El traumatismo craneal simple y el traumatismo cráneo-encefálico. Interés médico-legal
2 noviembre, 2018
Cerebro y Violencia (Parte I)
2 enero, 2019
Mostrar todo

El Síndrome de cola de caballo. Valoración médico-forense

Raíces de la cola de caballo flotando en la parte inferior del saco tecal

El Síndrome de la cola de caballo (Cauda equina)

¿Qué es el Síndrome de cola de caballo?

El extremo más inferior de la médula espinal no se corresponde con el final de la columna vertebral. En otras palabras, la médula, no llega al final de la columna, es decir, al sacro.

Aproximadamente entre el final de la columna dorsal y el inicio de la lumbar, la médula, que tiene forma más o menos cilíndrica, acaba formando un cono. Esta región se conoce, precisamente como cono medular y se sitúa, aproximadamente, a nivel de la primera vértebra lumbar (L1).

El final de la médula se llama cono medular y se sitúa, aproximadamente, a la altura de la primera vértebra lumbar (L1) o entre D12 y L1

Por debajo de dicho cono no hay, por tanto, médula, sino un conjunto de finos nervios, que se llaman raíces espinales y que se dirigen a la mitad inferior del cuerpo.

Al ser dichos nervios muy numerosos y proceder en su mayoría del cono medular o de las regiones adyacentes de la médula, y tener que descender para exteriorizarse fuera de la médula, forman una especie de penacho muy parecido a la cola de un caballo. Por eso, a este conjunto de raíces espinales se le conoce como cola de caballo o “cauda equina”.

Resonancia Magnética de la cola de caballo y estructuras relacionadas

¿Dónde se encuentra la cola de caballo?

Ya que toda la médula está alojada en el interior de una cubierta meníngea y bañada por líquido cefalorraquídeo, podríamos verla como un cilindro alojado en un estuche de duramadre (la más extrema y rígida de las meninges).

A lo largo de todo su trayecto intraespinal, la médula se aloja en el interior de dicho estuche de una manera más o menos ajustada.

Sin embargo, a partir del cono medular, al no existir médula sino un penacho de finos nervios o raíces, el contenido de dicho estuche está compuesto, mayoritariamente, por líquido cefalorraquídeo y raíces.

Es decir, la cola de caballo, se encuentra flotando más o menos libremente en un estuche lleno de líquido (saco tecal).

Esta es la razón por la que puede procederse a pinchar dicho estuche con una aguja siendo poco menos que imposible alcanzar una raíz en su interior. Esto convierte al conocido procedimiento de la punción lumbar en muy seguro. Siempre claro está que se pinche por debajo del cono medular (normalmente el lugar elegido entre L3 y L4).

¿Qué es el saco tecal?

Otra característica interesante es que dicho estuche aparece a la vista como una especie de globo o saco, conteniendo líquido y raíces. Por esta razón se suele denominar también saco tecal a la porción de este estuche situada debajo del cono medular, conteniendo la cola de caballo.

Por último, a partir del extremo del cono suele partir una estructura fina que ancla el cono al sacro y que recibe el nombre de “Filum terminale”. Este “Filum” no tiene función nerviosa. Solo constituye un anclaje de la médula para evitar traslaciones o ascensos.

En ocasiones, el “Filum” puede impedir que la médula se desarrolle durante el crecimiento, en el sentido de que ancla anormalmente a esta e impide su ascenso dentro del canal mientras el niño crece. Esto produce el llamado síndrome de médula anclada (“tethered cord”) que puede causar, entre otras cosas, dilatación de las cavidades encefálicas (hidrocefalia) al quedar obliterado paso de LCR de cráneo a medula.

 

¿En qué consiste el síndrome de cola de caballo?

La característica más importante del síndrome de cola de caballo es que muchas de las raíces que lo componen van destinadas a órganos de la esfera genito-urinaria. Otras raíces controlan la sensibilidad o movilidad de las piernas.

Las lesiones de la cola de caballo, son, por tanto, muy significativas pues afectan a funciones esenciales como son la micción, defecación y la esfera sexual y reproductiva.

