Introducción

El acrónimo SCIWORA, corresponde a“Spinal Cord Injury Without Radiographic Abnormality”

Inicialmente, se definió como la ausencia de lesión en la radiografía simple y la Tomografía Computada, en presencia de un paciente con déficit neurológico de origen medular ([i]).

En su origen, el cuadro se acuñó para casos pediátricos, pero se describió en adultos, lo que produjo el acrónimo de SCIWORET (“spinal cord injury without radiologic evidence of trauma”), ya que, en la edad adulta, generalmente, existen anormalidades radiológicas, no relacionadas con el traumatismo, por lo que no quedarían incluidas en el SCIWORA.

Inicialmente, se empleaban radiografías simples y TC, pero la RM, permitió demostrar lesiones en la médula en pacientes con radiología simple y TC normales.

En consecuencia, se pensó que los SCIWORA, serian, en realidad, lesionados medulares en los que el TC y la radiología simple eran normales, pero no así la RNM.

Sin embargo, se siguieron, y se siguen describiendo, casos de lesiones medulares sintomáticas con RNM normal.

En estos casos, se propone hablar de SCIWNA, o “spinal cord injury without neuroimaging abnormality”

No obstante, en la práctica, se sigue hablando de SCIWORA y no de SCIWNA, aunque este ultimo sería el veradero SCIWORA

Recientes artículos científicos enfatizan que el SCIWORA debería acreditarse como una lesión compensable tras accidentes ([ii]).

La característica esencial del SCIWORA es la discrepancia entre la clínica (afectación medular) y las pruebas de imagen (normales).

En el presente trabajo analizaremos las posibles causas de este cuadro, bajo un enfoque diagnostico.

Se ha elaborado un checklist con todas las posibilidades de un caso, con la finalidad de que el médico pueda detectar la causa del mismo y utilizarlo como algoritmo de detección del origen del problema.

Para una información en detalle de otros aspectos del cuadro ver la entrada correspondiente.

Causas

Podemos tratar de investigar las causas al objeto de aproximarnos al diagnostico de esta discrepancia. Las posibilidades son las siguientes:

1.     Existe anormalidad radiológica, pero ha pasado inadvertida

Puede deberse a:

a.     Secuencias o exploraciones de imagen insuficientes

• RNM
  • No se han realizado las secuencias necesarias (STIR, Dixon, contraste, etc.)
  • La RNM es estática, pero quizá una RNM dinámica pudiera dar la clave del caso
  • Quizá otras técnicas pudieran revelar la lesión, pero no se han realizado en el caso de que se trate. Por ejemplo:
    • RNM de alto campo
    • Espectroscopia RNM
• No se han realizado algunos estudios que podrían revelar datos clave en el caso:
  • Mielo-TC
  • Discografía-TC
  • Pruebas vasculares: angio TC o angio RNM

b.     Algunos cuadros concretos son “difíciles” de diagnosticar y pueden pasar desapercibidos. Algunos ejemplos son los siguientes:

1. Lesiones en la Charnela occipito-cervical

Algunos estudios han señalado el papel del daño a los ligamentos alares y transverso, pero no se ha confirmado este hallazgo en varios metaanálisis ([iii],[iv]). Parece ser, por el contrario, que las principales lesiones ocurren en la región cervical baja (C3-C7), y son mayores cuanto más severo es el impacto. En estos casos, la TYC o RNM dinámicas pueden ser de ayuda, sin olvidar que algunas personas tienen movilidad anormal ajena al traumatismo (cuadros de hiperelasticidad, por ejempl)o, lo que es necesario investigar.

2. Médula anclada oculta

Algunas personas tienen la médula fijada como consecuencia de diversos problemas, entre los que se encuentran alteraciones del filum terminale o bien médulas ancladas de origen congénito o adquirido (“tethered cord”).

La evidencia actual, sin embargo, no indica que estos cuadros puedan ser traumáticos. Salvo en lesiones medular4es severas o significativas (por ejemplo, traumatismos medulares previos). En consecuencia, no puede aceptarse origen postraumático en el estado actual del conocimiento

c.     Artefactos

Si bien la RNM en determinadas secuencias permite una evaluación apropiada en muchos casos, la mielografía por TC es el método de elección para evaluar la médula espinal cuando la RMN está limitada por artefactos metálicos, proporcionando información anatómica y funcional crítica para el manejo clínico y quirúrgico en lesiones medulares ([v],[vi],[vii],[viii]).

d.     Error diagnóstico Radiólogo, del Clínico o de ambos

Es posible que una lesión sea visible, pero se cometa el error de no identificarla. Los errores en Radiología han sido estudiados y clasificados en detalle y deberá excluirse siempre esta posibilidad.

