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Complicaciones de las artrodesis de columna vertebral. Aspectos médico-legales

Imagen de caja cervical. Puede verse el sistema de estabilización primaria (pequeños dientes en ambas superficies). La estabilización secundaria (fusión) se logra con la osteointegracion del implante promovida por materiales especiales (titanio superficial, por ejemplo)

En esta entrada se analizan las complicaciones de las artrodesis espinales. Se revisa el concepto de artrodesis, sus principales complicaciones, así como los principales aspectos valorativos del daño corporal contemplados en la Ley 35/2015

Complicaciones de las artrodesis de columna vertebral. Aspectos médico-legales

 

Concepto de artrodesis

El termino artrodesis es asimilable a fusión de una articulación con la finalidad de impedir sus movimientos.

No se trata de sustituirla por una articulación artificial (procedimiento denominado artroplastia), sino de anular su funcionalidad.

Para ello, se emplean procedimientos que tienen dos objetivos:

  1. Mantener temporalmente la articulación sin movimiento

Se usan diferentes tipos de implantes (tornillos, barras, cajas, etc.) que dejan inmóvil la articulación durante un tiempo. Es lo que se conoce como estabilización primaria.

  1. Provocar la fusión definitiva de la articulación

Debido a que la mayoría de los implantes, con el tiempo, presentan holgura o movilidad, es necesario proporcionar un sistema definitivo de fusión articular al margen de ellos, lo que se conoce como estabilización secundaria.

La fusión definitiva se consigue mediante la colocación de materiales que se incorporan progresivamente al hueso o promueven el crecimiento de éste, mientras la articulación permanece temporalmente inmovilizada por la estabilización primaria.

Los materiales usados para la fusión (estabilización secundaria) son diversos. Puede emplearse hueso bien del propio paciente o de banco (injertos), materiales biológicos (que van integrándose al hueso poco a poco o promueven la generación de hueso).

Imagen de artrodesis transpedicular

También se usan implantes con superficies que hacen que el hueso se adhiera progresivamente a las mismas, consiguiendo una integración hueso-implante (un ejemplo son las superficies con titanio pulverizado).

Así pues, la fusión vertebral es el objetivo principal de una artrodesis, y tal fusión no se logra sino después de transcurrido un cierto tiempo que, a veces es de varios meses.

Este intervalo es variable y, no raramente, se prolonga mucho. Cuando excede de los límites que se consideran normales se habla de retardo o retraso de consolidación.

Asimismo, la estabilización secundaria puede lograrse de manera completa, pero también es posible que se produzca solo de manera incompleta o que fracase. En este último caso, hablamos de pseudoartrosis.

En estos supuestos (retardo de consolidación o pseudoartrosis), la fusión o bien no ha finalizado o no se ha conseguido, por lo que el paciente puede continuar con síntomas, pese a que, a primera vista, radiológicamente, pueda parecer que la fijación existe pues vemos los implantes bien colocados y estables.

 

Indicaciones de la artrodesis en columna vertebral

La indicación más frecuente de una fusión vertebral o artrodesis son las fracturas vertebrales.

También son muy habituales las correcciones de deformidades, como por ejemplo las escoliosis o las espondilolistesis.

Otra indicación importante son las lesiones destructivas de la columna (infecciones, tumores, etc.) que comprometen la estabilidad del raquis.

Una indicación bastante generalizada es la enfermedad degenerativa vertebral enfermedad degenerativa vertebral .

Las posibilidades de indicación en la enfermedad degenerativa vertebral son, principalmente dos:

 

  1. Tratamiento de inestabilidades vertebrales primarias.

Se presume que, tanto el disco como el resto de los elementos interpuestos entre dos vertebras y que permiten la movilidad intervertebral (segmento motor de Junghans), pueden ser dañados por la enfermedad degenerativa (artrosis) y ser fuente de dolor cuando dichos segmentos se mueven.

En teoría, si fijamos los segmentos inestables, al cesar la movilidad de la articulación intervertebral, el dolor se mitigará o desaparecerá.