En la práctica, no existe un límite neto entre una lesión que afecta al cono y a la cauda. Generalmente, son las dos estructuras las que se lesionan. De ahí que en los signos, síntomas y en la exploración clínica nos encontremos con manifestaciones medulares (atribuibles al cono) y radiculares (atribuibles a las raíces de la cola de caballo).

En clínica pueden verse signos o síntomas de cono y de cauda al mismo tiempo, por lo que se habla a veces de síndrome como síndrome de cono-cauda.

Este hecho, a veces olvidado, puede tener importancia a la hora de valorar unas secuelas para su indemnización.

Los síntomas y signos del Síndrome de cola de caballo pueden agruparse de la siguiente manera:

 

Síntomas y signos del Síndrome de cola de caballo en extremidades inferiores

Normalmente afectan a la movilidad y/o sensibilidad de las extremidades inferiores. Ya que las raíces se encuentran dispersas en el saco, normalmente no se ven parálisis completas de ambas piernas (paraplejia), sino que se asiste a déficits múltiples de raíces que pueden ser uni o bilaterales.

Esto se traducirá en  paresias o parálisis de grupos musculares en función de las raíces afectas.

La sensibilidad también puede hallarse afectada, por ocurrirá lo mismo: rareza de lesiones bilaterales completas y mayor frecuencia de hipoestesias o anestesias parcheadas en extremidades inferiores sean las raíces afectadas.

 

Síntomas y signos génito-urinarios del Síndrome de cola de caballo 

Son las secuelas más graves y generalmente se traducen en síntomas de control de orina y/o heces.

Pueden verse incontinencias o retenciones, en función de la lesión. A veces esta, como dijimos, afecta al cono más que a las raíces y en éste se encuentran los centros reguladores de la micción o la defecación. Por eso pueden verse vejigas con alteraciones muy diversas  dentro de lo que se conoce como vejiga neurógena.

La esfera genital puede verse afecta de dos formas.

Por un lado está la alteración de la sensibilidad. En el síndrome de cono-cauda es muy característica la alteración de la sensibilidad de la región del periné. Esto produce lo que se conoce como anestesia (o Hipoestesia) en “silla de montar”.

En la llamada anestesia en «silla de montar» el paciente tiene un déficit de sensibilidad en más o menos la región que correspondería al apoyo de una teórica silla de montar.

Como puede comprenderse esto afecta severamente la función sexual.

Por otro lado, en el varón, el síntoma habitual es la disfunción eréctil o la ausencia de erección.

 

Que causas producen el Síndrome de cola de caballo

Son múltiples, pero podemos clasificarlas en varios grupos:

 

1.      Infecciosas

En ocasiones el síndrome de cola de caballo se produce por agentes infecciosos. Entre ellos, destaca el síndrome de Guillen Barré enfermedad que produce una inflamación de las raíces espinales (polirradiculoneuritis)

1.      Vasculares

Es una etiología rara, pero algunas enfermedades que comprometen los pequeños vasos (como las llamadas vasculitis) pueden también producir alteraciones de estas regiones

2.      Degenerativas

Algunas enfermedades desmielinizantes pueden afectar esta región, tales como la esclerosis en placas, si bien esta enfermedad afecta más al cono que a las raíces

A veces, se producen por hernias discales  muy voluminosas que comprimen el saco tecal, aunque suele ser una causa poco frecuente.

3.      Tumorales

Tumores de esta región pueden ser varios, pero los mas característicos son el Schwanoma o neurinoma (tumor que surge de las propias raíces), el meningioma (originado a partir de las meninges finas) o el Ependimoma. Este último, formado a partir de las células de un fino canal que recorre toda la médula (el conducto ependimario) es muy típico de esta región y asienta a menudo en el “filum terminale”.

4.      Traumáticas

En el terreno médico-legal son las más frecuentes. Habitualmente, se trata de fracturas vertebrales con invasión del canal medular. Estas fracturas lesionan las raíces o el cono, pueden desgarrar la duramadre o producir arrancamientos de raíces (avulsiones). Cuando esto se produce, el tratamiento suele ser quirúrgico.

5.      Iatrogénicas

Se conoce como iatrogénico a aquel daño producto de una acción asistencial. Esta causa puede darse en intervenciones de la columna vertebral, en las que constituye este síndrome un riesgo típico cuando la cirugía es lumbar o dorso-lumbar.

