En esta entrada se revisa qué se entiende por artrodesis vertebral. Se aclara el concepto y se analizan algunos aspectos valorativos de la Ley 35/2015

Concepto

Artrodesis es una palabra compuesta por el prefijo “artro”, que significa articulación y “desis” que se refiere a fijación o inmovilización.
La artrodesis, por tanto, es un procedimiento, la mayoría de las veces quirúrgico, que persigue dejar sin movilidad definitivamente a una articulación.

En el caso de la columna, por artrodesis vertebral se entiende la fijación artificial (quirúrgica) de dos o más vértebras adyacentes.

Ya que los segmentos móviles en el raquis están constituidos por el disco intervertebral y otras estructuras interpuestas entre dos vertebras, la fijación o artrodesis vertebral persigue anular dicho segmento móvil.

Baremación de las artrodesis en la Ley 35/2015

Una omisión que precisa corrección

El reciente Baremo de lesiones introducido por la Ley 35/2015 mantiene una omisión que tiene su origen en el RD 8/2004 en lo relativo a la valoración de las artrodesis en columna vertebral.

En, prácticamente, todas las articulaciones que incluye el baremo de la Ley 35/2015 se contempla como secuela la artrodesis.

Sin embargo, en la columna vertebral, el baremo actual solo contempla como indemnizable la presencia de material de osteosíntesis, habiendo desaparecido la artrodesis e induciendo el error de valorar la presencia del material como un artrodesis, cuando esta última implica muchas más consecuencias lesivas que la mera permanencia del material.

Veamos, por ejemplo, un caso ajeno a la columna vertebral: el codo. Las secuelas contempladas son las siguientes:
Codo:

1. Abolición de la movilidad (artrodesis o anquilosis). Se consideran dos variedades: En posición funcional (15-20) y en posición no funcional (21-30).
2. Por otro lado, se contempla la baremación del material de osteosíntesis: Material de osteosíntesis (1-5).
3. Además, se contempla la secuela de Limitación de la movilidad del codo según grado, tanto en la flexión (1-14) como en la extensión (1-14).

Ante un caso de artrodesis raquídea, al no constar la artrodesis como tal, tendríamos, por tanto, que considerar cada una de las limitaciones que la artrodesis impone, e incluirlas por separado en la baremación.
En más de un caso, hemos visto asimilar el material de osteosíntesis a la artrodesis, lo que supone una baremación incorrecta.

Una incorrección técnica

La Ley incurre, por otro lado, en una incorrección técnica al hablar de material de osteosíntesis. Osteosíntesis deriva de “osteo” (hueso) y “sintesis” (unión” y se refiere al material que sirve para estabilizar una fractura en la cual lo que esta roro es el hueso.
En la artrodesis se emplean materiales diferentes y dirigidos no a estabilizar un hueso sino a dejar inmóvil y fija una articulación.

La Ley debería, por tanto, hablar no solo de material de osteosíntesis sino también de artrodesis. Sin embargo, en la columna vertebral, no se usa material de osteosíntesis, sino de artrodesis salvo en el caso de las cifoplastias o vertebroplastias, en las que se introduce un cemento para “sintetizar” la fractura no para realizar una artrodesis.

Crítica y propuesta

Por definición, una artrodesis espinal comporta tres consecuencias secuelares:

1. La pérdida de movilidad de una región vertebral.
2. La inserción de un material que puede ser más o menos extenso y muy variable (tornillos, barras, cajas, etc.)
3. Una repercusión biomecánica (sobrecarga) y tambien posiblemente estática (angulación) sobre el resto de segmentos raquidos

La implantación de un material inerte garantiza lo que se conoce como “estabilidad primaria”, pero, a la larga, se desarrolla holgura alrededor del mismo lo que puede llegar a la movilización.
Por ello es necesaria una “estabilización secundaria”, que se pretende sea definitiva, y que se logra mediante la colocación de material capaz de promover la fusión ósea entre las dos partes de la articulación.