 

  1. Tratamiento de inestabilidades secundarias (principalmente después de intervenciones quirúrgicas)

Muchos piensan que la cirugía discal (hernia de disco principalmente u otras cirugías de columna, por ejemplo, la estenosis de canal, condicionan, por definición, una desestabilización de los segmentos móviles vertebrales. Ello sería debido a que la propia operación extirpa parcial o totalmente las estructuras responsables de la movilidad articular.

En consecuencia, después de la operación, se interpreta que los pacientes pueden tener dolor debido a dicha inestabilidad segmentaria (inestabilidad iatrogénica).

Así, algunas escuelas preconizan que muchos pacientes podrían requerir una artrodesis complementaria a la cirugía discal para evitar esta complicación. Sin embargo, esta indicación está discutida y no hay un consenso universal sobre la artrodesis como tratamiento complementario de la cirugía discal

Se ha comunicado que no se demuestran diferencias significativas entre los resultados de intervenciones discales sin o con fijación ([1]).

Incluso en la estenosis de canal, recientes estudios no han comprobado ventajas en la descompresión más fusión respecto de la descompresión aislada ([2])

Como la realización de una artrodesis es un procedimiento mucho más invasivo que una discectomía , muchos abogan por evitar las artrodesis en la enfermedad degenerativa espinal simple (sin deformidad o inestabilidades primarias).

 

Tipos de procedimientos para realizar una artrodesis en columna vertebral

 

Artrodesis mediante tornillos y barras o placas

Ejemplo de placa atornillada en raquis cervical

El procedimiento más habitual, consiste en la introducción de tornillos dentro de las vértebras, generalmente uno en cada lado de cada vértebra, que luego se solidarizan entre sí mediante barras o placas.

Los tornillos suelen introducirse por los pedículos.  Estos son estructuras tubulares y están colocados a cada lado del canal medular, proporcionando un excelente acceso al cuerpo vertebral.

Normalmente, los tornillos se colocan bajo control radioscópico, pese a lo cual su colocación no es fácil en muchos pacientes debido a variantes anatómicas locales, osteoporosis o deformidades.

La solidarización de los tornillos entre sí, se consigue, usualmente, mediante barras que se atornillan a las cabezas de los tornillos usando una tuerca dinamométrica.

En el raquis lumbar y torácico, estos procedimientos se realizan, mayoritariamente, por vía posterior (a través de la espalda).

En el caso del raquis cervical, pueden usarse tornillos por vía posterior (nuca), pero es más corriente utilizar abordajes anteriores (cara anterior del cuello) y colocar los tornillos en los cuerpos vertebrales, logrando su solidarización mediante una placa.

 

Procedimientos intersomáticos

En la región dorsal o lumbar, principalmente, desde hace unos años, se usan procedimientos que solidarizan los cuerpos vertebrales entre sí (de ahí que se denominen intersomáticos).

Se clasifican según la vía de abordaje.

  • PLIF: Posterior Lumbar Interbody Fusion ([3])
  • TLIF: Posterior transforaminal: transforaminal lumbar interbody fusion
  • ALIF: Anterior lumbar interbody fusion
  • XLIF Extreme Lateral Lumbar Interbody Fusion

En general, muchos de estos procedimientos suelen agregar varios sistemas de fijación para intentar lograr una fusión de los elementos anteriores y posteriores de las vértebras.

Hablaremos algo de ellos, por tanto, en los sistemas mixtos.

Sistemas mixtos

Son una combinación de los anteriores, con la finalidad de lograr una fusión no solo posterior (Arco posterior o arco vertebral ) sino también anterior (cuerpos vertebrales).

Ya que lo que se fija es todo el circulo vertebral compuesto por cuerpo y arco posterior, estas fusiones son denominadas artrodesis en 360 grados.

Dispositivos interespinosos

Inicialmente, estos dispositivos se diseñaron para separar las apófisis espinosas entre sí.

