El traumatismo craneal simple y el traumatismo cráneo-encefálico. Interés médico-legal

¿Qué es un traumatismo craneal y cómo clasificarlo?

Más que de “traumatismo craneal”, en realidad, debería hablarse de “traumatismo cefálico”, ya que el término “craneal” parece indicar una lesión del hueso. Sin embargo, en la práctica, bajo la denominación de “traumatismo craneal”, se engloba todo evento en el cual la cabeza sufre una acción mecánica más allá de los límites normales que le son propios, bien por impacto, por aceleración o por una combinación de ambos mecanismos. Es decir, que es la cabeza (“cefalos”) la que sufre la acción, no solo el cráneo. Sin embargo, como decimos, suele hablarse más de traumatismo craneal que de cefálico.

También, a veces, se distingue entre “traumatismo craneal” y “traumatismo cráneo-facial”, para diferenciar entre situaciones en que las lesiones se dan en el cráneo, frente a las que asientan en la cara, respectivamente. Sin embargo, cuando una acción mecánica “anormal” actúa sobre la cabeza, bien sea cráneo o cara, es difícil que alguna de estas dos regiones quede completamente al margen de los resultados lesionales por lo que esta distinción entre craneal y facial, suele ser más teórica que real.

Por otro lado, si repasamos los diagnósticos de los partes de lesiones de los Servicios de Urgencias, cuando hay un traumatismo sobre la cabeza, el diagnostico suele ser siempre el mismo: Traumatismo cráneo-encefálico, el cual se refleja con el acrónimo «TCE».

El diagnostico que figura en los partes de lesiones de Urgencias suele ser siempre el mismo: Traumatismo cráneo-encefálico (TCE), a pesar de que muchos de ellos no son TCE, sino TCS. Ello puede producir problemas médico-legales, como veremos más adelante

Si analizamos este término, veremos que cráneo-encefálico implica que hay dos estructuras lesionadas: el cráneo y el encéfalo. Sin embargo, en una gran cantidad de casos (la mayoría) el encéfalo no ha resultado dañado. Y tampoco lo ha sido el cráneo, pues no hay lesiones en el hueso. Por tanto, ella denominación de “traumatismo cráneo-encefálico”  (TCE)  induce a error al establecer que ambas estructuras cráneo y encéfalo han sido lesionadas cuando realmente no lo están.

En otras palabras, en la inmensa mayoría de los casos ni hay traumatismo craneal ni tampoco encefálico, por lo que, estrictamente hablando, no podríamos decir que se ha producido en ellos un TCE.

Con estas consideraciones, podríamos distinguir entre múltiples tipos de traumatismos sobre la cabeza, de acuerdo a lo indicado en (Tabla 1):

Esta clasificación, pese a ser, académicamente correcta, resulta compleja y poco útil, por lo que en la práctica, se usan solo algunos de estos tipos. En concreto, los más empleados son: “Traumatismo craneal” y “traumatismo cráneo-encefálico”.

Sin embargo, ambos términos, en el día a día asistencial, suelen confundirse o emplearse de manera incorrecta, lo que puede deparar consecuencias médico-legales.

Es por esta razón que proponemos distinguir entre dos tipos de traumatismos cefálicos: El traumatismo cefálico simple (TCS) y el cráneo-encefálico (TCE). Sin embargo suele ser común emplear el término de traumatismo craneal simple, en lugar de traumatismo cefálico simple. Por eso, a partir de ahora, veremos estos dos tipos.

El traumatismo craneal (“cefálico”) simple (TCS)

Definimos el traumatismo craneal simple como aquel traumatismo sobre la cabeza que no se acompaña de repercusión encefálica. Sería algo así como un traumatismo que afecta sólo a las cubiertas cefálicas más externas (partes blandas o cráneo sin fracturas), pero que no se acompaña de síntomas ni de signos que indiquen afectación del encéfalo o las meninges.

El traumatismo cráneo-encefálico (TCE)

Es aquel en el que existen signos clínicos, síntomas o pruebas complementarias que indican la existencia de una repercusión estructural o funcional del encéfalo en cualquiera de sus partes, incluyendo las cubiertas meníngeas.

La diferencia entre TCE y TCS es fundamental.