También puede acompañar a algún procedimiento de punción del saco tecal, como por ejemplo una anestesia intrarraquídea o una punción lumbar para obtener líquido cefalorraquídeo.

 

Cuál es la indemnización por Síndrome de cola de caballo

La Ley 35/2015 contempla las siguientes secuelas en las que cada punto conlleva una indemnización que depende de factores como la edad u otros.

 

Tabla 1

Tipo

Puntos

Síndrome completo (incluye trastornos motores, sensitivos y de esfínteres)

75

Síndrome incompleto (incluye trastornos motores, sensitivos y de esfínteres)

a)                  Alto (L1 y L2)

45-65

b)                 Medio (de L3 a L5)

25-44

c)                  Bajo (de S1 a S5)

15-24

 

Cuáles son los problemas médico-legales del Síndrome de cola de caballo 

Problemas de causalidad

Los problemas de causalidad suelen ser poco frecuentes. Sin embargo a veces se producen síndromes de cola de caballo por hernias de disco después de traumatismos menores o, simplemente, esfuerzos.

Normalmente, las hernias de disco traumáticas, suelen asentar sobre un estado anterior patológico (degeneración discal). En este estado, a veces traumatismos menores pueden dar lugar a lesiones importantes, como es el caso de este síndrome.

A veces traumatismos menores pueden dar lugar a lesiones importantes, como es el caso de este síndrome. Por ejemplo, en hernias discales voluminosas o hernias en canales estrechos.

Ya que la Ley 35/2015 concede una tratamiento especial a los traumatismos espinales menores (TEME) y habla específicamente del criterio de proporcionalidad, es necesario saber que a veces, como en estos casos, dicho criterio no puede tomarse al pie de la letra, de manera que traumatismos de baja energía pueden causar lesiones graves.

Problemas de indemnización y Baremación de secuelas

Como puede verse en la Tabla 1, la Ley distingue entre síndrome completo e incompleto.

Síndrome de cola de caballo completo o incompleto

Si atendemos a la literatura médica, el síndrome completo o incompleto se define en los siguientes términos [1]:

 

  • ­          Síndrome de cola de caballo incompleto

Cuando el síndrome es incompleto (CES-I), el paciente tiene dificultades urinarias de origen neurogénico incluyendo alteración de la sensación urinaria, disminución del deseo de micción, chorro urinario deficitario, y necesidad de apretar para efectuar la micción. El déficit sensitivo perineal o genital es unilateral o parcial y está presente la sensación en trígono

.

Esto se comprueba hinchando una sonda de Foley y traccionando ligeramente de ella sin que el paciente se dé cuenta, lo que debe producir urgencia miccional o micción (test de la sensibilidad trigonal) [2].

 

  • ­          Síndrome de cola de caballo completo

El síndrome de cola de caballo completo está caracterizado por retención urinaria indolora e incontinencia por rebosamiento (CES-Retención). Suele haber anestesia en silla de montar y déficit genital extensos o completo, con sensación trigonal deficitaria.

Sin embargo, en nuestra ley queda definido si por completo ha de entenderse dichos tipos o bien una lesión bilateral de todas las raíces de la cola de caballo.

Tampoco queda claro qué ha de entenderse por lo establecido en la Ley cuando indica que tanto el síndrome parcial como el completo “incluye trastornos motores, sensitivos y de esfínteres”. Esto parece más una aclaración sobre las características del síndrome que una condición “sine qua non” de que los tres tipos de trastornos hayan de estar presentes.

Al otorgar una única puntuación (75 puntos) parece que la Ley se refiere a una lesión que anule la totalidad de las funciones sensitivas, motoras y genitourinarias para considerar un síndrome completo.

No obstante, en déficits severos parcheados que afectan a las tres facetas del síndrome, en mi opinión, este podría también considerarse completo ya que las repercusiones funcionales son muy graves. Aconsejo, por tanto, aplicar el criterio de completo incompleto con flexibilidad.