Su utilidad se enfatizó en las estenosis de canal como método de anular el telescopaje inherente a estos casos y reducir la intrusión en el  conducto vertebral de elementos posteriores como los ligamentos interespinosos y amarillos.

En puridad, no serían, pues, sistemas de artrodesis, sino de estabilización primaria, y suelen usarse en estenosis de canal o tras cirugías discales.

En estas últimas podrían promover una menor tasa derecidivas herniarias , pero este es un extremo que todavía necesita de amplios estudios para saber si la tasa es menor o no, aunque empíricamente, su utilidad parece significativa.

Algunos dispositivos interespinosos, ofrecen sistemas de estabilización primaria y secundaria ya que no solo separan las espinosas entre sí, sino que permiten fijar las unas a las otras o, incluso, incorporar injerto.

Este último tipo de sistemas sí podrían entrar dentro del concepto de artrodesis posterior, sobre todo cuando se combinan con injerto u otro tipo de elementos osteogénicos.

 

Complicaciones de las artrodesis

En términos generales, el riesgo de complicaciones es mayor con la edad, la extensión de la cirugía, y la comorbilidad preexistente, en general.

Además, se ha señalado que los pacientes con un índice de masa corporal (IMC) de más de 40 tienen 1,4 veces más riesgo de complicaciones en relación con los pacientes con un Índice de Masa Corporal (IMC) de 18-24 ([4]).

Podemos clasificar las complicaciones en: agudas y tardías.

Agudas

Normalmente, se incluyen aquí las que se producen en los 90 días siguientes a la cirugía ([5]).

Podemos clasificarlas de la siguiente forma:

Relacionadas con el material implantado

Malposición (Tornillos)

La frecuencia de malposición de tornillos en artrodesis espinales oscila entre el 6 y el 15% de los casos. De este porcentaje, aproximadamente, un 14% los tornillos tienen riesgo de afectar estructuras vitales ([6]).

Lesiones de estructuras viscerales

Estas complicaciones suelen estar causadas por los tornillos o, en ocasiones, por la vía de abordaje.
Entre los órganos más frecuentemente lesionados se encuentran:

Raíces neurales, Nervios y plexos

Es una complicación típica de estas cirugías, incluso con la mejor de las técnicas.
Las raíces posteriores pueden verse afectas por la introducción del tornillo pedicular por lesión directa, por rotura o insuflación del pedículo. Esto deja comprometida a la raíz en el agujero de conjunción.
En técnicas con abordajes laterales, se han descrito lesiones de plexos nerviosos ([7]) (ver entrada dedicada a lesiones de plexo).

Médula y Saco tecal

La medula espinal suele acabar a nivel de la transición entre la columna dorsal y lumbar (D12-L1). Por debajo de esta región, existe un penacho de raíces (cola de caballo) que se encuentra flotando en un estuche o saco lleno de líquido cefalorraquídeo (LCR). Dicho estuche se denomina saco tecal.

La introducción de material, la movilización quirúrgica de fragmentos óseos, o incluso la corrección de deformidades inherentes a las fracturas puede deparar lesiones directas o indirectas de la médula cuando el nivel abordado es superior al final de la misma (D12-L1).

Respecto al saco tecal, lo más frecuente son los desgarros de éste, con salida de LCR. Este liquido es proteolítico, por lo que no es raro que se produzcan fistulas cutáneas del mismo que suelen ser rebeldes y pueden obligar a su obliteración directa mediante una nueva cirugía.

Otra complicación de las fugas de LCR es el llamado síndrome de hipo-presión liquoral (o hipotensión liquoral). Aquí, debido a la perdida de LCR, disminuye la presión en el compartimento subaracnoideo espinal y craneal. Esto suele producir un cuadro marcado por intenso dolor de cabeza que empeora o se desencadena con la elevación de la cabeza o con la posición de pie.

Vísceras y vasos

Las vísceras toraco-abdominales pueden resultar dañadas infrecuentemente por estos procedimientos. Se han descrito casos de perforación intestinal principalmente en retiradas de material, pero son casos raros ([8]).

