CEREBRO Y VIOLENCIA (Parte II)

Parte I en: Cerebro y Violencia (I)

Cerebro e imputabilidad

Imputabilidad deriva del latín “imputo, as, are” que significa atribuir algo a alguien.

La imputabilidad médico-legal se basa en dos pilares: la inteligencia y la voluntad.

Respecto a la primera, debe valorarse si el sujeto puede comprender adecuadamente la acción y su ilicitud.

Respecto a la segunda, se comprueba si podía determinarse libremente para ejecutar la acción o no.

Para la primera, lógicamente, el sujeto precisa de un cerebro sano. Pero, si venimos diciendo que en muchos agresores el cerebro no se encuentra indemne, ¿puede garantizarse que un sujeto con dichas alteraciones sea capaz de comprender adecuadamente el acto? Y si es así, ya que existen mecanismos de representación de la acción previamente a su ejecución y que el cerebro cuenta con sistemas para reprimir conductas, en el caso de que alguno de ambos no funcione bien ¿sería capaz el sujeto de determinarse libremente?

Intentaremos dar respuesta a estos interrogantes, aunque la cuestión es compleja, y lo es aún más conforme avanzan los sistemas de detección de alteraciones funcionales en el cerebro.

Repasaremos primero qué criterios de imputabilidad médico-legal pueden seguirse para determinar ambos factores: inteligencia y voluntad.

La inteligencia

Nos permite comprender la acción, sus consecuencias y valorar su ilicitud.

La inteligencia puede medirse eficazmente, usando herramientas de valoración de sus diferentes formas (pruebas psicométricas, generalmente en forma de test de inteligencia). Las tareas cognitivas relacionadas con ella, pueden medirse también mediante test.

Posteriormente, será una tarea  principalmente jurídica, poner en relación este bagaje intelectual con las características de la acción. Ello redundará en la apreciación por el Jurista de la responsabilidad o no  para las acciones concretas que se le atribuyan.

La imputabilidad puede considerarse, pues, un criterio médico. La responsabilidad es, por el contrario, un concepto jurídico.

La voluntad

El auténtico problema en la valoración médica de la imputabilidad es el análisis de la voluntad.

Partimos de la base de que podemos encontrarnos ante un sujeto que, como hemos visto, en muchos casos, tendrá evidencias de alteración cerebral estructural o funcional.

Mientras que para la inteligencia es factible medir mediante test las repercusiones de un eventual daño estructural cerebral, no es tan fácil valorar las consecuencias de este daño sobre la capacidad de determinarse libremente.

Para resolver esta cuestión podemos plantear la consideración de tres criterios:

Criterio de alteración estructural y funcional (Criterio neurológico o psiquiátrico)

En los textos clásicos de Medicina Legal, se habla de un criterio psiquiátrico de la imputabilidad al referirse a la enfermedad o al trastorno mental. Este criterio es la comprobación de la realidad de la existencia de una enfermedad mental en el sujeto (Criterio psiquiátrico).

En términos generales, este enfoque puede extenderse a un terreno neurológico, habida cuenta de que la mente, reside en el cerebro. Podríamos, pues, hablar de un criterio de daño estructural del cerebro (Criterio neurológico).

Aun en las enfermedades mentales genuinas, como es la esquizofrenia, dicha alteración (estructural o funcional) puede evidenciarse mediante las modernas exploraciones y, en el mejor de los casos, podemos valorar, también, su modalidad, extensión y grado.

En algunos sujetos podremos extrapolar el daño estructural a las consecuencias en la psique o la conducta del individuo, ya que cada vez hay mayor experiencia en el estudio de dichas equivalencias cerebro-mente-conducta.

Pero existe bastante variabilidad en el daño cerebral y sus repercusiones mentales o conductuales.  De modo que no están muy claros los referentes de normalidad en las pruebas de neuroimagen, ya que las personas somos distintas, pensamos diferente y tenemos escalas de valores genuinas.