En el plano clínico, el TCE es una lesión grave. En el jurídico existen implicaciones tanto en valoración de daño corporal como en el delito de lesiones. Un TCS es una lesión habitualmente leve y no comporta, salvo casos excepcionales, repercusiones médico-legales significativas, al contrario que un TCE, capaz, por ejemplo, de convertir la situación en un delito grave  (antes se diferenciaba entre falta y delito. Desde 2015 se distingue entre delito leve de lesiones, la antigua falta, y otras figuras más graves (Ver diferencias entre falta y delito).

Los traumatismos craneales y su gravedad

El TCE, puede, a su vez puede ser leve, moderado, grave y severo.

Para establecer el nivel de gravedad, se emplea habitualmente la escala de Glasgow. Dicha escala tiene un máximo de 15 puntos, que se corresponde con la normalidad. Se considera traumatismo craneoencefálico leve al que presenta un Glasgow de 15 a 13 puntos, moderado de 12 a 9, y grave menor o igual a 8 [1].

Sin embargo, esta escala tiene el inconveniente de establecer categorías demasiado estancas, basadas en la repercusión encefálica. Por eso resulta mucho más  útil  para el traumatismo de grave, pero no tanto para los TCE moderados o leves. El problema es que en Medicina Legal los traumatismos craneoencefálicos leves o moderados son los que más conflictos plantean.

La escala de Glasgow se usa para determinar la gravedad, pero en los TCE menores no resulta útil a nivel médico-legal

De ahí que resulte muy útil, a mi modo de ver, la clasificación del Congreso de Rehabilitación sobre el TCE leve en base a los siguientes criterios [2].

El traumatismo cráneo-encefálico leve se define como una alteración fisiológica de la función cerebral inducida traumáticamente que se manifiesta por como mínimo uno de los siguientes elementos:

1. Cualquier periodo de pérdida de conciencia
2. Cualquier pérdida de memoria para eventos inmediatamente antes o después del accidente
3. Cualquier alteración del estado mental en el tiempo del accidente (por ejemplo, sentirse aturdido, desorientado, o confuso)
4. Déficit(s) focales  neurológicos que pueden o no ser transitorios, pero en los que la severidad del traumatismo no excede de lo siguiente:
   1. Pérdida de conciencia de aproximadamente 30 minutos o menos
   2. Después de 30 minutos del traumatismo, una escala de Glasgow de 13-15
   3. Amnesia postraumática no mayor de 24 horas

Esta definición incluye como causas, las siguientes posibilidades:

1. La cabeza ha sido golpeada
2. La cabeza ha golpeado algún objeto
3. El cerebro ha sufrido un movimiento de aceleración-deceleración (por ejemplo: latigazo cervical) sin traumatismo externo directo a la cabeza.

La definición excluye: ACV , anoxia, tumor, encefalitis, etc.

Hay que tener en cuenta que en el TCE leve las pruebas neurológicas de rutina pueden ser normales (TC, RNM, EEG).

Debido a falta de asistencia urgente, o a las características del sistema de atención de salud, algunos pacientes pueden no tener médicamente documentados en la fase aguda los signos o síntomas arriba mencionados. En tales casos, es apropiado considerar determinada sintomatología que, cuando está unida o relacionada con un traumatismo de la cabeza, puede sugerir la existencia de un traumatismo cerebral leve.

Esta sintomatología, puede persistir durante tiempo indeterminado.

Así, debería ser reconocido que los pacientes con traumatismo craneoencefálico leve pueden presentar síntomas emocionales, cognitivos, conductuales y físicos, aislados o en combinación, los cuales pueden producir una discapacidad funcional.

Estos síntomas, generalmente caen dentro de una de las siguientes categorías, y son evidencia adicional de que ha ocurrido un traumatismo cerebral leve:

• Síntomas físicos del traumatismo cerebral (Por ejemplo: nauseas, vómitos, vértigos, cefalea, visión borrosa, trastornos del sueño, fatigabilidad precoz, letargia u otras pérdidas sensoriales) que no pueden ser atribuidas o explicadas por traumatismos periféricos u otras causas.
• Defectos cognitivos (ejemplo: implicando la atención, concentración, percepción, memoria, habla-lenguaje o funciones ejecutivas) que no pueden ser completamente atribuidas o explicadas por el estado emocional u otras causas.
• Cambios conductuales y/o alteraciones en el nivel de respuesta emocional (ejemplo: irritabilidad, propensión a la rabia, desinhibición, o labilidad emocional) que no pueden ser atribuidas o explicadas psicológica reacción al distrés emocional u otras causas.