3.     Hubo alteración en pruebas de imagen, pero no se realizaron las pruebas necesarias, y ha desparecido (Patocronia).

Es decir, existía imagen, pero ha desaparecido o cambiado con el tiempo

Ello supone una perdida de oportunidad diagnóstica y enfatiza la necesidad de necesidad de estudios precoces.

Cuando se plantea este problema a nivel pericial, se requiere un análisis retrospectivo experto que realice un análisis de causalidad. Es muy importante enfatizar en estos casos, el valor de la clínica y de la exploración por manos expertas.

Un ejemplo es el la llamada tetraplejia transitoria.:

Se da en accidente deportivos, pero puede presentarse en cualquier traumatismo que incluya mecanismos de hiperflexión, hiperextensión o carga axial en el raquis cervical

Se define como un deterioro neurológico transitorio con recuperación neurológica, en ausencia de inestabilidad raquídea o deficiencia estructural

Existen 3 grados del cuadro, según la evolución temporal de la plejía, paresia, o parestesias: Grado 1, menos de 15 minutos de duración; Grado 2, de 15 minutos a 24 horas; y Grado 3, mayor a 24 horas.

Los síntomas que duran más de 48 horas casi siempre se asocian a algún grado de déficit permanente.

En el caso de duración prolongada, se sabe que, aproximadamente, el 80% de estos pacientes tendrán déficits neurológicos en algún grado en las extremidades

La causa de este cuadro, en el que, además los hallazgos radiológicos suelen ser escasos, es todavía objeto de debate, pero es a Torg y colegas a quienes se atribuye la identificación de la asociación entre TT y estenosis del canal cervical ([ix],[x],[xi]).

Es importante examinar los estudios radiológicos debido a que las dimensiones absolutas del canal pueden ser normales, pero no así los índices citados, indicando la existencia de una estenosis de canal cervical.

4.     La Radiología no detecta todo y son necesarias otras exploraciones

Entre estas, se encuentran las siguientes:

1.- Neurofisiología

a.- Electromiografía

Valora los músculos y, a su través, la función del nervio

Hay que tener en cuenta posibles falsos negativos y positivos y que se trata de una prueba muy dependiente del explorador

b.- Potenciales evocados

Tanto sensitivos como motores, incluyendo estimulación magnética transcraneal

Valoran cordones medulares (sensitivos o motores)

Muy sensible, pero poco específicos

También puede tener falsos positivos (acción de fármacos, por ejemplo)

2.- Biomecánica

Detecta discrepancias

3.- Exploraciones vasculares

Doppler, angiografías…

5.     El paciente simula su cuadro, o lo exagera

El diagnostico se basa en la detección de:

• Inconsistencias
  • Manifestaciones carentes de entidad o consistencia suficiente sobre un síntoma
• Incongruencias
  • Signos físicos “imposibles”, que aparecen en la exploración
• Discrepancias
  • Falta de concordancia entre dos o más elementos diferentes de la Historia clínica en un mismo paciente
• Contradicciones
  • En una misma visita
  • En diferentes visitas

6.     Hay lesión medular pero la anormalidad Rx puede no ser traumática

Existe una lesión medular visible, pero puede no ser imputable al traumatismo. Ello obliga a realizar un análisis de causalidad, teniendo en cuanta lo que se conoce como concausalidad y, dentro de ella, el denominado estado anterior

Conclusiones

La lesión medular con normalidad radiológica (SCIWORA/SCIWNA) se da en la práctica, si bien es una circunstancia rara.

Supone un desafío diagnóstico que requiere un análisis meticuloso y multifactorial. La clave es ir más allá de la simple ausencia de hallazgos radiológicos y considerar todas las posibles causas, desde las anomalías sutiles en la imagen hasta las lesiones transitorias o las condiciones preexistentes

 Requiere, entre otras cosas, un profundo análisis pericial de la radiología, comprobando que esta está completa y que no existe un error de interpretación

Los objetivos periciales son diferentes a los asistenciales, por lo que la valoración medicolegal no debe apoyarse únicamente en los informes asistenciales (radiológicos u otros), sino que debe incluir el examen experto de las imágenes

Como en toda discrepancia clínico-radiológica se requiere excluir estilos de respuesta distorsionados o no fidedignos

Existen pruebas no radiológicas, pero no siempre son resolutivas y deben analizarse con cautela en el contexto clínico y por ojos expertos

No siempre estamos ante el paradigma: si no puede demostrarse mediante pruebas, no existe.

La valoración clínica es esencial (anamnesis, exploración) y debería ser tenida en cuenta jurídicamente, siempre que ser realizada por manos expertas, con finalidad pericial y sin sesgo asistencial.