Respecto del síndrome de cola de caballo incompleto, la Ley parece señalar señala que debe incluir síntomas de las tres esferas. Pero ¿qué pasa con un enfermo que sólo tiene anestesia en silla de montar. Únicamente tiene una faceta afecta (la sensibilidad), sin embargo, esto va a redundar en la función sexual e incluso en la urinaria o fecal (no notará la repleción). Aun así, no tendrá trastornos motores (contemplados por la Ley).

 

Criterios de Valoración del Síndrome de cola de caballo

Mi opinión es que, a pesar de que haya alguna de las tres facetas no esté presente, el síndrome completo debe ser valorado siguiendo los criterios antes mencionados, pero con interpretación flexible.

Otra cuestión es que a menudo resulta muy difícil establecer este nivel (alto, medio o bajo). Precisamente por el componente de aleatoriedad que michas veces es inherente a las raíces que resultan afectas.

La Literatura médica no incluye el nivel para graduar el síndrome incompleto. Se atiende más a un criterio de gravedad que de nivel

La Electromiografía no siempre aclara las raíces afectas pues hay lesiones mezcladas, y la exploración clínica no raramente es inconsistente o ambigua.

Por eso, es preciso realizar una estimación aproximada basándose a mi modo de ver en tres criterios:

 

Nivel del Síndrome de cola de caballo

1.      Alto

Déficits altos, afectando al hemi-abdomen inferior o territorios de los nervios abdomino-genitales. Ausencia de déficit motor crrual y ciático. Déficits vesico-rectales (vejiga neurógena y /o incontinencia fecal).

2.      Medio

Déficits radiculares afectando a territorios del crural o del ciático. Déficits motores en las raíces de estos nervios. Trastornos esfinterianos leves o moderados.

3.      Bajo

Anestesia en silla de montar. Déficits motores escasos (territorio S1). Trastornos esfinterianos leves o moderados

Hay que tener precaución con estos niveles ya que pueden mezclarse entre ellos, por lo que es preciso acudir en estos casos a la mayor puntuación.

Igualmente, el nivel calificado como bajo (con menos puntos) puede tener repercusiones más graves que el medio o alto, ya que las raíces o los centros medulares del cono corresponden a estos niveles y pacientes con afectaciones de raíces sacras pueden tener alteraciones besico-urinarias muy graves

 

Necesidad de una interpretación flexible

Yo creo que el criterio de la Ley para clasificar las repercusiones funcionales de este síndrome es mucho más deficiente que una clasificación funcional por nivel de afectación de cada una de las tres áreas: sensitiva, motora y genito-urinaria.

Es decir que el déficit debería se clasificado no topográfica sino funcionalmente.

Así un paciente con graves repercusiones genitourinarias pero solo con una silla de montar, podría ser baremado muy alto respecto de otro con solo afectación motora de S1 aunque fuera bilateral y completa.

Personalmente, aconsejo interpretar la baremación con un criterio más funcional e intentar adecuarse más a dicho déficit que a las categorías estancas de la Ley.

 

Problemas relacionados con mala praxis médica (negligencias)

Procedimientos intervencionistas

Un grupo de problemas puede derivar de los procedimientos anestésicos intrarraquídeos o con las Punción lumbar . En ambos casos, la lesión de una raíz constituye un riesgo típico, por lo que debe constar en el documento de consentimientos informado.

El síndrome de cola de caballo es raro en estos procedimientos, pero puede presentarse cuando hay un sangrado intra-raquídeo.

En tales casos, la valoración incluye el diagnostico precoz ya que se trata de lesiones muy graves y tratables a menudo, caso de actuar precozmente. Hemos visto casos de hematomas extradurales espinales que requieren de evacuación urgente u otras situaciones como el denominado neumo-raquis que consiste en el acumulo de aire en el interior de la columna vertebral. En estos casos, el concepto jurídico que suele prevalecer es el de la perdida de oportunidad, en tanto un diagnóstico precoz hubiera podido evitar o reducir el daño.

Es importante a mí entender que en todo consintiente informado de una actuación invasiva sobre la columna lumbar figure este síndrome como posibilidad.

Procedimientos quirúrgicos

En el caso de la cirugía lumbar se ha dicho que da origen a un 22.82% de las reclamaciones tras cirugía lumbar [3]. En estudios sobre las reclamaciones en las lesiones más frecuentes fueron: paraplejia, infección y síndrome de cauda equina [4]. Se dice que su frecuencia es del 2–6% de las cirugías discales lumbares.

