Técnicas de refuerzo vertebral y sus aspectos medicolegales

El presente capítulo realiza una revisión de las Técnicas de refuerzo vertebral y sus aspectos medicolegales, los cuales, como procedimientos relativamente recientes, han sido escasamente contemplados por la literatura.

Se ofrece una síntesis de estos tratamientos, de sus indicaciones y de sus complicaciones y se recogen algunas orientaciones sobre el enfoque medicolegal de cuestiones de valoración de daño corporal y de praxis asistencial, así como respecto de la autopsia en casos de fallecimiento.

Introducción

Una de las innovaciones recientes en el tratamiento de las fracturas vertebrales son las llamadas técnicas de refuerzo vertebral (TRV).

Todas ellas persiguen dotar al soma o cuerpo vertebral de una mayor dureza mediante la colocación en su interior de una sustancia o elemento capaz de reforzar su estructura. De esta manera, se consigue la estabilización de una fractura vertebral evitando su progresión, pero también se logra que el dolor vinculado a la misma se aminore o desaparezca.

Por último, alguna de estas técnicas, como la cifoplastia, aspira, además, a remodelar un cuerpo vertebral aplastado o deformado devolviéndole su estado original, lo que se logra mediante inflado de globos en su interior.

Estas técnicas entran dentro de los procedimientos mínimamente invasivos ya que se realizan a través de punciones y no de grandes incisiones. La mayoría disponen de kits de punción especialmente preparados para acceder al interior de la vertebra y realizar reparaciones en la misma, previamente a la inyección de cemento o colocación de otro sistema de refuerzo.

En el presente trabajo repasaremos dichas Técnicas de refuerzo vertebral y sus aspectos medicolegales, ya que han sido escasamente tratados por la literatura medica.

Veamos, en primer lugar, sus tipos.

Tipos de refuerzo vertebral

Vertebroplastia

En este procedimiento se realiza una punción del soma vertebral mediante trocares especiales bajo control radiológico.

Cuando se está seguro de hallarse en el soma vertebral, se procede a la inyección de cemento, el cual difunde libremente por el hueso esponjoso de la vertebra hasta reforzarla total o parcialmente según la cantidad de material introducido.

Cifoplastia

Se diferencia de la vertebroplastia en que, previamente a la inyección de cemento, se introducen por los trocares unos globos especiales que se inflan en el interior de la vertebral con una doble finalidad.

Por un lado, el inflado expande la vertebra y, en ocasiones, puede devolverla a su estado original. No olvidemos que las vértebras fracturadas suelen estar acuñadas o hundidas, y el inflado puede lograr una restitución parcial o total a la forma original.

Adicionalmente, el hueco que crea el balón en el hueso de la vertebra, es capaz de compactar el hueso esponjoso con lo que se consigue que al inyectar el cemento la posibilidad de fugas del mismo sea menor que en la vertebroplastia. Por un lado, el hueco creado permite que el cemento lo llene antes de entrar en el resto de la vertebra. Por otro, se forma una especia de cascarón de hueso más compacto alrededor del globo, reduciendo la posibilidad de fugas.

Otros

Un procedimiento que se puede emplear también es el llamado “stent” vertebral, mediante el cual se coloca un sistema autoexpandible en el interior del soma fracturado, con lo que se puede lograr tanto la expansión como el refuerzo vertebral. Es poco utilizado ya que una vez dilatado, no es posible manipularlo de ninguna manera, si se requieren actuaciones adicionales.

Indicaciones del refuerzo vertebral

Los procedimientos de refuerzo vertebral nacieron como técnicas mínimamente invasivas recomendadas, inicialmente, para el tratamiento de lesiones tumorales y osteoporóticas.

Con el tiempo, han ido expandiendo sus indicaciones a fracturas no osteoporóticas o a síndromes dolorosos postfractura vertebral.

Hoy en día, sin embargo, sus indicaciones siguen siendo objeto de debate y no existen guías clínicas claras sobre su empleo.

Para indicar estos procedimientos, algunos estudios ponen énfasis en los hallazgos de la Resonancia y, en concreto, en signos que resultarían predictivos de la mala evolución de la fractura, tales como la presencia en T2 en fase aguda de áreas de alta o baja intensidad ([1]).

Sin embargo, está demostrado que, a la hora de ponderar una indicación de tratamiento en fracturas vertebrales, también hay que tener en cuenta otras variables no radiológicas.

No hay que olvidar que los procedimientos de refuerzo vertebral mejoran la calidad de vida, alivian drásticamente el dolor, favorecen la reincorporación laboral, y previenen de deformidades a largo plazo ([2]).