Hay que señalar, por tanto, el valor todavía relativo de estas pruebas a la hora de explicar una determinada conducta o unos síntomas psicológicos. Se ha dicho que existe un sesgo en este sentido debido, principalmente, a la elevada variabilidad entre los sujetos en lo relativo, por ejemplo, a la señal de oxigenación sanguínea, así a la validez ecológica del rendimiento en las tareas. Tampoco contamos, por el momento, con mapas de falsos positivos que puedan guiar la interpretación de los resultados ([i]).

Así pues, no es fácil saber cuál será la expresión de una alteración cerebral determinada en un sujeto específico. Puede que dicha alteración cerebral sea solo indicativa de una forma de ser, de una cultura, de una psicobiografía concreta o de una educación determinada.

Por todo esto, necesitamos poner los resultados de las pruebas en un contexto. Dicho contexto debe valorar el bosque que cada persona constituye, y no solo el árbol de la alteración en unas pruebas.

Por eso, la valoración forense del daño cerebral a efectos de determinar la imputabilidad, debe ser multidimensional.

Una metodología apropiada para esta tarea podría ser la siguiente (Tabla 3):

Para esto necesitamos otro criterio que vemos a continuación.

Criterio psicológico

El criterio psicológico se refiere a la manifestación concreta de la alteración cerebral, bien en forma de signos o síntomas de la esfera mental, o bien en la conducta del sujeto.

Por ejemplo, personas con la misma lesión en el mismo lugar del cerebro pueden tener manifestaciones clínicas diferentes en  incidencia o expresión psicológica y conductual.

Un epiléptico que tuvimos ocasión de tratar, asesinó a su esposa con un objeto pesado, que, inmediatamente limpió concienzudamente. Distintas evidencias señalaron que había accedido a la víctima desde atrás, tomando precauciones para actuar sigilosamente y pasar inadvertido. Igualmente, encubrió otras evidencias que le incriminaban, haciendo desaparecer el arma y también los elementos con los que la había limpiado. El tribunal le considero plenamente imputable pese a acreditarse un daño cerebral estructural.

Valorar, pues, el criterio psicológico implica realizar una especie de “autopsia del suceso”. Con el objetivo de tratar de reconstruir del modo más detallado los aspectos conductuales. La conocida técnica de autopsia psicológica ha sido propuesta como metodología para efectuar  la evaluación retrospectiva en de muertes indeterminadas o complejas. Así como cuando es evidente la participación de terceras personas ([ii]).

Es decir que no valdría, a efectos de imputabilidad volitiva, con acreditar que el sujeto sufre una lesión o alteración cerebral. Es preciso valorar de qué manera pudo, o no, influir en capacidad para determinarse libremente en el momento de los hechos. Como dijimos esto no raramente trasciende la labor médica para ser competeneia exclusiva del jurista.

Criterio temporal

Un ejemplo clásico de este criterio es lo que se conoce como “actio libera in causa”. Pondremos un ejemplo.

Imaginemos que un sujeto, sin ánimo de delinquir pues en condiciones normales es una persona sana y bienintencionada, consume, a sabiendas, una droga a dosis significativas y, bajo los efectos de la misma, comete un crimen. Los juristas, a lo largo del planeta, interpretarán jurídicamente el hecho de manera diferente.

En unos casos, la doctrina dirá que el sujeto es completamente responsable de sus acciones independientemente de que cuando cometió la acción estuviera ofuscado o sin una clara conciencia de lo que hacía.

El argumento seria que cuando decidió tomar la droga era plenamente consciente de que la sustancia que estaba a punto de administrarse le podría colocar en dicho estado en el que no fuera capaz de inhibir una potencial conducta peligrosa o ilícita. El ejemplo se entiende si la sustancia es el alcohol y la acción es una muerte por atropello causada por el sujeto, con alcoholemia elevada.

Cierto que el sujeto tenia mermadas sus facultades y no podía determinarse libremente cuando su coche arrolló a la víctima por no tener reflejos suficientes ni conciencia de que estaba pasando. Pero todo el mundo sabe que tipo de efectos al volante produce el alcohol, por lo que no cabe disculpa para dicha acción. Digamos que el sujeto era capaz de haber previsto la posibilidad del delito.