Referencias

[i] Pang D, Wilberger JE, Jr. Spinal cord injury without radiographic abnormalities in children. J Neurosurg 1982;57(1):114-129.

[ii] Basile G, Fozzato S, Petrucci QA, Gallina M, Accetta R, Passeri A, Bianco Prevot L, Marinelli E. Spinal cord injuries in the absence of post-traumatic radiographic anomalies (SCIWORA): the traumatic moment between patient anterior state and efficient/concurrent causes of injury. Acta Biomed. 2023 Feb 13;94(1):e2023066. doi: 10.23750/abm.v94i1.14146. PMID: 36786248; PMCID: PMC9987477.

[iii] Vetti N, Kråkenes J, Ask T, Erdal KA, Torkildsen MD, Rørvik J, Gilhus NE, Espeland A. Follow-up MR imaging of the alar and transverse ligaments after whiplash injury: a prospective controlled study. AJNR Am J Neuroradiol. 2011 Nov-Dec;32(10):1836-41. doi: 10.3174/ajnr.A2636. Epub 2011 Sep 15. PMID: 21920865; PMCID: PMC7965999. Ivancic PC, Pearson AM, Panjabi MM, Ito S. Injury of the anterior longitudinal ligament during whiplash simulation. Eur Spine J (2004) 13 : 61–68. DOI 10.1007/s00586-003-0590-3

[iv] Uhrenholt L, Brix L, Wichmann TO, Pedersen M, Ringgaard S, Jensen TS. Advanced magnetic resonance imaging of chronic whiplash patients: a clinical practice-based feasibility study. Chiropr Man Therap. 2022 Jan 7;30(1):2. doi: 10.1186/s12998-022-00410-y. PMID: 34996490; PMCID: PMC8742358.

[v] Patel DM, Weinberg BD, Hoch MJ. CT Myelography: Clinical Indications and Imaging Findings. Radiographics : A Review Publication of the Radiological Society of North America, Inc. 2020 Mar-Apr;40(2):470-484. doi:10.1148/rg.2020190135.

[vi] Kau T, Rabitsch E, Celedin S, et al. Feasibility and Potential Value of Flat-Panel Detector-Based Computed Tomography in Myelography After Spinal Surgery. Journal of Neurosurgery. Spine. 2009;10(1):66-72. doi:10.3171/2008.10.SPI08627.

[vii] Ghodasara N, Yi PH, Clark K, et al. Postoperative Spinal CT: What the Radiologist Needs to Know. Radiographics : A Review Publication of the Radiological Society of North America, Inc. 2019;39(6):1840-1861. doi:10.1148/rg.2019190050.

[viii] Lee MJ, Kim S, Lee SA, et al. Overcoming Artifacts From Metallic Orthopedic Implants at High-Field-Strength MR Imaging and Multi-Detector CT. Radiographics : A Review Publication of the Radiological Society of North America, Inc. 2007 May-Jun;27(3):791-803. doi:10.1148/rg.273065087.

[ix] Torg JS. Cervical spinal stenosis with cord neurapraxia and transient quadriplegia. Sports Med. 1995;20:429-434.

[x] Torg JS, Naranja RJ Jr, Pavlov H, Galinat BJ, Warren R, Stine RA. The relationshipof developmental narrowing of the cervical spinal canal to reversible and irreversible injury of the cervical spinal cord in football players. J Bone Joint Surg Am. 1996;78:1308-1314.

[xi] Torg JS, Pavlov H, Genuario SE, et al. Neurapraxia of the cervical spinal cord with transient quadriplegia. J Bone Joint Surg Am. 1986;68:1354-1370.

 

El Dr. Aso Escario es Doctor en Medicina y Cirugía, Medico Forense, Especialista en Medicina Legal y Forense, Especialista en Neurocirugía, Profesor Universitario acreditado (ANECA) y miembro correspondiente de la Real Academia de Medicina de Zaragoza.

Cuenta con más de 30 años de experiencia en el campo de la Medicina Forense y es autor de varios libros sobre el tema así como de numerosos artículos, tanto en revistas nacionales como internacionales.

Ha dirigido cursos de especialización y formación para Médicos Forenses en España e impartido numerosas conferencias y seminarios sobre Medicina Legal.

Además de en otros aspectos de la Medicina Forense, es un autor acreditado, en particular, como experto en problemática médico-legal del Sistema nervioso y de la columna vertebral, dada su condición adicional de Especialista en neurocirugía.

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Aso Escario José. Lesión medular con normalidad radiológica. Problemática médico-legal. Disponible en: https://www.peritajes-medicos.es/lesion-medular-con-normalidad-radiologica-problematica-medico-legal/. Publicado el 24 de Julio de 2022. Accedido el 24/07/2022