Cuadernos de Valoración, Nº5: 33-39, 2006. Accesible en : https://es.scribd.com/document/217736019/Cuadernos-de-Valoracion-Tomo-IV-Ano-2006-n%C2%BA-5

[9] Simonin C., Medicina Legal y Judicial, 2ª ed., JIMS (ed.), 1966, págs. 43-65.

[10] José Aso escario, Cristina Sebastián, Alberto Aso-Vizán, José Vicente Martínez-Quiñones, Fabián Consolini, Ricardo Arregui. Delay in diagnosis of thoracolumbar fractures. Orthopedic Reviews 2019; volume 11:7774. Disponible en: https://www.pagepress.org/journals/index.php/or/article/view/7774

[11] Malzer, U., Pfeiffer, M. & Griss, P. Eur Spine J (1992) 1: 55. https://doi.org/10.1007/BF00302145

[12]W. F. Young, D. Brown, A. Kendler , D. Clements.  Delayed Post-Traumatic Osteonecrosis Of A Vertebral Body (Kummell’s Disease). Acta Orthopædica Belgica, Vol. 68 – 1 – 2002. Disponible en: http://www.actaorthopaedica.be/acta/download/2002-1/02-young-clements-.pdf

[13] Lorente Moreno R, Miranda García-Cuevas MT, Domínguez Meléndez M. Estudio epidemiológico y resultados clínicos y laborales en las fracturas torácicas y lumbares tratadas mediante artrodesis e instrumentación posterior. Trauma Fund MAPFRE (2011) Vol 22 nº 3:148-154.

[14] McBride GG. Cotrel-Dubousset rod in surgical stabilization of spinal fractures. Spine 1993; 18:466-73.

[15] Farcy JPC, Weidenbaum M, Glassman SD. Sagittal index in management of thoraco-lumbar burst fractures. Spine 1990; 15:958-65.

2 Comments

  1. Avatar José Ignacio Hernáez Movilla dice:

    me ha servido de mucho el artículo. en especial lo referido a la posibilidad de medición en imágenes de RNM en CD teniendo en cuenta las vértebras adyacentes supra e infra. También los ángulos de fractura y de deformación.
    gracias

    • Dr. José Aso Escario Dr. José Aso Escario dice:

      Muchas gracias, José Ignacio.
      Me alegro de que te haya sito útil y tu comentario me anima para continuar escribiendo entradas en el Blog.
      Saludos cordiales

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