Causalidad en Medicina Legal y Forense
18 julio, 2019
Esclerosis múltiple postraumática
28 enero, 2020
Mostrar todo

Hemiplejia y Hemiparesia

Valoración médico-legal de la Hemiplejia y la Hemiparesia

 

Introducción

La valoración médico-legal de la hemiplejia y la hemiparesia es un capítulo de gran interés en Valoración de daño corporal.

Por un lado, ya que son lesiones severas que deparan importantes secuelas.

Por otro, debido a que la Ley 35/2015, que regula las indemnizaciones por lesiones causadas en accidente de circulación en España, presenta importantes lagunas en este capítulo secuelar.

La Ley 35/2015, presenta importantes lagunas en el capítulo de la Hemiplejia y Hemiparesia.

En este artículo, se pretende recordar clínicamente ambas entidades, y repasar los principales aspectos de la  valoración médico-legal de la Hemiplejia y la Hemiparesia, aclarando las ambigüedades o lagunas de la Ley y proporcionado orientaciones y ejemplos de aplicación práctica.

Qué es una hemiplejia

Es la pérdida completa de movilidad voluntaria (parálisis) en la mitad del cuerpo (derecha o izquierda).

Se trata, por lo tanto, de una parálisis completa de la movilidad intencional, pudiendo, sin embargo, persistir movimientos involuntarios, debidos a lesiones del sistema extrapiramidal (Ver otra parte del blog).

 

Qué es una hemiparesia

Cuando el déficit motor voluntario que afecta al hemicuerpo es incompleto (no existe una parálisis o ausencia de movilidad, sino una disminución de movilidad voluntaria o de fuerza), se habla de hemiparesia.

En la hemiparesia el déficit motor voluntario  es incompleto ya que no hay parálisis sino disminución de fuerza (paresia)

 

Cuáles son las causas de hemiplejia y hemiparesia

En la hemiparesia o la hemiplejía, la lesión puede localizarse en cualquier lugar del sistema nervioso central por encima del nacimiento del plexo braquial.

La lesión habrá de estar en el mismo lado del cuerpo paralizado si el origen es medular (incluyendo el bulbo raquídeo), pero se situará en el otro lado, si el origen es encefálico ([1]).

La causa puede ser cualquier lesión que afecte a la vía motora voluntaria (vía Piramidal), bien sea un traumatismo, tumor, infección alteración vascular, degenerativa u otras causas.

En Neurología habitualmente se distingue entre alteraciones focales y difusas.

Tanto la hemiparesia como la hemiplejia, pertenecen al grupo de síntomas o signos neurológicos “focales”, ya que apuntan a una región encefálica concreta (foco) como origen del daño.

 

¿Existen tipos diferentes de Hemiparesia y de hemiplejia?

Sí. Veamos algunos.

Por su localización

Atendiendo, a su localización, se habla de hemiplejias corticales y capsulares.

Hemiplejias corticales

El daño se sitúa periféricamente en el cerebro, es decir en la corteza cerebral o próximo a ella.

Estas hemiplejias suelen afectar parcialmente a la movilidad voluntaria (Hemiparesia o hemiplejia incompleta), debido a que la corteza cerebral es extensa y se requeriría una lesión muy grande para producir una hemiplejia completa.

Hemiplejias capsulares

Sin embargo, si se trata de una lesión profunda, puede afectar a las fibras motoras cuando ya se encuentran reunidas y se dirigen a la médula, con lo que el daño suele ser más extenso y generalmente se traduce en hemiplejia completa.

Ya que la esta estructura en la que las fibras piramidales se reúnen para dirigirse a la médula se denomina capsula interna, se haba de hemiplejias capsulares.

En general, por tanto, las lesiones corticales son reducidas en extensión y proclives a la paresia, mientras que las capsulares son más extensas y con hemiplejia.

Por su cronología

Según la cronología, puede hablarse también de hemiplejias agudas, subagudas y crónicas.

Hemiplejias agudas

Las hemiparesias de instauración aguda suelen responder a una etiología vascular.

Hemiplejias subagudas y crónicas

Las subagudas o crónicas pueden tener orígenes diversos.

En el caso de los traumatismos craneales, en hemiparesias subagudas hay que prestar atención a la posibilidad de crecimiento de lesiones intracraneales ocupantes de espacio: hematomas subdurales, epidurales o extracerebrales.