Así, pues, dado que se trata de procedimientos muy seguros y de alto impacto en la mejoría de la salud y en la reincorporación a las actividades del paciente, algunas variables socio-laborales pueden resultar de interés en la indicación de dichos procedimientos.

Por otro lado, en la Medicina actual, cada vez es más importante el deseo del paciente a optar por elegir el tratamiento que mejor convenga a intereses, por lo que es precisa una información exhaustiva y fiable para que ejercite su decisión al respecto de posibles tratamientos.

Algunos de los protocolos, indican también que pueden emplearse en casos de dolor continuo severo tras una fractura vertebral osteoporótica por compresión reciente, a pesar del tratamiento óptimo del dolor, y cuando existe confirmación mediante examen físico y por imagen de que dicho dolor proviene de la fractura ([3],[4],[5],[6]).

En las fracturas vertebrales no patológicas , tiende a considerarse que la principal indicación son las fracturas estructurales por compresión del tipo A de la antigua clasificación de Magerl, recientemente revisada por Divi SN et al ([7]).

Sin embargo, estos casos pueden también ser tratados con ortesis, reposo en cama, fármacos o fisioterapia ([8]), por lo que la indicación de las técnicas de refuerzo vertebral debería ser concretada frente al uso alternativo de estos procedimientos conservadores.

La indicación óptima (que no única) de los procedimientos de refuerzo vertebral es la fractura vertebral traumática por compresión (A1) aguda (de 7-10 días) con ángulo cifótico local (acuñamiento) < de 15 grados.

Otras indicaciones que se han publicado son las siguientes:

1. Fractura vertebral osteoporótica (acuñamiento por compresión) refractaria a tratamiento médico. El fracaso en la terapia medica se define como alivio mínimo o inexistente con la administración medica de analgésicos durante 3 semanas, o mejoría con narcóticos que inducen reacción indeseable (sedación, etc.). El límite de 3 semanas depende del caso y puede ser más corto
2. Vertebra dolorosa debido a tumores óseos benignos (hemangioma, tumor de células gigantes, quiste óseo aneurismático).
3. Vertebra dolorosa con osteolisis extensa debido a infiltración maligna por mieloma múltiple, linfoma o metástasis (tratamiento paliativo del dolor, no curativo)
4. Fracturas dolorosas asociadas con osteonecrosis (Enfermedad de Kummel-Verneuil)
5. Vertebra plana sintomática
6. Otras fracturas por compresión
7. Fractura crónica con hueso normal con falta de unión entre fragmentos o con quistes internos
8. Necesidad de refuerzo pedicular previo a estabilización quirúrgica

Algunos autores han dividido las indicaciones de acuerdo con el estado de fragilidad vertebral ([9]). Así, podemos hablar de:

Fracturas osteoporóticas

Se piensa que el 85% de las fracturas tienen un origen osteoporótico.

Las fracturas consecuencia de un traumatismo no inestabilizante se tratarían en principio conservadoramente, aunque si se asocian a dolor y limitación funcional, se considerarían candidatas a técnicas de RV. No obstante, hay muchos factores que influencian la estrategia en pacientes mayores con osteoporosis (condiciones generales del paciente, tipo de traumatismo, clasificación y localización de la fractura, etc.).

Las fracturas que resultan inestables después de un traumatismo (Variedades A4, B, y C) se intervienen mediante artrodesis, complementado si hubiera lugar, con RV u otros sistemas (¹³).

El tratamiento de las fracturas osteoporóticas ha estado basado convencionalmente en analgesia, con o sin corsé, reposo en cama durante la fase aguda, seguido de movilización precoz y fisioterapia. Debe asociarse el tratamiento de la osteoporosis.

En las fracturas osteoporóticas, el RV no es una urgencia, si bien no hay consenso sobre este punto. Sí se ha recomendado el tratamiento pasado un mes de tratamiento conservador si existe mala respuesta y signos acordes en RM ([10]).

Fracturas no osteoporóticas

Las técnicas de RV constituyen una alternativa a las actitudes tradicionales en las fracturas estructurales por compresión con arco posterior conservado (tipo A) de la unión tóraco-lumbar sin signos neurológicos, presentando mejores resultados funcionales respecto al tratamiento conservador.

En pacientes jóvenes la indicación quirúrgica se plantearía cuando existiera:

1. Dolor severo e inmovilización a pesar de analgesia adecuada
2. Otros aspectos pueden condicionar la indicación: calidad del hueso, inmovilización, etc.