Repercusiones médico-legales

Podemos establecer varias áreas de interés médico-legal:

Valoración de daño corporal

Dentro de este apartado, consideraremos:

1.      Causalidad

La causalidad tiene que ver con la relación entre una causa (el traumatismo) y sus efectos (lesiones, secuelas, etc.).

Para determinar si existe relación causa-efecto suelen emplearse en Medicina Legal criterios de Simonin [3] y de Bradford-Hill [4].

En los traumatismos de la cabeza, la mayoría de los problemas de causalidad surgen en casos de lesiones diferidas o bien en aquellos pacientes que no guardan un criterio de proporcionalidad entre el traumatismo sufrido y las lesiones o el estado final.

Respecto a las lesiones diferidas, no nos extenderemos aquí pues hay numerosas patologías que pueden producirse a distancia después de un TCE. Por ejemplo, los hematomas subdurales, los ACV postraumáticos, u otros. Remitimos al lector a otros textos para el estudio de estas patologías.

En el traumatismo cerebral menor puede existir una quiebra del criterio de proporcionalidad entre el agente mecánico y las lesiones.

Veamos de qué se trata. Los dos sistemas antes mencionados hablan del criterio de proporcionalidad de dos maneras:

• Simonin
  1. Criterio de proporcionalidad. Debe existir una congruencia entre el agente y el efecto.
  2. Criterio de certeza y verosimilitud del diagnóstico etiológico. Requiere comprobación de la existencia de una patología cierta y verosímil etiológicamente.
• Bradford Hill
  1. Gradiente biológico. Equivalente al criterio de proporcionalidad
  2. Plausibilidad biológica. Similar al de certeza y verosimilitud diagnóstica.

Pues bien, en el caso de los traumatismos leves, pueden existir problemas en la aplicación de estos criterios de causalidad.

Respecto a la proporcionalidad/gradiente biológico, no es infrecuente ver como existen lesiones cerebrales ante fuerzas mecánicas moderadas o leves.

Ello es debido a que impactos o fuerzas de aceleración o deceleración inducen daños en los axones y dendritas que son invisibles en las pruebas normales y sin embargo repercuten funcionalmente (un ejemplo es el Lesión difusa del encéfalo, a menudo poco o nada visible macroscópicamente o incluso en pruebas complementarias, derivada de la lesión o rotura de axones a múltiples niveles como consecuencia de fuerzas de cizallamientto (aceleración o deceleración) . Se dice que el encéfalo se comporta como una baraja. Resiste bien fuerzas de compresión pero mal las de aceleración sobre todo cuando esta es rotatoria o angular, pudiendo lesionar este mecanismo las fibras nerviosas: axones o dendritas.

La normalidad de las pruebas habituales no equivale a ausencia de daño cerebral traumático

El problema en la práctica es que se suele asumir que un TC normal o una RNM normales equivalen a ausencia de daño cerebral traumático. Sin embargo, como acabamos de ver en la definición del congreso de rehabilitación, en el TCE leve pueden existir síntomas y signos indicativos de daño estructural o funcional del encéfalo, sin que las pruebas complementarias usuales sean patológicas.

En tales casos puede ser de ayuda la práctica de pruebas como: SPECT, PET o marcadores bioquímicos en sangre expresivos de lesiones de estructuras nerviosas o de alteraciones funcionales del flujo cerebral.

Respecto de los criterios de certeza y verosimilitud o de plausibilidad biológica, cabe decir lo mismo. Para diagnosticar o excluir la eventualidad de un daño cerebral es preciso realizar un estudio clínico exhaustivo y tener en cuenta los criterios y síntomas antes mencionados. Igualmente, a veces, habrá que realizar pruebas específicas.

Como dice la definición, a veces estos juicios hay que establecerlos a posteriori, por lo que resulta imperativo considerar la sintomatología mencionada antes de descartar la eventual relación causa efecto entre un traumatismo y un daño cerebral mínimo.

2.      Valoración secuelar

En la práctica. Suelen ser dos capítulos de la Ley 35/2015, los que mayores problemas plantean.

• Síndrome Postconmocional/Trastorno cognoscitivo leve (Evaluable clínicamente según criterios CIE-10 y DSM-V) Labilidad de atención, lentificación ideativa, dificultades de memoria, fatigabilidad intelectual, intolerancia al ruido, inestabilidad del humor, cefaleas y vértigos.