 

Cuáles son los síntomas de una hemiparesia y hemiplejia

El síntoma o signo principal es la limitación o imposibilidad de movimiento en la mitad del cuerpo, pero las lesiones cerebrales no suelen ser tan circunscritas como para afectar solo a la vía motora.

Por eso, habitualmente, las manifestaciones motoras se acompañan de síntomas o signos no motores.

Paralelamente, suele existir hipoestesia o anestesia también de distribución hemicorporal.

Es éste un detalle interesante en valoración de daño corporal ya que, pese a que la Ley 35/2015 omite en general las secuelas sensitivas, en la hemiparesia/hemiplejia, sí indica que ha de valorarse también de acuerdo al déficit sensitivo, como más adelante comentaremos.

También es posible que se añadan otros síntomas o signos motores pero involuntarios.

Por ejemplo, Brett y colaboradores, describieron un caso de hemidistonía progresiva que apareció sólo días después de un traumatismo sin pérdida de conciencia ni fractura en una niña de cinco años ([2]).

La clínica progresó en esta paciente ininterrumpidamente a lo largo de dos años.

También existe el llamado síndrome “4-hemi” (hemiplejia, hemidistonía, hemiatrofia y hemi-crisis) para referirse a los movimientos distónicos tardíos que surgen en sujetos hemipléjicos ([3]) . La hemi-atrofia se refiere al aspecto en la TC del hemisferio contralateral ([4]).

Como realizar la exploración de una Hemiplejia o hemiparesia

Suele comenzarse palpando el tono de los músculos y valorando la movilidad pasiva de las articulaciones.

Se intenta ver si existe hipotonía (más típica de lesiones periféricas o de inicio de hemiplejias severas) o espasticidad (rigidez de los miembros) más característica de hemiplejias establecidas.

Maniobras antigravitatorias

Son típicas en la exploración en estos casos las llamadas maniobras anti-gravitatorias ([5])

 

Maniobra de Barré en extremidades inferiores:

El paciente no puede mantener en el lado afecto la pierna flexionada en posición vertical o ligeramente flexionada, cuando está en posición de decúbito prono.

Prueba de separación de los dedos de Barré:

Se le pide al paciente que separe los dedos de las manos con fuerza y que acerque las dos palmas sin tocarse una con la otra. Se compara el grado de separación y extensión de los dedos.

 

Maniobra de Mingazzini en extremidades superiores:

El paciente extiende los brazos con antebrazos en supinación y los dedos extendidos con los ojos cerrados. Se produce una caída de predominio distal del miembro afecto.

Exploración de la Hemiplejia: Maniobra de Mingazzini en extremidades superiores

Maniobra de Mingazzini en extremidades inferiores:

Con el paciente en decúbito supino se doblan las piernas por la rodilla, y se pide que las mantenga en esta posición unos segundos. En el miembro afecto, la pierna va cayendo poco a poco, y se va flexionando la rodilla progresivamente.

Exploración de la Hemiplejia: Maniobra de Mingazzini en extremidades inferiores

Prueba de abducción del meñique de Alter:

Brazos y manos extendidos con las palmas hacia abajo. Los dedos tienden a mantenerse en aducción. Si existe paresia, el meñique del lado afecto tiende a separarse.

 

Prueba de Raimiste:

En decúbito supino, brazos elevados, codos flexionados, manos y dedos extendidos: Existe flexión de mano y dedos del lado afectado.

Exploración de la Hemiplejia: Maniobra de Raimste

Prueba de prensión:

Prensión de los dedos del examinador con fuerza máxima: En el lado afecto, la prensa se vence con mayor facilidad.

Rolling arms:

Giros de ambas manos por delante del cuerpo, “como si enrollase un cordel de lana”. El lado afecto tiende a quedar más inmóvil mientras que el otro hace los giros más amplios.

Otros elementos de la exploración van dirigidos a encontrar alteraciones no motoras o a averiguar la causa, por lo que no los trataremos aquí.

Pruebas complementarias en la Hemiplejia

Normalmente, las pruebas que se realizan son las técnicas de imagen.

La Tomografia Computerizada (TC) suele ser la primera debido a su rapidez, sensibilidad y disponibilidad.