Son varias las cuestiones que pueden plantearse.

 

1.      Consentimiento informado

Este tipo de lesiones son riesgos típicos de esta cirugía y pueden ocurrir con la mejor de las técnicas

Se trata de una entidad en la cual la litigación es frecuente si hay síntomas residuales [5], especialmente si la Historia Clínica es deficitaria o si no se ha explicado prequirúrgicamente convenientemente al paciente y este ha entendido las expectativas reales de mejoría tras la intervención, las cuales son a veces escasas.

 

2.      Pérdida de oportunidad

Puede alagarse en la etapa de diagnóstico, pues, a menudo la rareza del cuadro y su variabilidad importante reducen las posibilidades de diagnóstico [6].

También influye en el retraso la disponibilidad de sistemas de RNM.

La pérdida de oportunidad ante un sangrado posquirúrgico es una de ellas, bastante frecuente en los casos de reclamaciones por negligencia médica. En otras ocasiones se alega una lesión a las cubiertas durales o las raíces como causa del síndrome.

Se recomienda, dentro de lo posible efectuar la descompresión dentro de las 48 horas del inicio del cuadro, teniendo presente que los resultados son posiblemente mejores si se interviene en las primeras 24 horas o antes, especialmente si se trata de un CES-I con signos de progresión [8].

 

3.      Deber de cuidado

Es importante que en la valoración del caso se atienda a la existencia de una preservación escrupulosa del deber de cuidado, entendiendo por tal la necesidad de vigilar la evolución de los casos para evitar diagnósticos tardíos de las complicaciones [7],[8].

 

4.      Técnica quirúrgica

Personalmente, es mi opinión que el realizar las intervenciones de columna que impliquen apertura del canal mediante microcirugía es un elemento integrante de una buena praxis ya que se reducen enormemente las complicaciones.

 

5.      Monitorización intraoperatoria

Otra política recomendada recientemente es el uso sistemático de la monitorización intraoperatoria neurofisiológica. Sin embargo, está demostrado que dicha monitorización no consigue sino detectar el daño pero no revertir sus efectos, por lo que el no uso de dicha monitorización, en general sistemáticamente, no constituye una infracción de la “Lex Artis” por sí misma.

 

Para saber más

[1] Gleave JRW, Macfarlane R (2002) Cauda equina syndrome: what is the relationship between timing of surgery and outcome? Brit J Neurosurg 16(4):325–328

[2] Uff CE (2009) Clinical assessment of cauda equina syndrome and the bulbocavernosus reflex. Disponible en: http://www.bmj.com/cgi/eletters/338/mar31_1/b396

[3] Machin JT, Hardman J, Harrison W, Briggs TWR, Hutton M. Can spinal surgery in England be saved from litigation: a review of 978 clinical negligence claims against the NHS. Eur Spine J. 2018 Nov;27(11):2693-2699. doi: 10.1007/s00586-018-5739-1. Epub 2018 Aug 27.

[4] Taylor CL Neurosurgical practice liability: relative risk by procedure type. Neurosurgery. 2014 Dec;75(6):609-13; discussion 613.

[5] Lavy C, James A, Wilson-MacDonald J, Fairbank J (2009) Cauda equina syndrome. Brit Med J 338:b936

[6] Shapiro S (1993) Cauda equina syndrome secondary to lumbar disc herniation. Neurosurgery 8:317–322

[7] Daniels EW, Gordon Z, French K, Ahn UM, Ahn NU. Review of medicolegal cases for cauda equina syndrome: what factors lead to an adverse outcome for the provider? Orthopedics. 2012 Mar 7;35(3):e414-9. doi: 10.3928/01477447-20120222-15.

[8] Gardner A, Gardner E, Morley T. Cauda equina syndrome: a review of the current clinical and medico-legal position. Eur Spine J. 2011 May;20(5):690-7. doi: 10.1007/s00586-010-1668-3. Epub 2010 Dec 31.

 

Deja un comentario

Tu dirección de correo electrónico no será publicada. Los campos obligatorios están marcados con *