Algo más frecuentes pueden ser las perforaciones o los divertículos yatrógenos de esófago en los abordajes anteriores de la columna cervical.
La lesión yatrogénica de las principales estructuras vasculares es una complicación conocida de la cirugía de columna, cuya incidencia durante la instrumentación posterior se produce en menos de 1 por cada 2000 operaciones ([9]).

Sin embargo, las lesiones de la arteria aorta o de las arterias ilíacas pueden tener una mortalidad de hasta el 61%. El traumatismo en estos vasos puede conducir a la perforación, lo que produce hemorragia inmediata y una posible inestabilidad hemodinámica, o la formación de un pseudoaneurisma con riesgo de ruptura posterior.

Las arterias tienen un movimiento pulsátil, lo que puede causar su perforación tardía cuando están en contacto con materiales, como, por ejemplo, los tornillos. Esto puede también constituir un peligro a la hora de retira el material. Se ha propuesto recientemente la posibilidad de prevenir los sangrados por retirada, en estos casos mediante,  procedimientos endovasculares capaces de proteger la zona de ruptura al extraer el tornillo ([10])

Infección

La infección del material de artrodesis suele ser un problema ya que los gérmenes adhieren al material en forma de biofilms y resulta difícil erradicarlos de los implantes.

La infección puede ser causa de pseudoartrosis y por ello, conviene identificarla y proceder a su tratamiento. En clínica, se usan mucho los reactantes en fase aguda, principalmente la llamada proteína C reactiva y la velocidad de sedimentación globular,  como arcadores bastante eficaces de la persistencia de una infección.

 

Tardías

Retardo de consolidación y Pseudoartrosis

Los factores de riesgo de pseudoartrosis tras fusión espinal incluyen: edad avanzada, gran ángulo de deslizamiento en el caso de espondilolistesis, infección, alcoholismo, malnutrición, tabaquismo ([11]) y osteoporosis. Se ha enfatizado el papel del tabaco ([12],[13])

El diagnóstico del retardo de consolidación y de la pseudoartrosis en columna vertebral  no es fácil. Para ello, se emplean diferentes criterios en las pruebas de imagen.

Existen varias modalidades de imagen y sistemas de clasificación para evaluar la pseudoartrosis. Las pautas radiográficas de la FDA de EE. UU. para considerar lograda la fusión incluyen: menos de 3 mm de movimiento de traslación y menos de 5° de movimiento angular en radiografías de flexión y extensión ([14]).

Actualmente, la tomografía computarizada (TC) y las radiografías simples son las pruebas que se utilizan con mayor frecuencia para el diagnóstico de las pseudoartrosis. Pero existen otras herramientas como la gammagrafía ósea y la tomografía por emisión de positrones (PET) ([15])

La gammagrafía parece tener solo una sensibilidad del 50% y la PET necesita de mas experiencia para saber su utilidad real con estos fines.

Respecto a la TC, aunque no existen criterios universalmente aceptados para evaluar la fusión, la mayoría de los estudios utilizan todas o algunas de las siguientes características para definir la pseudoartrosis: ausencia completa de trabeculación ósea continua entre vértebras adyacentes, radiolucidez periimplantatoria y/o movimiento en estudios dinámicos ([16]).

La TC es considerada hoy por hoy el método más preciso en el diagnóstico de pseudoartrosis ([17]), pero tiene el inconveniente de su elevada dosis de irradiación

La Resonancia Magnética se ha empleado también como método de detección de puentes óseos entre los platillos vertebrales, y cambios en el hueso esponjoso que denotarían inestabilidad. No obstante, tiene inconvenientes, como los artefactos que ocasiona la existencia de implantes metálicos ([18]).

El material empleado para lograr la estabilización secundaria tiene también importancia para lograr la fusión.