No raramente, sobre todo en casos de origen vascular, en las primeras horas la TC craneal suele ser normal

La RNM craneal es una prueba mucho más sensible y generalmente suele ser suficiente como para diagnósticas y filiar la etiología en la mayoría de los casos.

No raramente se acude a pruebas de flujo cerebral como pueda ser el doppler de troncos supraorticos o el doppler transcraneal. En muchas ocasiones, la causa de la hemiplejia es vascular (ictus isquémicos o hemorrágicos) por lo que estas pruebas destinadas a valorar el flujo arterial intracraneal suelen ser muy útiles.

Otras pruebas como el SPECT o el PET son raramente utilizadas, si bien en caso problemáticos en cuanto a la etiología en valoración de daño corporal se han revelado útiles en algunos casos.

 

Valoración de daño corporal en la Hemiplejia y hemiparesia

La Hemiplejia/Hemiparesia en la Ley 35/2015

La Ley 35/2015 contempla tanto la hemiplejia como la hemiparesia en el capítulo de secuelas indemnizables.

 

Hemiplejia:

Se le asigna un rango entre 71 y 80 puntos.

La Ley establece que la baremación ha de efectuarse atendiendo a los siguientes elementos:

  • Compromiso funcional
  • Afectación motora
  • Alteración sensitiva
  • Nivel de marcha
  • Manipulación
  • Compromiso sexual
  • Compromiso de esfínteres

Sin embargo, el texto legislativo no indica que escalas o métodos han de emplearse en la valoración de cada uno de estos aspectos.

De acuerdo con los métodos habituales de valoración de daño corporal, podríamos dar algunas orientaciones sobre cómo valorar cada uno de estos aspectos:

 

Compromiso funcional

Existen numerosas escalas para valorar el grado de afectación funcional.

Una de ellas es la escala de valoración funcional SMAF (versión abreviada), que podríamos utilizar en este caso. Más adelante indicaremos cuales son los principales parámetros a valorar.

 

Compromiso  motor

Se suele emplear una puntuación para el grado de afectación de la fuerza (La Ley 35/2015) la denomina escala de Oxford. Tabla 1.

Sin embargo, este criterio debería aplicarse a la hemiparesia, ya que en la hemiplejia, por definición, el grado de afectación es un Oxford de cero.

 

Compromiso sensitivo

Es importante que a la hora de usar cualquier criterio sensitivo se valore:

  • La extensión del déficit
  • Los tipos de sensibilidad afecta
  • La existencia de sensaciones anormales
  • La presencia de dolor neuropático

Una escala para la valoración sensitiva en la hemiplejia podría ser la que figura en el ítem correspondiente de la escala de ictus del NIH (Ver escala de NIH). (Tabla 3)

 

Nivel de marcha

Puede usarse la clasificación funcional de la marcha (Ver escala). Tabla 4.

Compromiso  de esfínteres

Para esfínter vesical y rectal pueden usarse las escalas que figuran en la Tabla5Tabla 6.

Manipulación

Pueden usarse test sencillos para valorar la capacidad de manipulación de objetos (ver Tabla 7 ).

Compromiso sexual

Existen numerosos cuestionarios que evalúan la función sexual y sus alteraciones (ver enlace).

Con arreglo a estas u otras herramientas puede evaluarse la alteración de esta función en unos grupos sencillos.

Dominancia.

La dominancia cerebral se refiere al hemisferio que en cada persona asume el papel dominante en lo que a sus funciones se refiere.

En las personas diestras, es el hemisferio izquierdo. En las zurdas el derecho.

En ocasiones, se plantea la determinación del hemisferio dominante en personas ambidextras (para mas información, ver enlace)

 

Hemiparesia:

Increíblemente, en la Hemiparesia, la Ley no contempla ninguno de los déficits no motores que se consideran en la Hemiplejia.

Solo indica que deben tenerse en cuantos dos criterios. Por un lado, la dominancia. Por otro el grado de afectación motora según la clasificación de Oxford:

  • Leve (Balance muscular Oxford 4): 15-20
  • Moderada (Balance muscular Oxford 3): 21-40
  • Grave (Balance muscular Oxford 0 a 2): 41-60

Sin embargo ello no deja de ser un planteamiento radicalmente injusto.

Así un paciente con una hemiparesia que presente alteraciones en los ejes de compromiso funcional, sensitivo, esfínteres, etc., con arreglo a la Ley no podrá ver reflejado en la valoración salvo el déficit motor.