Contraindicaciones del RV

Absolutas

1. Fractura sintomática o mejorando con tratamiento médico, sin empeoramiento del colapso vertebral.
2. Fracturas inestables. Algunos señalan que La fractura con déficit neurológico asociado no es una contraindicación si se asocia a descompresión y estabilización
3. Hiperostosis difusa idiopática y espondilitis anquilosante
4. Osteomielitis , discitis , infección sistémica activa.
5. Coagulopatía severa no corregible
6. Alergia al cemento o agentes de opacificación
7. No se recomiendan estas técnicas como profilaxis en pacientes osteoporóticos severos

Relativas

1. Dolor radicular
2. Extensión tumoral al canal medular o compresión medular
3. Fractura de la columna posterior (riesgo de fuga o desplazamiento posterior de fragmentos sueltos). No se recomienda si hay un 30% de desplazamiento posterior
4. Tumor osteo-condensante o metástasis escleróticas (riesgo de fuga de cemento)
5. Metástasis difusas
6. Anestesiológicas
7. Lesión lítica en muro posterior
8. Colapso completo vertebral con «load sharing score» ≥ 6
9. Alergia al yodo (rotura de balón), existen contrastes no iodados
10. Fracturas inestables o colapso completo vertebral (vertebra plana no sintomática) ([11]).

Complicaciones

Los datos publicados de complicaciones están alrededor del 2.2–3.9% para casos osteoporóticos y and 11.5% para casos con lesiones malignas (¹⁰).

Las más citadas son las siguientes:

Fugas

Rutas de las fugas

Las fugas de cemento se observan frecuentemente en estos procedimientos, en muchos casos sin consecuencias para el paciente.

Varias series las sitúan entre el 3-74%. Son más bajas estas cifras en la cifoplastia que en la vertebroplastia. Sin embargo, pueden producirse severas consecuencias si el material entra en el canal medular o en el compartimento vascular.

Modalidades de fugas

·         Al espacio epidural y forámenes de conjunción

Se han comunicado radiculopatías o compresiones medulares entre el 0−3.7 y el 0−0.5%, respectivamente.

La compresión medular requiere descompresión neuroquirúrgica urgente.

·         Espacio discal

No suele tener significación clínica. Sin embargo, si es importante y se trata de un vertebra osteoporótica, puede producir colapso de los cuerpos adyacentes

·         Plexo venosos perivertebral y embolismo pulmonar

La tasa de embolismo pulmonar comunicada es variable 3.5–23%.

Habitualmente asintomático, en algún raro caso puede producir infarto pulmonar.

La falta de viscosidad del material inyectado es el mayor factor en el riesgo de fugas. El embolismo venoso puede llegar a las EEII.

No hay consenso sobre tratamiento del embolismo pulmonar por cemento, aunque algunos han propuesto anticoagulación durante 6 meses.

Medidas para reducir las fugas

• Ajustarse en la inyección del cemento a una cadencia de tiempo de manera que no lo inyectemos demasiado pronto (cemento en fase liquida)
• También se ha sugerido experimentalmente lavar con suero antes de inyectar el cemento pues puede reducir la presión de inyección y proporcionaría una mejor distribución del material inyectado
• También se sabe que la aplicación de presión positiva espiratoria final (PEEP) durante la inyección reduce significativamente las cifras de fugas, así como el embolismo en la circulación ([12])
• Limitar el número de niveles tratados a no más de 5 (algunos dicen que a 3)
• Reducir el tiempo quirúrgico: No más de 2.5 h.
• Posicionamiento correcto del extremo del trocar: Evitar colocarlo cerca de la vena basivertebral o próximo al muro posterior ([13]).
• Precaución con lesiones vascularizadas (ejemplo. metástasis de cáncer de tiroides o riñón),

Se sabe que las fugas son más frecuentes en la vertebroplastia que en la cifoplastia con balón.

Atendiendo solo a esta variable, la cifoplastia sería más segura que la vertebroplastia, ya que no hay diferencias entre ambas intervenciones en la incidencia de fracturas de vértebras adyacentes ([14]), si bien esta evolución suele ser debida a una enfermedad osteoporótica de base.

Infección

Incidencia en torno al 1%.

Fractura de costillas o de elementos posteriores o del pedículo:

En torno al 1%.

Colapso de vértebra adyacente

Es controvertido. Algunos recomiendan el refuerzo profiláctico de la vértebra adyacente

Se recomienda contemplarlo en el consentimiento informado, si bien no se sabe a ciencia cierta si existe un riesgo mayor que con el tratamiento conservador.