Una revisión sistemática en fusiones lumbares posterolaterales, encontró una tasa de fusión del injerto óseo de cresta ilíaca del 79% en comparación con el 52% con aloinjerto solo, 87% con cerámica, 89% con matrices óseas desmineralizadas, 74% con médula ósea autóloga y el 94% con proteínas morfogenéticas óseas ([19]).

Clínicamente, no está claro por qué algunos casos de pseudoartrosis permanecen asintomáticos con excelentes resultados clínicos a largo plazo, mientras que otros requieren un manejo y tratamiento importantes hasta 10 años después del procedimiento inicial.

En resumen, es preciso tener en cuenta la posibilidad de una pseudoartrosis en todo paciente que presenta dolor a medio-largo plazo tras una artrodesis lumbar ya que ésta puede no haberse logrado completamente o fracasado en lograr una estabilización definitiva.

 

Rotura, desensamblado, desconexión o movilización del material

Todas estas complicaciones se refieren al material implantado. Suele ser raro que en sí mismas den complicaciones, aunque se han descrito casos de migración del material con compromiso de vísceras importantes.

Estas complicaciones del material no son infrecuentes, si bien es difícil dar datos de su incidencia pues no hay muchas publicaciones al respecto.

Hay que recordar que la mera rotura de un tornillo o una barra no implica la necesidad de su extracción, toda vez que lo que proporciona la verdadera estabilización del segmento es la fusión o estabilización secundaria.

Si ésta se ha logrado, la extracción del material puede no ser necesaria.

A veces, la rotura del implante es indicio de pseudoartrosis ya que traduce una movilidad excesiva del mismo. En este caso la rotura debe verse como un marcador más de la pseudoartrosis, no como una complicación en sí misma.

Quizá lo más importante, a la vista de una material movido o migrado, es valorar tres cuestiones:

  • Persistencia de movilidad en el foco, con la consiguiente pseudoartrosis como complicación más probable.
  • Necesidad de controles radiológicos para valorar estas posibles complicaciones.
  • Considerar que, si se procede a la extracción del implante, es conveniente remitir el material al fabricante ya que desconocemos si pudieran existir fallos de fabricación o déficit de calidad en el mismo.

Intolerancia o rechazo

Complicación extremadamente rara, debido a la calidad y escasa inducción de respuesta inmune de los materiales modernos.

Subsidencia (Hundimiento)

En Geología, se habla de subsidencia para referirse a un hundimiento progresivo de la superficie del terreno. Mecánicamente, se define como el hundimiento de un cuerpo con un módulo de elasticidad más alto (por ejemplo, un implante metálico) en otro con módulo de elasticidad más bajo (por ejemplo, cuerpo vertebral).

Esta complicación se produce cuando se colocan dispositivos intersomáticos, que pueden movilizarse hacia en interior de los cuerpos vertebrales.

Cualquier hundimiento significativo del implante disminuye elespacio intersomático , lo que puede provocar la desestabilización de las interfases tornillo-placa y /o tornillo-hueso con la consiguiente movilización, alteración de la angulación o rotura de los tornillos ([20]).

Para comprobar la subsidencia y medir su magnitud, a menudo, es necesario comparar dos o más estudios radiológicos. Por ejemplo, pre y postoperatorio, o en dos momentos diferentes del postoperatorio.

El hundimiento del implante que da lugar a la subsidencia puede ser superior, inferior o bidireccional ([21]). Al hundimiento propiamente dicho, se le denomina “settling” (hundimiento), y un cierto grado del mismo, se considera normal.

Es cuando existe progresión del hundimiento o «settling»más allá de los limites normales, que hablamos de  subsidencia ([22]).

Normalmente, para hablar de subsidencia, se consideran significativos aquellos cambios que superen los 2-3 mm (en la altura del espacio discal o del segmento completo) ([23]).

No está claro que la subsidencia radiológica provoque repercusiones clínicas.

Se ha comunicado, por ejemplo, que la tasa de subsidencia es del 10,3% en XLIF, y, sin embargo, la necesidad de reintervenciones por esta causa está en torno al 2,7%. ([24]).