Sin embargo, si se trata de un toxicómano que comete un delito para procurarse droga pues es adicto a la misma, podría beneficiarse en algunos países de restricciones de su imputabilidad por el hecho de que su voluntad estaba en algún modo secuestrada por la adicción a la droga.

Claro que también podría argumentarse que, antes de iniciarse en la droga, ya sabía a qué le iba a conducir ésto. Por lo tanto, ¿no debería aplicarse este criterio pues su acción inicial era libre (“libera in causa”)?

Sin entrar en valoraciones jurídicas, esto indica que siempre debemos centrar la situación del sujeto en el momento en que ejecuta la acción, sin olvidar que somos una línea temporal y que en el pasado probablemente ocurrieron cosas que condicionan nuestras acciones presentes.

De cuanto venimos diciendo, cabe deducir que ante la evaluación forense de la violencia, es preciso analizar estos tres criterios. Valorando solo uno pueden cometerse errores. Teniendo en cuenta los tres podremos recrear los aspectos, a menudo multifacetarios, de estos casos y ofrecer al Jurista una relación aproximada de lo acontecido y de la eventual imputabilidad del sujeto para sus acciones.

Nosotros propusimos un abordaje de la voluntad en cada caso basado en el estudio del sujeto y del suceso en sus diferentes aspectos. Es lo que dimos en denominar “autopsia volitiva” ([iii]). Esta autopsia debe apoyarse en las modernas exploraciones cerebrales, sin olvidar el resto de los ejes comentados.

Consecuencias de la violencia en el cerebro

El cerebro de la víctima

La violencia, en cualquiera de sus formas y aspectos, deja también su huella en el cerebro de la víctima. Estas secuelas post-violencia revisten formas muy diversas. Algunas veces son sutiles y pasan desapercibidas, pese a su carácter devastador ([iv]).

Durante mucho tiempo se ha prestado atención a las lesiones a corto plazo, pero se han dejado un tanto de lado las consecuencias a largo plazo.

Ya dijimos que la génesis de la violencia es multidimensional. De igual manera, sus consecuencias afectan a múltiples esferas del modelo ecológico del que antes hablamos.

Las secuelas de la violencia afectan, por ello, a la esfera biológica, pero también a la psicológica, profesional, social, vocacional y relacional.

El despliegue de una atención a las victima en todas estas facetas (lo que reconoce como atención integral) es una adquisición relativamente reciente en nuestras legislaciones, respondiendo a este modelo multiaxial de las consecuencias de la violencia que comentamos.

El problema es que son muchos los recursos necesarios y es preciso aplicarlos durante mucho tiempo, por lo que a veces es difícil pasar del plano teórico a la verdadera asistencia integral de las víctimas.

Veremos aquí un breve panorama de las repercusiones de la violencia sobre la víctima en las que el cerebro desempeña algún papel.

Multidimensionalidad de las lesiones

Las víctimas de violencia experimentan alteraciones cerebrales no sólo por las lesiones físicas cerebrales sino también por elementos vinculados al estrés agudo o crónico.

Muchos estudios encuentran alteraciones en el hipocampo o cíngulo en sujetos que han estado en combate largos periodos de tiempo o en victimas de acciones terroristas ([v]).

Estudiando victimas de atentados, se han encontrado evidencias de atrofia cerebral en la amígdala, hipocampo, ínsula, cíngulo y córtex prefrontal. Curiosamente, se  trata de regiones en las que se da atrofia con la edad, y particularmente afectadas en la enfermedad de Alzheimer o la depresión grave.

Existen clasificaciones secuelares generalmente relacionadas con las áreas psicológicas que pueden ser afectadas.

Nosotros hemos propuesto una clasificación basada en la multidimensionalidad, que incluye no solo alteraciones físicas sino otras como las secuelas familiares e integrativas que a menudo no son analizadas.