Como vemos, estos síntomas residuales son muy similares a los definidos por el Congreso Americano de Rehabilitación. Los problemas se suelen plantear por cuando el paciente presenta este tipo de sintomatología y, sin embargo, solo sufrió un TCS.

Ya dijimos que en estos casos, el criterio de proporcionalidad no debe cumplirse a rajatabla pues el daño cerebral puede haber existido sin que las pruebas de rutina lo hayan evidenciado.

Por otro lado. Los criterios clínicos CIE y DSM son de poco valor pues muchos pacientes presentan síntomas sutiles que no son fácilmente encuadrables en clasificaciones, como estas, algo rígidas.

• Síndrome frontal/trastorno orgánico de la personalidad/ alteración de funciones cerebrales superiores integradas.

La Ley incluye, como un cajón de sastre, toda una plétora se signos y síntomas aquí. Alude en concreto a:

1. Trastornos de la memoria que dificultan la consolidación de lo aprendido.
2. Labilidad emocional (episodios aislados de irritabilidad ante frustraciones, de disminución de ánimo o de apatía). Alteraciones del sueño.
3. Alteraciones cognitivas.
4. Reducción de la actividad social.
5. Autonomía para el cuidado personal.

De nuevo, vemos que los síntomas, en los casos de TCE leves son muy similares a los citados antes.

Es preciso ser muy cuidadoso y meticuloso en el análisis clínico de estos casos, sean o no calificados en origen de TCS o TCE. Muchos pacientes presentarán estos síntomas, independientemente de la supuesta magnitud del traumatismo

Como principal conclusión de esto cabe decir que es preciso ser muy cuidadoso y meticuloso en el análisis clínico de estos casos, sean o no calificados en origen de TCS o TCE.

Muchos pacientes presentarán estos síntomas, independientemente de la supuesta magnitud del traumatismo. Es preciso identificarlos bien y realizar pruebas específicas intentando objetivar el daño cerebral que muchas veces subyace.

Como dice el Congreso Americano de Rehabilitación, esta evaluación hay que hacerla a posteriori ya que la sintomatología no está inicialmente documentada. Por eso, la labor del perito médico en estos casos ha de buscar los síntomas y signos clínicos y también realizar pruebas especiales si fuera necesario.

3.      Pruebas demostrativas de daño cerebral

Neurofisiología

A veces, el EEG o procedimientos más sofisticados del mismo resultan de utilidad en la detección de alteraciones sutiles. No me extenderé al respecto. Simplemente indicar que, aisladamente, estas pruebas son orientativas, pero a veces algo inespecíficas, por lo que deben ser puestas en contexto con el resto de exploraciones y con la clínica.

Recientemente, se ha señalado a la  Magnetoencefalografia  como de utilidad en la detección de alteraciones vinculadas al TCE leve [5].

Neuroimagen

Las pruebas clínicas habituales no detectan muchas veces alteración es sutiles cerebrales. El TC o La RNM pueden fallar a la hora de detectar lesiones anatómicas o funcionales si son de baja entidad o microscópicas.

Ya indicamos que el Congreso Americano establece que algunos el TCE leve puede darse por mecanismos inerciales y entonces encontraremos pocas lesiones.

Recientemente se ha publicado la existencia de daño axonal en pacientes con latigazo cervical aun con TC y RNM normales [6]. Otros estudios señalan, incluso una leve reducción de volumen en el cerebro de personas con déficits cognitivos tras latigazo cervical [7]. El estudio HUNT, realizado en Noruega, demostró también alteraciones de memoria en personas que habían sufrido un latigazo cervical [8]. Los déficits de memoria de diferentes tipos asociados al latigazo cervical han sido confirmados por otros estudios [9].

Se ha señalado que muchos enfermos con traumatismo cerebral menor tienen Anosognosia , debido al trastorno cognitivo y en muchas ocasiones son tratados de síndrome de estrés postraumático o depresión postraumática especialmente en el caso en que las pruebas de imagen no muestran alteraciones [10]. La razón es que estas pruebas no tienen la suficiente sensibilidad para detectar lesiones cerebrales mínimas.