Síndrome del segmento adyacente

Puede definirse como como la degeneración de segmentos móviles ubicados arriba y abajo de un segmento espinal fusionado.

Dicha degeneración puede incluir diversas patologías: degeneración del disco, espondilolistesis, artritis de la articulación facetaria, estenosis, hernia discal, así como inestabilidad segmentaria ([25]).

Su incidencia aproximada, después de realizada la artrodesis, puede estar alrededor de del 5.2% a 18.5% por año ([26]).

El problema es que no suele ser diagnosticado, en especial en Valoración de Daño corporal, por lo que hay que pensar en él en pacientes artrodesados que se tienen sintomas cuando ha transcurrido un cierto tiempo desde la cirugía.

En teoría, este síndrome, constituye un marcador de una buena fusión ya que su causa está en la sobrecarga mecánica que debe asumir todo segmento adyacente a un bloque vertebral inmovilizado.

 

Valoración de daño corporal

 

Artrodesis y columna vertebral

Pese a que en el resto del esqueleto el termino artrodesis aparece en múltiples ocasiones en el texto de la Ley 35/2015 y a pesar de la elevada frecuencia con que se realizan artrodesis en el raquis, la mencionada Ley omite su existencia en la columna vertebral.

Es más, la única referencia que hace a algo parecido es cuando cita la persistencia de material de osteosíntesis como secuela.

Ni que decir tiene que la osteosíntesis es la solidarización artificial de un hueso roto, mientras que la artrodesis es la anulación funcional de una articulación.

Así que el término osteosíntesis solo podría aplicarse dentro del ámbito de la Ley a los procedimientos de refuerzo vertebral (vertebroplastia o cifoplastia).

En éstos, sí se realiza una solidarización de un hueso (osteosíntesis de la vértebra) mediante cemento, pero no se anula ninguna articulación (es decir, no hay artrodesis).

Se trata, pues de una omisión clamorosa, a añadir a otras muchas en esta Ley.

El perito se encuentra pues ante un problema a la hora de valorar estos casos.

Veamos en qué epígrafes podría haber secuelas imputables a una artrodesis de columna vertebral.

En una entrada anterior, indicábamos que a la hora de valorar el daño en una fusión vertebral era necesario tener en cuenta tres aspectos: Movilidad limitada, material de artrodesis y alteraciones de la estática vertebral.

En la Ley, las secuelas que pueden tener relación con lesiones de columna, aparte del traumatismo cervical menor, son las siguientes:

Código Secuela Puntos
03006 Osteítis vertebral postraumática sin afectación medular 30-40
03007 Artrosis postraumática sin antecedentes (“previos” es una redundancia) 2-8
03008 Agravación artrosis previa 1-5
03009 Material de osteosíntesis en columna vertebral 5-15
03015 Limitación de la movilidad de la columna cervical derivada de patología ósea 5-15
Limitación de la movilidad de la columna dorsolumbar de origen mecánico
03016 Limitación únicamente el segmento dorsal 2-10
03016_B Limitación únicamente el segmento lumbar 2-10
03017  Limitación de ambos segmentos dorsal y lumbar 11-20
03018 Alteración de la estática vertebral post-fractura (valorar según arco de curvatura y grados) 1-20


En primer lugar, vemos que en lo relativo a la limitación de movilidad, la Ley se olvida de la región lumbar, considerada aisladamente.

Así pues, tendríamos que valorar esta región por analogía, con lo que podríamos admitir que la limitación únicamente el segmento lumbar son: 2-10 puntos (Ver código añadido: 03016_B en la Tabla anterior).

Por otro lado, sorprendentemente, en la región cervical, la Ley exige que la limitación de la movilidad sea derivada de patología ósea.

Esto plantea un problema ya que la artrodesis, por ejemplo, por una hernia discal o cervicoartrosis, la patología es del cartílago, no del hueso.

En consecuencia, habría que admitir, también analógicamente, que todo tipo de artrodesis cervical no importa si su causa es “ósea” o no, debería quedar incluido aquí en lo relativo a la limitación de movimiento.