Igualmente interesantes resultan las enfermedades neurológicas que pueden darse a raíz de un daño cerebral y que plantean muchos y difíciles problemas medico-legales en lo relativo a la causalidad.

Las víctimas infantiles y juveniles

Un grupo particularmente vulnerable son los niños y, en particular, las etapas previas al final de la adolescencia. Ya señalamos antes que el cerebro es un órgano en desarrollo y que los circuitos neuronales no están prefijados, sino que se van formando de acuerdo a muchas variables de entorno.

Algunos han llamado Traumatología del desarrollo ([vi])  a la investigación del impacto psicológico y psico-biológico de los efectos adversos en el niño.

En pruebas de neuroimagen se ha demostrado la existencia de atrofia cerebral en niños sometidos a maltrato físico ([vii]). Algunos de estos daños pueden derivar de lesiones estructurales, pero también se originan como consecuencia de situaciones de estrés precoz.

Así, por ejemplo, el hipocampo es una estructura muy vulnerable al estrés, tiene un desarrollo tardío y presenta alta plasticidad neuronal ([viii]).

El sistema límbico, en su conjunto, puede experimentar, mediante el fenómeno del kindling en niños que han sido objeto de maltrato o abuso ([ix]).

De todas las regiones corticales, el lóbulo prefrontal es el más retrasado ontogénicamente y, por ello, muchas de las proyecciones hacia él son mielinizadas entre la adolescencia y la tercera década de la vida. Se ha sugerido que el estrés puede alterar el desarrollo del córtex prefrontal causando su maduración precoz con impacto negativo en la capacidad del niño ([x]).

Otras estructuras como el cuerpo calloso, vital para la intercomunicación de los hemisferios, se ven característicamente alteradas en niños objeto de maltrato y estrés postraumático, demostrándose alteraciones en su morfología en relación con estos eventos ([xi],[xii]).

También se han comunicado cambios en el cerebelo, en concreto, alteraciones de la funcionalidad del vermis ([xiii]). De manera también interesante, recientes trabajos señalan alteraciones del cerebelo en pacientes con esquizofrenia y violencia severa  frente a otros sin historia de violencia ([xiv]).

Los niños que han sufrido traumatismos cerebrales como consecuencia de violencia no accidental, experimentan secuelas en múltiples funciones cerebrales. Así, la visión se afecta en el 25% de los niños sacudidos (shaked baby), y en el 40% del total de quienes sufrieron maltrato físico y lesiones cerebrales) ([xv],[xvi])

Se aprecian alteraciones de conducta  en el 54% de los niños, del sueño en el 24%. Las tareas cognitivas también resultan afectadas.

Es muy importante señalar que las manifestaciones solo comienzan a ser aparentes tardíamente, por ejemplo, cuando el niño entra en la edad escolar ([xvii]), lo que enfatiza la necesidad de un seguimiento prolongado a lo largo de los años escolares y en la adolescencia.

En ocasiones, la acción de la violencia es más sutil y dañina, sobre todo en el cerebro en desarrollo.

El encéfalo del niño es un órgano altamente demandante de recursos nutricionales. Si estos no se ponen a su disposición, se pueden producir severas deficiencias estructurales, algunas de las cuales serán caldo de cultivo para la violencia. Además, un estado de nutrición adecuado es una garantía mayor de un cerebro sano.

Hoy por hoy, la Genética nos dice, además, que la expresividad de muchos genes depende de hormonas o nutrientes, hasta el punto de que la expresión podrá darse o o no, o progresar en un sentido u otro según se disponga o no de dichos elementos. Vemos como los efectos de la violencia sobre el niño a través de la deprivación de una apropiada nutrición pueden ser devastadores ([xviii]).

Epilogo

Cada vez existe una mayor evidencia de que las alteraciones cerebrales están detrás de muchas formas de violencia. Sin embargo, debe huirse de explicaciones simplistas de dichas alteraciones, ya que obedecen no sólo a daño cerebral estructural sino a múltiples variables de entorno que actúan conformando los elementos funcionales que el sujeto mantiene como gobierno de su conducta.