El PET ha sido señalado como una prueba de utilidad en estos casos. Se dice que las lesiones típicas en traumatismos con daño cerebral incluyen hipometabolismo del cíngulo, de las regiones mediales prefrontales, la base frontal y el tálamo [10]. En este caso, los hallazgos de esta prueba en el informado muestran hipometabolismo en estas regiones (el cíngulo es una parte del lóbulo temporal estrechamente relacionada con la memoria y el carácter).

Otras pruebas, como la RNM funcional han sido también preconizadas como medio de detectar anormalidades funcionales en estos casos, si bien solo en la fase subaguda o crónica [11].

Marcadores bioquímicos

Se trata de elementos que pueden ser detectados en análisis de sangre o de líquido cerebroespinal. Algunos de ellos, como el Dímero D son muy sencillos de realizar y según algunos autores son un marcador delos TCE menores [12]. Otros son más complejos, entre los que se han citado numerosos S100B, NSE, Myelin-basic protein, Cleaved Tau, Total Tau, GFAP, UCH-L1, Amyloid-p, All-Spectrin break-down, y CTS5. Todos ellos, y aun otros más sofisticados, con base genética, como los microRNA [13], precisan de tiempo para una completa validación en los TCE leves, pero muestran prometedores resultados, pudiendo ser de utilidad en algún caso por el momento, aunque con expectativas futuras de una gran utilidad.

Neuropsicología

No nos detendremos en la utilidad de los test que detectan alteraciones de funciones superiores. Diremos solo que nos parece muy útil una evaluación neuropsicológica detallada por personal experto a fin de detectar fallos en el rendimiento de las funciones que la propia Ley establece como afectadas a través de los síntomas que produce su alteración.

Delito de lesiones

Clásicamente, se ha considerado que si un traumatismo en la cabeza ha afectado el encéfalo (es decir, se trata de un TCE), el daño es suficiente como para sacar la situación de la mera falta (ahora delito leve de lesiones) y considerar la posibilidad de un delito de lesiones grave.

La jurisprudencia ha enfatizado la diferencia entre un traumatismo cráneo encefálico con repercusión interna, del mero traumatismo de la cabeza (Sentencia: STS. nº 93/2013 de fecha 12/02/2013. Recurso: Casación nº 708/2012).

Ello subraya la necesidad de valorar muy cuidadosamente la clínica del paciente y en concreto, todos los signos síntomas y criterios que establece el Congreso Americano de Rehabilitación, ya que nos permitirá en los caso leves y graves detectar dicha repercusión interna.

Inversamente, si calificamos de TCE a un caso sin repercusión interna (es decir, a un TCS) estaremos dando pie a una consideración de riesgo o gravedad que no existe, pero que puede dar lugar a serias repercusiones penales.

Se recomienda, pues, tener extremo cuidado en el uso de estos calificativos principalmente en los partes de lesiones en las Urgencias.

Conclusiones

Es necesario conocer y emplear adecuadamente la terminología relacionada con los traumatismos craneoencefálicos y reflejar apropiadamente el tipo en los documentos médico-legales, como es el parte de lesiones. Ello en evitación de implicaciones tanto en el delito de lesiones como en la valoración clínica y  de daño corporal.

En valoración daño corporal deben aplicarse los criterios de causalidad con flexibilidad, teniendo en cuenta que no hay correspondencia entre la magnitud del traumatismo y las lesiones. En el caso de los TCE leves, la valoración de daño debe hacerse atendiendo a la conjunción de la clínica, que es muy importante, y a pruebas complementarias específicas, ya que las realizadas de rutina pueden ser normales

Para saber más:

[1] Laura Mª Castelo Corral. Escala de coma de Glasgow. Disponible en: https://meiga.info/Escalas/Glasgow.pdf

[2] American Congress of Rehabilitation Medicina. Definition of mild traumatic brain injury. J Head Trauma Rehabil 1993;8(3):86-87. Disponible en: https://acrm.org/wp-content/uploads/pdf/TBIDef_English_10-10.pdf

[3] Simonin C., Medicina Legal y Judicial, 2.ª ed., JIMS (ed.), 1966, págs. 43-65.