Es decir, lo mismo que para la región dorsal y lumbar. Y es que en estas dos ultimas regiones, la Ley sí es correcta al atribuir la reducción de la movilidad a un factor mecánico, no óseo.

Pero ¿Cómo medir la restricción del grado de movilidad en una artrodesis?

En teoría habría que considerar el número de segmentos fijados, respecto del total que pueden ser anulados por región.

Por ejemplo: En la región cervical, hay 8 segmentos móviles: C0-C1, C1-C2, C2-C3, C3-C4, C4-C5, C5-C6, C6-C7 y C7-D1.

Si el máximo de puntos por una anquilosis total es 15, podría decirse que la anulación de un segmento cervical corresponde a unos 2 puntos (redondeo de 15/8).

La columna dorsal tendría 12 segmentos móviles (en puntos por cada segmento: 10/12, redondeando = 1 punto).

La limitación lumbar de 1 segmento sería: 5 segmentos (L1-L2, L2-L3, L3-L4, L4-L5 y L5-S1) (10/5 =2 puntos).

Así, pues, podríamos proponer que por cada segmento artrodesado en las diferentes regiones, la puntuación debería ser la siguiente:

  • Cervical: 2 puntos
  • Dorsal: 1 punto
  • Lumbosacra: 2 puntos

Llegados a este punto, no se entiende qué quiere decir la Ley con “Limitación de ambos segmentos dorsal y lumbar”.

Resulta excepcional que una persona tenga limitados totalmente ambos segmentos dorsal y lumbar. Y si los tuviera, una puntuación de 20 puntos para una anquilosis de semejante envergadura parece muy exigua.

¿Se refiere, entonces, la Ley a una limitación de la movilidad entre el segmento dorsal y el lumbar?

Esta región, la transición dorsolumbar, se denomina charnela toraco-lumbar y tiene un elevado valor funcional ya que soporta una gran carga y detenta un elevado grado de movilidad.

La respuesta a la pregunta anterior es que no lo sabemos.

Tampoco sabemos si se refiere a aquellos casos en que una persona, además de una limitación en el raquis dorsal, tiene otra en el raquis lumbar. Podría ser, pero no se aclara.

De manera que quedaría al arbitrio del perito optar por una de estas dos posibilidades.

Yo aconsejo baremar la limitación de movilidad en las artrodesis por regiones (cervical, dorsal y lumbar) y, posteriormente, aplicar el techo de 20 puntos (lo que la Ley da a las lesiones conjuntas de ambas regiones) cuando ambas regiones están afectas, usando la fórmula de Balthazard.

 

Ejemplo:

Persona con limitación de dos segmentos móviles dorsales y uno lumbar.

  • Puntos por limitación de segmentos dorsales: 2 + 2 = 4 puntos
  • Puntos por limitación de un segmento de la región lumbar = 2 puntos.

Para saber el total de puntos por limitación de movilidad, aconsejo combinar en la fórmula de Balthazard los 4 y 2 puntos y usar como techo de la misma no los 100 puntos sino los 20 que la Ley da a las lesiones conjuntas de ambas regiones: El resultado sería 6 puntos.

 

Artrodesis vs osteosíntesis

Ya hemos señalado las diferencias entre artrodesis y osteosíntesis, por lo que no insistiremos más aquí.

Bajo la cobertura de la Ley, solo podríamos valorar el material de osteosíntesis, es decir el cemento de la cifo o vertebroplastia.

Sería preciso tener en cuenta el numero de vertebras reforzadas y también la cantidad de cemento introducido, su distribución, si se trata de un refuerzo uni o biportal, la presencia de fugas, etc.

Pero, con seguridad, la Ley ha errado, de nuevo, el termino “osteosíntesis” y debe referirse, además de a este material de osteosíntesis (cemento), al material de artrodesis.

Para baremar el material de artrodesis, nos remitimos la articulo del blog sobre la artrodesis.