Reacción alérgica

Extremadamente infrecuente, salvo alergia al yodo y rotura de balón

Sangrado del punto de inyección

Generalmente se resuelve en 72 h

Embolia grasa

Algunos autores creen que en todas las vertebroplastias y cifoplastias se produce una embolización controlada de grasa y médula ósea, al igual que ocurre en numerosos tratamientos ortopédicos.

La mayoría son asintomáticas,. Si bien se ha comunicado algún caso de fallecimeinto ([15]).

Sin embargo, es imperativo reconocer al paciente de alto riesgo, aquellos con reserva cardiopulmonar comprometida, específicamente pacientes con: enfermedad pulmonar obstructiva crónica (especialmente aquellos que reciben oxígeno domiciliario), hipertensión arterial pulmonar / cor pulmonale, y cualquier paciente con antecedentes de trombosis venosa profunda o embolismo pulmonar.

Puede ser más seguro para estos pacientes someterse a una terapia conservadora, porque los riesgos pueden superar los beneficios ([16]).

Problemas medicolegales

Valoración de daño corporal

Los principales problemas en valoración de daño son los siguientes:

Lesiones temporales

Las lesiones temporales se ven acortadas en todos sus tramos por la aplicación de estos procedimientos respecto del tratamiento conservador.

Dicho acortamiento se produce en todos los tramos, tanto en el periodo de reposo en cama como en el de hospitalización y en el de incapacidad laboral y para actividades de la vida diaria.

Material de osteosíntesis

El material introducido debe ser considerado como material de osteosíntesis ya que “sintetiza” o une el hueso.

La Ley 35/2015 en columna comete el error de calificar de material de osteosíntesis a lo que en realidad es material de artrodesis. Sin embargo, en el caso del refuerzo vertebral, el termino esta correctamente empleado ya que no se anula ninguna articulación, sino que se refuerza el hueso y se une el foco de fractura.

La baremación como secuela debe ser en este apartado de material de osteosíntesis en columna. El único problema seria baremarlo cuando hay múltiples cementaciones.

Para ello aconsejamos seguir el mismo método que la ley establece para las hernias de disco, es decir, realizar la baremación por regiones y tener en cuenta en cada una de ellas el numero de vertebras reforzadas y la cantidad de cemento empleado en cada una de ellas.

Remodelación vertebral

La cifoplastia es capaz a veces de reducir la fractura colocando la vertebra en una morfología similar a la que tenia ante de la fractura.

Esto debe tenerse en cuenta en lo relativo al grado de acuñamiento que la Ley establece como criterio de baremación secuelar.

Es decir, una vértebra que antes d la cifoplastia tenía un 25% de acuñamiento, puede tenerlo después de ella de un 10%. Esto habrá de ser tenido en cuenta mediante la comparación de pruebas pre y postoperatorias.

Praxis asistencial

Los principales aspectos que pueden plantear problemas son los siguientes

Indicaciones

Ya comentamos cuales son las principales indicaciones del procedimiento, enfatizando que, en muchas ocasiones, la alternativa de un tratamiento no invasivo (reposo y corsé ulterior) puede ser eficaz.

Se trata, por tanto, de informar al paciente de las ventajas de estos procedimientos, pero también de sus inconvenientes y riesgos, así como de las complicaciones posibles.

Las expectativas que ofrece del tratamiento conservador deben ser explicadas también, así como sus riesgos (progresión o colapso de la fractura).

Consentimiento

En resumen, podemos decir que en estos procedimientos cobra especial importancia el consentimiento informado y en concreto la información verbal o escrita facilitada al paciente.

También resulta recomendable contar con lo que se conoce como “guías clínicas institucionales o administrativas”, bien del propio Hospital o del ámbito asistencial loco-regional. Ello permite adaptarse a las circunstancias de cada Centro y proporciona un método para valorar las actuaciones según las normas adoptadas en el mismo ([17]).

Quien debe realizarlas

Aunque la tasa global de complicaciones es del 15%, las principales las complicaciones son raras. Sin embargo, dado que las complicaciones agudas graves que requiera tratamiento de emergencia, algunos autores han publicado que el procedimiento debe ser realizado por un cirujano de columna en un centro con experiencia en traumatología o traumatismos, exclusivamente ([18]).

Sin embargo, hoy en día, la legislación no deja claro quien está habilitado para realizar estas técnicas y en la práctica son efectuadas por varios tipos de especialistas (radiólogos, traumatólogos, neurocirujanos entre ellos).