Por otro lado, la hemiparesia alcanza un máximo de 60 puntos. Sin embargo, la hemiplejia tiene un mínimo de 71. ¿Qué ocurre con los 11 puntos que van desde 60 a 71?

No se entiende todo esto sino como una omisión de la mencionada ley.

En mi opinión, en la Hemiparesia, procedería aplicar los mismos criterios o ejes que se consideraron a la hora de la hemiplejia.

Igualmente, el rango de baremación de una hemiparesia/hemiplejia debería extenderse desde 15 (mínimo para la hemiparesia) hasta 80 (máximo para la hemiplejia).

Los puntos que correspondan en este rango deberían fijarse según el grado de afectación de los parámetros que la Ley señala en la Hemiplejia. Es decir, según la afectación motora, funcional, esfinteriana, sexual, actividades, etc.

Únicamente habría que tener en consideración que, si el paciente tiene una hemiplejia, el mínimo de puntos que le corresponderían seria de 71.

Si lo que tiene es una hemiparesia, el rango debería extenderse desde 15 a 71 (pues este último es el mínimo para hablar de hemiplejia).

Propondremos, a continuación, un sistema para realizar la valoración en cada caso, teniendo en cuenta las escalas más habituales para valorar cada uno de los ejes.

 

Propuesta de sistema de baremación

En consecuencia, para ambos trastornos, propongo un modo de baremación unitario.

En primer lugar, se valora el grado de compromiso motor (Tabla 1 ):

Tabla 1

Escara Oxford de afectación motora
Compromiso Motor Escala Rango
No contracción = No movimiento 0 71 80
Contracción muscular, pero sin movimiento (isométrica) 1 15 60
Moviliza en el plano de la camilla. No vence gravedad 2
Moviliza contra gravedad, pero claudica en poco tiempo y cae al plano 3
Vence a la gravedad e incluso contra resistencia, pero claudica sin caer al plano de la cama 4
Fuerza normal. 5 0 0

 

Hemiplejia

El mínimo valor de puntos a aplicar, será de 71.

El resto de puntos hasta 80 (9 puntos) será asignado según los impedimentos no motores restantes.

Hay 7 bloques, excluyendo el aspecto motor, que ya está valorado pues el paciente no mueve nada. Entonces: 9/7=1,28.

Este será el máximo de la contribución del resto de ítems.

 

Hemiparesia

Si, por el contrario, se trata de una hemiparesia, las posibilidades, según la Ley, serán las siguientes:

  • Leve (Balance muscular Oxford 4): Mínimo de 15 puntos y máximo de 20. Quedarán, por tanto, 5 puntos para ajustar según el resto de déficits.

Consideraríamos, pues un mínimo de 15 puntos y el resto (5 puntos), se repartiría entre 7 pues ya hemos tenido en cuenta el aspecto motor. 5/7=0,71 será el montante a repartir entre los 8 ítems. La puntuación motora será: 15.

  • Moderada (Balance muscular Oxford 3). Mínimo de 21 puntos y máximo de 40, por lo que el margen de puntos que quedará para los déficits no motores será de 19. Así: 19/7=2,71. Quedaré este margen para repartir en cada uno de los 8 items.
  • Grave (Balance muscular Oxford 0 a 2). El mínimo, será de 41 y el máximo 60. Quedan otros 19 puntos para ajustar con arreglo al resto de déficits. Así: 19/7=2,71. Quedaré este margen para repartir en cada uno de los 8 ítems.

 

Sin embargo, según indicamos antes, la Ley “se olvida” de los 10 puntos que van desde 60 (máxima puntuación de la hemiparesia) hasta 71 (mínima puntuación de la hemiplejia) (10 puntos).

Por ello, lo lógico, seria incorporar estos 10 puntos a cada uno de los grupos anteriores.

Quedaría de la siguiente manera (Tabla 2):

 

Tabla 2

Como el balance 0 es la hemiplejia, la tabla debería quedar como sigue:

Hemiparesia Rango Para el resto Dividido entre 7 bloques
Leve (Balance muscular Oxford 4) 15-30 15 1,66
Moderada (Balance Oxford 3) 31-50 19 2,71
Grave (Balance Oxford 1-2) 51-70 19 2,71
Restan 10 puntos de 70 a 80 (hemiplejia) 71-80 9 1,28

 

El problema, entonces, se reduce a valorar el resto de los ejes para establecer los puntos correspondientes dentro de cada uno de los rangos.