Pero conviene tener en cuenta, que es preciso valorar también la posible existencia de complicaciones en el mismo.

Si hay subsidencia, movilización, rotura, desensamblado o cualquier otra complicación debida al material, deberá ser tenida en cuenta pues no es lo mismo tener implantado un material integro que roto o movilizado, por ejemplo, con los problemas que ello puede ocasionar (migración, por ejemplo).

En consecuencia, el perito debe, saber analizar el tipo de implante que se ha colocado y comprender y valorar sus complicaciones. De otro modo, no puede valorarse el caso apropiadamente.

 

Pseudoartrosis y retardo de consolidación

De nuevo, encontramos aquí una omisión de la Ley.

Parece que el Legislador desconocía la posibilidad de la existencia de retardo de consolidación y/o pseudoartrosis en artrodesis de columna.

De otro modo, habría hecho igual que en el resto de lugares del organismo en los que sí ha contemplado esta posibilidad.

Ya que la pseudoartrosis constituye un fracaso parcial o total del procedimiento efectuado, en mi opinión, debería constituir una secuela en si misma ya que baremar cada una de sus consecuencias (dolor, limitación de movilidad, alteraciones de la estática, etc.) resulta engorroso y podría superar cualquier limite.

Personalmente, propongo que se haga como en otras articulaciones.

Por ejemplo, en el caso del fémur la Ley establece:

 

Pseudoartrosis de fémur (Inoperable)
Código Secuela Puntos
03176 Sin infección activa 30
03177 Con infección activa 40

 

Dado el valor biológico de la columna vertebral, podría proponerse algo así:

 

Pseudoartrosis en columna vertebral (Inoperable) (Por región: cervical, dorsal, lumbosacra)
Código Secuela Puntos
03176 Sin infección activa 30-40
03177 Con infección activa 40-50

 

Esta secuela englobaría las consecuencias clicas de la pseudoartrosis (Dolor, limitación de la movilidad y complicaciones del material si las hubiere).

Síndrome del segmento adyacente

En la entrada sobre la artrodesis, proponíamos valorar este segmento dentro de posibles alteraciones de la estática vertebral.

Sin embargo, ya que, normalmente, se desarrolla años después de la artrodesis, también podría baremarse en el capítulo:

Código Secuela Puntos
03007 Artrosis postraumática sin antecedentes (“previos” es una redundancia) 2-8

Lo importante es tener en cuenta su más que probable aparición y también reservar alguna categoría que cubra esta contingencia.

 

Resumen

  1. Las artrodesis de columna vertebral son procedimientos que no están exentos de complicaciones.
  2. La valoración de las artrodesis, es difícil pues la Ley no contempla una categoría especifica en la columna vertebral como si hace en el resto del organismo.
  3. Si a ello añadimos la posibilidad de numerosas complicaciones, la valoración del daño corporal secundario a estos procedimos puede omitir una gran cantidad de importantes déficits anatómicos y funcionales.
  4. El presente articulo ofrece una descripción somera de las principales complicaciones, que deben ser conocidas por el perito y que, debido a sus características y complejidad imponen una valoración experta y minuciosa de todas las cuestiones que acompañan a una fusión vertebral quirúrgica.
  5. El conocimiento y estudio de las artrodesis de raquis y de sus complicaciones puede ayudar también a una adecuado análisis de casos de evolución desfavorable o en reclamaciones por supuesta falta de idoneidad asistencial.

 

Para saber más

[1] Estándares de uso adecuado de la artrodesis vertebral. Junta de Andalucía. Disponible en: https://www.aetsa.org/publicacion/estandares-de-uso-adecuado-de-la-artrodesis-vertebral/

[2] Chen B, Lv Y, Wang ZC, Guo XC, Chao CZ. Decompression with fusion versus decompression in the treatment of lumbar spinal stenosis: A systematic review and meta-analysis. Medicine (Baltimore). 2020 Sep 18;99(38):e21973. doi: 10.1097/MD.0000000000021973.

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