El modelo multidimensional e interactivo de violencia hace que debamos considerar la influencia decisiva de factores biológicos y de entorno en las etapas de desarrollo del sujeto. La prevención y la educación en esas fases aparecen como las armas más efectivas para la lucha contra la violencia.

El desarrollo de valores morales, tales como la empatía debe verse como un objetivo educacional esencial en la prevención de la violencia. Estas emociones llamadas morales están en la base de la más reciente evolución del cerebro humano y deben ser potenciadas.

Es precisa una atención y tratamiento a las víctimas de violencia, ya que se advierten factores que indican daño cerebral en ellas, y tanto este como otros elementos de entorno pueden retroalimentar la violencia y convertir a una víctima en un agresor.

Es esencial un trabajo valorativo de la violencia de una forma multiaxial y personalizada para cada caso. Esto implica examinar exhaustivamente al agresor, a la victima y al entorno. Probablemente las modernas técnicas de neuro-imagen puedan servir para esclarecer cuales son las raíces de la violencia en cada caso, pero constituyen solo una herramienta cuyos resultados deben interpretarse en el contexto de otros factores.

La neuroimagen puede plantear problemas en Derecho, pero también dilemas éticos.

Por ejemplo, si, como vemos, son precisas pruebas muy sofisticadas para diagnosticar las alteraciones cerebrales ¿podría considerarse que un sujeto acusado de un delito grave está insuficientemente estudiado si estos exámenes no se han realizado?

Por otro lado, en los países en que está vigente la pena de muerte ¿no constituye un poderoso argumento a favor del rechazo de esta forma de castigo el conocimiento de que el sujeto puede presentar alteraciones en áreas cerebrales que interfieren en el libre albedrío o condicionan las emociones y pautas morales?

Cuando quien decide la culpabilidad es un jurado popular ¿puede tenerse garantías de que personas sin formación médico-legal comprendan la sofisticación que subyace tras los hallazgos de neuroimagen y de los disturbios que el sujeto presenta, dada la complejidad de circuitos del Sistema Nervioso Central?

Probablemente en los años venideros asistiremos a este tipo de cuestiones planteadas en el foro. Las respuestas son difíciles hoy por hoy, pero lo que sí es seguro es que se precisa una reflexión sobre estos temas y que ello incumbe no solo a los Médicos, sino también a profesionales del Derecho y, quizá de la Filosofía (Neurofilosofía y NeuroEtica)

Para saber más…

[i] C. Scarpazza, S. Ferracuti, A. Miolla and G. Sartori. The charm of structural neuroimaging in insanity evaluations: guidelines to avoid misinterpretation of the findings. Translational Psychiatry (2018) 8:227. DOI 10.1038/s41398-018-0274-8

[ii] FranciscoCeballos-Espinoza. Aplicación forense de la autopsia psicológica en muertes de alta complejidad. Anuario de Psicología Jurídica. Volume 25, Issue 1, January 2015, Pages 65-74. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1133074015000057

[iii] Aso J, Martínez Quiñones JV, Arregui R. Demencias. Aspectos medico-legales. . Ed Masson (Barcelona). 2004

[iv] Aso J. Los traumatismos craneales. Aspectos médico-legales y secuelas. Editorial Masson, Barcelona (1999)

[v] Abe O, Yamasue H, Kasai K, et al. Voxel-based diffusion tensor analysis reveals aberrant anterior cingulum integrity in posttraumatic stress disorder due to terrorism. Psychiatry Res. 2006 Apr 30;146(3):231-42. Epub 2006 Mar 20

[vi] De Bellis MD, Baum AS, Birmaher B, Keshavan MS, Eccard CH, Boring AM, Jenkins FJ, Ryan ND. A.E. Bennett Research Award. Developmental traumatology. Part I: Biological stress systems. Biol Psychiatry. 1999;45(10):1259-70.

[vii] M R Prasad, L A Kramer and L Ewing-Cobbs. abused preschoolers Cognitive and neuroimaging findings in physically. 2005;90;82-85 Arch. Dis. Child.