Para ello, podemos utilizar las orientaciones que figuran en las siguientes tablas ([1]).

 

Compromiso sensitivo

Tabla 3

Compromiso sensitivo Escala
Normal. Sin disminución de la sensibilidad 0
Ligera a moderada disminución de la sensibilidad. El paciente nota que el pinchazo es menos intenso o más apagado en el lado afecto; o hay una pérdida de dolor superficial con el pinchazo, pero el paciente se da cuenta de que está siendo tocado. 1
Severa a total pérdida de sensibilidad. El paciente no se da cuenta de que está siendo tocado en la cara, brazo y pierna. 2

 

Pasamos a la valoración de la marcha:

Tabla 4

Valoración de la marcha Escala
No es capaz de andar 15 m o necesita ayuda de 2 o más personas 5
Necesita ayuda permanente para el equilibrio o soporte de peso 4
Dependiente del apoyo continuo o intermitente de una persona 3
Necesita solo supervisión verbal 2
Necesita ayuda en escaleras y superficies irregulares 1
Camina de forma independiente en cualquier lugar 0

 

Valoración de esfínteres urológico

Tabla 5

Valoración de Esfínteres (Urológico)  Escala
Función normal 0
Ligero titubeo, urgencia o retención 1
Moderado titubeo, urgencia o retención, o incontinencia urinaria poco frecuente 2
Incontinencia < semanal 3
Incontinencia > semanal 4
Incontinencia diaria 5
Catéter vesical 6

 

Valoración de esfínteres (intestinal)

Tabla 6

Valoración de Esfínteres (Intestinal)  Escala
Función normal 0
Estreñimiento < a diario, sin incontinencia 1
Estreñimiento > a diario, con incontinencia 2
Incontinencia < semanal 3
Incontinencia > semanal pero no a diario 4
Ningún control intestinal 5
Grado 5 intestinal más grado 5 de disfunción vesical 6

 

Valoración de manipulación

Tabla 7

Compromiso manipulativo Normal Afectado Impedido
Agarres funcionales 0 1 2
Escritura manual 0 1 2
Escritura teclado 0 1 2
Corta con tijeras 0 1 2
Picado 0 1 2
Repasar, rellenar, etc. 0 1 2
Habilidades grafo-motoras. 0 1 2

 

Veamos la repercusión de todo esto en las actividades funcionales

Tabla 8

Actividades de la vida diaria Normal Afectado Impedido
Comer 0 1 2
Lavarse 0 1 2
Arreglarse 0 1 2
Continencia de orina 0 1 2
Ir al baño 0 1 2
Movilidad 0 1 2
Movimientos espontáneos 0 1 2
Ambulación en interiores 0 1 2
Ambulación en exteriores 0 1 2
Escaleras 0 1 2
Actividades instrumentales de la vida diaria 0 1 2
Limpiar la casa 0 1 2
Preparar la comida 0 1 2
Lavar la ropa 0 1 2
Utilizar el teléfono 0 1 2
Utilizar el transporte público 0 1 2
Tomar la medicación 0 1 2
Uso del dinero 0 1 2

 

Por último, la Ley habla de dominancia, por lo que habrá que ajustar la puntuación según el lado dominante o no.

Proponemos sumar dos puntos al resultado si se trata de una lesión de hemisferio no dominante.


Ejemplo de valoración de una hemiplejia

 

Paciente de 61 años que, a  consecuencia de un accidente de circulación, sufre un ictus postraumático producido por un embolismo graso.

A la exploración, Hemiplejia derecha (sujeto diestro) con afectación motora (Oxford de 2), inmovilidad de brazo y pierna, de predominio braquial. Hemi-hipoestesia sensitiva.

Exploración:

  • Compromiso Motor

Escala Oxford de afectación motora

No contracción = No movimiento

Extremidad superior: Moviliza en el plano de la camilla. No vence gravedad: 2

Extremidad inferior: Moviliza contra gravedad, pero claudica en poco tiempo y cae al plano: 3

Se trata de una hemiparesia grave con mayor afectación motora en extremidad superior, por lo que el rango posible de puntuación es de 51 a 70.