[4] Hill AB. (1965). The environment and disease: association or causation? Proceedings of the Royal Society of Medicine, 58, 295-300

[5] Kaltiainen H, Helle L, Liljeström M, Renvall H, Forss N Theta-Band Oscillations as an Indicator of Mild Traumatic Brain Injury. Brain Topogr. 2018 Aug 10. doi: 10.1007/s10548-018-0667-2. [Epub ahead of print]

[6] Jang SH, Kwon YH. A Review of Traumatic Axonal Injury following Whiplash Injury As Demonstrated by Diffusion Tensor Tractography. Front Neurol. 2018 Feb 8;9:57. doi: 10.3389/fneur.2018.00057. eCollection 2018.

[7] Coppieters I, De Pauw R, Caeyenberghs K, Danneels L, Kregel J, Pattyn A, Meeus M, Cagnie B. Decreased Regional Grey Matter Volume in Women with Chronic Whiplash-Associated Disorders: Relationships with Cognitive Deficits and Disturbed Pain Processing. Pain Physician. 2017 Nov;20(7):E1025-E1051.

[8] Almkvist O, Bosnes O, Bosnes I, Stordal E^3,5. Selective impact of disease on short-term and long-term components of self-reported memory: a population-based HUNT study. BMJ Open. 2017 May 9;7(5):e013586. doi: 10.1136/bmjopen-2016-013586.

[9] Beeckmans K, Crunelle C, Van Ingelgom S, Michiels K, Dierckx E, Vancoillie P, Hauman H, Sabbe B. Persistent cognitive deficits after whiplash injury: a comparative study with mild traumatic brain injury patients and healthy volunteers. Acta Neurol Belg. 2017 Jun;117(2):493-500. doi: 10.1007/s13760-017-0745-3. Epub 2017 Jan 19.

[10] Shinoda J, Asano Y. Disorder of Executive Function of the Brain after Head Injury and Mild Traumatic Brain Injury – Neuroimaging and Diagnostic Criteria for Implementation of Administrative Support in Japan. Neurol Med Chir (Tokyo). 2017 May 15;57(5):199-209. doi: 10.2176/nmc.ra.2016-0293. Epub 2017 Apr 6. Review.

[11] Brown M, Baradaran H, Christos PJ, Wright D, Gupta A, Tsiouris AJ. Magnetic resonance spectroscopy abnormalities in traumatic brain injury: A meta-analysis. J Neuroradiol. 2018 Mar;45(2):123-129. doi: 10.1016/j.neurad.2017.09.004. Epub 2017 Sep 28.

[12] Sugimoto K¹, Suehiro E^1,2, Shinoyama M², Sadahiro H¹, Haji K¹, Fujiyama Y¹, Kawano R³, Nishioka M⁴, Suzuki M¹. D-Dimer Elevation as a Blood Biomarker for Detection of Structural Disorder in Mild Traumatic Brain Injury. J Neurotrauma. 2017 Dec 1;34(23):3245-3248. doi: 10.1089/neu.2017.5240. Epub 2017 Oct 27.

[13] Valentina DiPietro, KamaIM. Yakoub, Ugo Scarpa, Cinzia Di Pietro and Antonio Belli. MicroRNA Signature of Traumatic Brain Injury: From the Biomarker Discovery to the Point-of-Care. Frontiers in Neurology Volume 9,  Article 429. 2018

Autor de la entrada: Dr. José Aso Escario

El Dr. Aso Escario es Doctor en Medicina y Cirugía, Medico Forense, Especialista en Medicina Legal y Forense, Especialista en Neurocirugía, Profesor Universitario acreditado (ANECA) y miembro correspondiente de la Real Academia de Medicina de Zaragoza.

Cuenta con más de 30 años de experiencia en el campo de la Medicina Forense y es autor de varios libros sobre el tema así como de numerosos artículos, tanto en revistas nacionales como internacionales.

Ha dirigido cursos de especialización y formación para Médicos Forenses en España e impartido numerosas conferencias y seminarios sobre Medicina Legal.

Además de en otros aspectos de la Medicina Forense, es un autor acreditado, en particular, como experto en problemática médico-legal del Sistema nervioso y de la columna vertebral, dada su condición adicional de Especialista en neurocirugía.

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Aso Escario José. Aspectos médico-legales de la enfermedad trombo-embólica y la embolia pulmonar. Blog de Medicina Legal. Disponible en: https://www.peritajes-medicos.es/blog-de-medicina-legal/aspectos-medico-legales-de-la-enfermedad-trombo-embolica-y-la-embolia-pulmonar/. Publicado el 8 de Agosto de 2018. Accedido el 9/8/2018