En cualquier caso, el paciente debería saber cuál es la titulación y experiencia del facultativo y su capacidad para resolver potenciales complicaciones, bien por sí mismo bien por otros especialistas de su entorno asistencial.

Causa de muerte

La tasa de mortalidad después de una vertebroplastia o cifoplastia se ha estimado en alrededor del 2,1 % ([19]).

Las fugas de cemento están asociadas a baja mortalidad.

Los factores que se han relacionado con la posibilidad de fallecimiento están vinculados a la comorbilidad.

En concreto, el aumento de creatinina y el ASA 4 se asocian de forma independiente con la mortalidad. Por lo tanto, es necesario un seguimiento y asesoramiento cautelosos para los ancianos, los pacientes con enfermedad renal preexistente o ASA 4.

Algunos casos de fallecimiento se han vinculado a embolismos grasos más que a otros factores, si bien son escasas las publicaciones al respecto (¹⁵).

El método sugerido para evitar el aumento de la presión de inyección final es dejar cánulas en ambos pedículos durante la inyección del cemento (¹⁵). El mantenimiento de una «cánula de salida» previene la presión intravertebral gradientes de acercarse a los máximos citados por Wiesskopf et al. ([20]).

La autopsia en casos de muerte después de un refuerzo vertebral

Aparte de la realización de una autopsia completa, incluyendo examen espinal, es necesario tener en cuenta algunas particularidades.

La producción de émbolos de cemento en el pulmón es un hecho frecuente tras cifoplastias y vertebroplastias. En general, todos los trabajos restan importancia clínica a su producción, habiéndose comunicado pocos casos gravemente sintomáticos.

Sin embargo, se trata de procedimientos nuevos y desconocemos todavía cual va a ser su comportamiento en el futuro.

Se han demostrado la existencia de múltiples embolismos de cemento en el pulmón que han podido dar problemas años después del procedimiento. Algunos autores creen que la incidencia de estos microembolismos puede encontrarse subestimada ya que han identificado en autopsias integrados incluso en las paredes de los vasos ([21]).

Por esta razón, la autopsia cardiopulmonar cobra especial importancia en estos casos a la búsqueda de embolismos o microembolismos múltiples y de posibles implicaciones del parénquima pulmonar debidas a ellos.

Por otro lado, la autopsia debe incluir también técnicas para detección de embolismo graso ya que hemos visto como algunos casos parece apuntar también a este tipo de fallecimientos.

Un aspecto interesante, también, es la posible migración diferida de émbolos a partir de un cemento ya fraguado, lo que debe ser tenido en cuenta a la hora de valorar la causalidad de un caso en concreto en el criterio cronológico, pero enfatiza también la necesidad de investigar si existen antecedentes de realización de refuerzos vertebrales en pacientes fallecidos de causas cardiopulmonares.

La autopsia debe prestar también atención a la indemnidad de los vasos ya que se han descrito accidentes por punción de arterias durante este tipo de procedimientos ([22]).

En resumen, estos procedimientos, con ser muy seguros y eficaces, dado que proporcionan excelentes resultados clínicos no están exentos de complicaciones y la información al paciente previa al consentimiento debe incluir también a dichas complicaciones.

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Autor de la entrada: Dr. José Aso Escario

El Dr. Aso Escario es Doctor en Medicina y Cirugía, Medico Forense, Especialista en Medicina Legal y Forense, Especialista en Neurocirugía, Profesor Universitario acreditado (ANECA) y miembro correspondiente de la Real Academia de Medicina de Zaragoza.

Cuenta con más de 30 años de experiencia en el campo de la Medicina Forense y es autor de varios libros sobre el tema así como de numerosos artículos, tanto en revistas nacionales como internacionales.

Ha dirigido cursos de especialización y formación para Médicos Forenses en España e impartido numerosas conferencias y seminarios sobre Medicina Legal.

Además de en otros aspectos de la Medicina Forense, es un autor acreditado, en particular, como experto en problemática médico-legal del Sistema nervioso y de la columna vertebral, dada su condición adicional de Especialista en neurocirugía.

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Aso J. Aspectos médico-legales de la enfermedad trombo-embólica y la embolia pulmonar. Blog de Medicina Legal. Disponible en: https://www.peritajes-medicos.es/blog-de-medicina-legal/aspectos-medico-legales-de-la-enfermedad-trombo-embolica-y-la-embolia-pulmonar/. Publicado el 8 de Agosto de 2018. Accedido el 9/8/2018