Normalmente esto se consigue colocando un injerto que este puede proceder del propio paciente (autólogo) o puede tener otro origen (inerte, heterólogo o xenoinjerto, según proceda de un origen artificial o de otra persona o especie, respectivamente).
La fusión ósea definitiva suele alcanzarse a los 6 meses de realizada la intervención.
Recientes sistemas inertes (principalmente cajas intervertebrales) son capaces de producir tanto una estabilización primaria como secundaria, pero su uso es raro en las fracturas sin usar además tornillos o placas.

Qué secuelas tendrían que valorarse

Las secuelas que tendremos que tener en cuenta, por tanto, en una artrodesis espinal según la Ley 35/2015, serían las siguientes:

1. Material de osteosíntesis en columna vertebral (5-15).
2. Limitación de la movilidad de la columna dorso-lumbar de origen mecánico
   • Únicamente el segmento dorsal (2-10)
   • De ambos segmentos dorsal y lumbar (11-20)
3. Alteración de la estática vertebral post-fractura (valorar según arco de curvatura y grados) (1-20).

Respecto del punto 3, es preciso considerar que una artrodesis normalmente rectifica un tramo de columna lumbar y que, al dejarlo fijo, impone a los segmentos adyacentes una mayor carga de trabajo.
Por ello, no es raro observar que a partir de los 5 años de practicada, aparecen signos degenerativos en los segmentos adyacentes. Es lo que se conoce como síndrome del segmento adyacente.

En mi opinión, baremar el tercer punto compensa de alguna manera esta alteración de la estática vertebral que generara casi con seguridad un síndrome de segmento adyacente, por lo que su baremación es muy necesaria.

Ciertamente, la Ley podría haber incluido la artrodesis espinal como una única secuela aunando en su baremación los tres ejes antes comentados, tal y como se ha hecho con el resto de articulaciones.

Si el Legislador no ha optado por dicha solución, ello no quiere decir que no deban valorarse todos y cada uno de los aspectos que la artrodesis espinal comporta y que, como vemos son muy notables tanto anatómica como funcionalmente.

Para saber más..

• Martínez Férez, Isabel María. Estándares de uso adecuado de la artrodesis vertebral. Informes de Evaluación de Tecnologías Sanitarias AETSA 2007/06.  Ministerio de Sanidad y Política Social. Consejería de Salud. JUNTA DE ANDALUCÍA. 2009. ISBN: 978-84-96990-38-8. Disponible en: http://www.bibliotecacochrane.com/AEA000089.pdf. Accedido el 10/08/2018.

Autor de la entrada: Dr. José Aso Escario

El Dr. Aso Escario es Doctor en Medicina y Cirugía, Medico Forense, Especialista en Medicina Legal y Forense, Especialista en Neurocirugía, Profesor Universitario acreditado (ANECA) y miembro correspondiente de la Real Academia de Medicina de Zaragoza.

Cuenta con más de 30 años de experiencia en el campo de la Medicina Forense y es autor de varios libros sobre el tema así como de numerosos artículos, tanto en revistas nacionales como internacionales.

Ha dirigido cursos de especialización y formación para Médicos Forenses en España e impartido numerosas conferencias y seminarios sobre Medicina Legal.

Además de en otros aspectos de la Medicina Forense, es un autor acreditado, en particular, como experto en problemática médico-legal del Sistema nervioso y de la columna vertebral, dada su condición adicional de Especialista en neurocirugía.

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Aso Escario José. Aspectos médico-legales de la enfermedad trombo-embólica y la embolia pulmonar. Blog de Medicina Legal. Disponible en: https://www.peritajes-medicos.es/blog-de-medicina-legal/aspectos-medico-legales-de-la-enfermedad-trombo-embolica-y-la-embolia-pulmonar/. Publicado el 8 de Agosto de 2018. Accedido el 9/8/2018