[viii] Sapolsky RM. Glucocorticoids and hippocampal atrophy in neuropsychiatric disorders. Arch Gen Psychiatry. 2000;57(10):925-35.

[ix] Grassi-Oliveira R, Ashy M, Stein LM. Psychobiology of childhood maltreatment: effects of allostatic load? Rev Bras Psiquiatr. 2008 Mar;30(1):60-8

[x] Teicher MH, Andersen SL, Polcari A, Anderson CM, Navalta CP, Kim DM. The neurobiological consequences of early stress and childhood maltreatment. Neurosci Biobehav Rev. 2003;27(1-2):33-44.

[xi] Jackowski AP, Douglas-Palumberi H, Jackowski M, Win L, Schultz RT, Staib LW, Krystal JH, Kaufman J. Corpus callosum in maltreated children with posttraumatic stress disorder: a diffusion tensor imaging study. Psychiatry Res. 2008 Apr 15;162(3):256-61

[xii] Teicher MH, Dumont NL, Ito Y, Vaituzis C, Giedd JN, Andersen SL. Childhood neglect is associated with reduced corpus callosum area. Biol Psychiatry. 2004;56(2):80-5.

[xiii] Anderson CM, Teicher MH, Polcari A, Renshaw PF. Abnormal T2 relaxation time in the cerebellar vermis of adults sexually abused in childhood: potential role of the vermis in stress-enhanced risk for drug abuse. Psychoneuroendocrinology. 2002;27(1-2):231-44.

[xiv] Puri BK, Counsell SJ, Saeed N, Bustos MG, Treasaden IH, Bydder GM. Regional grey matter volumetric changes in forensic schizophrenia patients: an MRI study comparing the brain structure of patients who have seriously and violently offended with that of patients who have not. BMC Psychiatry. 2008 Apr 17;8 Suppl 1:S6

[xv] Kivlin JD, Simons KB, Lazoritz S, Ruttum MS. Shaken baby syndrome. Ophthalmology. 2000;107:1246–1254

[xvi] Karen M. Barlow, Elaine Thomson, David Johnson and Robert A. Minns. Infancy Late Neurologic and Cognitive Sequelae of Inflicted Traumatic Brain Injury in infancy. 2005;116;174-185 Pediatrics

[xvii] Bonnier C, Nassogne MC, Evrard P. Outcome and prognosis of whiplash shaken infant syndrome; late consequences after a symptom-free interval. Dev Med Child Neurol. 1995;37:943–956

[xviii] House SH. Nurturing the brain nutritionally and emotionally from before conception to late adolescence. Nutr Health. 2007;19(1-2):143-61

Autor de la entrada: Dr. José Aso Escario

El Dr. Aso Escario es Doctor en Medicina y Cirugía, Medico Forense, Especialista en Medicina Legal y Forense, Especialista en Neurocirugía, Profesor Universitario acreditado (ANECA) y miembro correspondiente de la Real Academia de Medicina de Zaragoza.

Cuenta con más de 30 años de experiencia en el campo de la Medicina Forense y es autor de varios libros sobre el tema así como de numerosos artículos, tanto en revistas nacionales como internacionales.

Ha dirigido cursos de especialización y formación para Médicos Forenses en España e impartido numerosas conferencias y seminarios sobre Medicina Legal.

Además de en otros aspectos de la Medicina Forense, es un autor acreditado, en particular, como experto en problemática médico-legal del Sistema nervioso y de la columna vertebral, dada su condición adicional de Especialista en neurocirugía.

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Aso Escario José. Aspectos médico-legales de la enfermedad trombo-embólica y la embolia pulmonar. Blog de Medicina Legal. Disponible en: https://www.peritajes-medicos.es/blog-de-medicina-legal/aspectos-medico-legales-de-la-enfermedad-trombo-embolica-y-la-embolia-pulmonar/. Publicado el 8 de Agosto de 2018. Accedido el 9/8/2018