  • Compromiso sensitivo:

Grado 1.

El paciente nota que el pinchazo es menos intenso o más apagado en el lado afecto; o hay una pérdida de dolor superficial con el pinchazo, pero el paciente se da cuenta de que está siendo tocado.

  • Marcha:

Grado 3 Dependiente del apoyo continuo o intermitente de una persona

  • Esfínter (Urinario):

Incontinencia < semanal  Grado 3

  • Esfínter (Intestinal):

Función normal. Grado 0.

  • Manipulativo:

Afectado (6/14)

  • AVD

Afectado (11/34)

  • Sexual

Afectado moderadamente

 

Valoración:

Se incluye, a continuación una descripción punto por punto de la valoración propuesta en este caso

En la sección de Extras, podrá encontrar una aplicación para calcular todos los elementos que se detallan a continuación (Ir a la página de Extras o al enlace de descarga Valoración de la Hemiplejia y la Hemiparesia (Ley 35/2015)

El mínimo de puntos por Oxford grado 2 es: 51. El rango restante es de 19 (51-70). Como son 7 los ejes adicionales al compromiso motor, podemos establecer un peso para cada uno en  19/7=2,71 puntos.

Así

  1. Motor: 51
  2. Sensitivo: El paciente tiene 1 punto en la escala, luego: 2,71/2*1=1,355
  3. Marcha: Tiene un 3 en la escala. 2,71/5*3 máximo de la escala= 1,626
  4. Esfínter vesical: Tiene 3 puntos en la escala sobre 6 posibles, luego: 2,71/6*3=1,355
  5. Esfínter rectal: Normal
  6. Manipulativo: Tiene 6 puntos sobre 14 posibles, luego: 2,71/14*6= 1,161
  7. Sexual: (afectación moderada sobre un máximo de tres grados), luego: 2,71/4*2=1,355
  8. AVD: Tiene 11 puntos de la escala sobre 34 posibles, luego: 2,71/34*11= 1,26 puntos.

Resumiendo:

 

Tabla 9

Valoración Puntos
Afectación motora 51
Sensitivo 1,355
Marcha 1,626
Esfínter vesical 1,355
Esfínter rectal 0
Manipulativo 1,161
Sexual 1,355
Actividades de la vida diaria 1,26

 

Si integramos las secuelas, con la fórmula de Balthazard, con un techo de 70, con lo que obtendríamos 57 puntos:

 

Queda por asignar el papel de la dominancia, que la Ley contempla específicamente.

 

Para saber más:

[1] F. Bermejo Pareja, J. Porta-Etessam, J. Díaz Guzmán. Martínez-Martín. Más de 100 escalas en Neurología. Serie Manuales. Ed. Biblioteca Aula Mèdica. 2008. ISBN: 9788478854615

[1] Bilbao Villabeitia, I. (2007). Protocolo diagnóstico de la hemiparesia y la hemiplejia. Medicine – Programa de Formación Médica Continuada Acreditado, 9(78), 5033–5035.doi:10.1016/s0211-3449(07)74605-2

[2] Brett Em, Hoare Rd, Skeeny Mp, Marsden Cd (1981) Proggressive hemidystonia due to focal basal ganglia lesion after mild head trauma. J Neurol Neurosurg Psychiatr, 44: 460

[3] Thajeb P (1996). The syndrome of delayed hemidistonia, hemiatrophy and partial seizure: clinical, neuroimaging and motor-evoked potential studies. Clin Neurol Neurosurg, 98(3): 207-212.

[4] Aso J. Traumatismos craneales y sus secuelas. Editorial Masson. Barcelona, 1999

[5]Taller de exploración neurológica. Disponible en:  http://www.semesandalucia.es/wp-content/uploads/2016/04/TALLER-EXPL.-NEUROL%C3%93GICA.-Dres.-Pineda-y-Li%C3%B1%C3%A1n.pdf

[6] F. Bermejo Pareja, J. Porta-Etessam, J. Díaz Guzmán. Martínez-Martín. Más de 100 escalas en Neurología. Serie Manuales. Ed. Biblioteca Aula Mèdica. 2008. ISBN: 9788478854615

Deja un comentario

Tu dirección de correo electrónico no será publicada. Los campos obligatorios están marcados con *