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Fracturas craneales. Aspectos médico-legales

En esta entrada se analizan los principales  aspectos medicolegales de las fracturas craneales. Revisaremos sus tipos, su mecanismo de producción y algunos de sus problemas medicolegales tanto en patología como en clínica forense.

Aspectos medicolegales de las fracturas craneales

 

Introducción

Las fracturas craneales acompañan a muchos traumatismos craneales y, entre otras cosas, son un marcador de la energía que los causó, indicando que las fuerzas vivas generadas tuvieron la suficiente magnitud como para romper el cráneo.

Asistencialmente, tienen importancia tanto por este hecho como porque algunas de ellas plantean tratamientos específicos, como en el caso de los hundimientos craneales (reparación quirúrgica) o las denominadas fracturas abiertas (necesidad de antibioterapia).

Medico legalmente, su interés es extremo, ya que actúan como descriptores del modo de producirse el traumatismo y permiten investigar numerosas variables que ayudan en la reconstrucción de eventos o intercursos violentos.

En la siguiente entrada vamos a repasar los aspectos principales de las mismas.

 

Tipos

Podemos clasificarlas según diferentes criterios:

Emplazamiento

 

Bóveda craneal

Asientan en la bóveda del cráneo y, frecuentemente, están en relación con fuerzas aplicadas a ésta desde el exterior. La bóveda actúa repartiendo dichas fuerzas a lo largo de arbotantes que las dirigen hacia la base craneal.

Entre dichos arbotantes, se encuentran lospeñascos del hueso temporal , o las alas del esfenoides .

Por esta razón es común que los trayectos fracturarios de la bóveda continúen por la base siguiendo unos patrones que se repiten con frecuencia.

Composición mostrando líneas de fractura irradiando desde bóveda a base. A la izquierda, imagen de autopsia. A la derecha, dibujo anatómico

En ocasiones, las fracturas de la bóveda son tan notables y numerosas que el cráneo aparece al tacto como un «saco de nueces». Suele suceder en traumatismos de alta energía, como accidentes de circulación, o en agresiones con objetos pesados cuando ha habido reiteración de impactos.

 

Base craneal

Como dijimos, muchas veces las fracturas son secundarias a impactos en regiones distantes de la base (bóveda generalmente).

En algunos traumatismos, la carga sobre la base craneal es transmitida desde la columna cervical a través de los cóndilos del occipital. Puede ocurrir en precipitaciones sobre la cabeza o en posición sentada o erecta, así como en algunos deportes como el fútbol americano o el rugby.

Estos traumatismos se han denominado en la literatura anglosajona «transaxial cervico-medullar injury» y puede tener gran interés como causa de muerte (compresión de la arteria vertebral y traumatismo de tronco encefálico).

 

Forma

 

Lineales

Aparecen como una línea, bien sobre la bóveda a lo largo de la base del cráneo.

Una variedad son las llamadas fracturas diastásicas que corren  sobre una sutura craneal sutura craneal , a la que abren, produciendo la consiguiente separación de sus bordes.

Se muestra un trazo anterior correspondiente a una fractura lineal de bóveda craneal. El trazo inferior abre la sutura sagital, por lo que constituye una fractura diastásica

Deprimidas

El cráneo cede ante la fuerza aplicada, y se hunde, en alguna medida, hacia el interior. Se conocen también como hundimientos craneales.

Esquema e imagen de autopsia de un hundimiento craneal.
El esquema muestra la deformación de hueso y las fuerzas concurrentes.
La imagen inferior revela fracturas radiales y concéntricas que llevan al lugar de impacto, lo que permite localizarlo.

Relación con el exterior

 

Abiertas:

Aquéllas en que se produce una comunicación del espacio subaracnoideo con el exterior.

Pueden dar lugar a salida al exterior del líquido céfalo-raquídeo (LCR) por los orificios naturales (nariz, oído, garganta).

Cerradas:

Aquellas en que no hay comunicación del espacio subaracnoideo con el exterior.

 

Mecanismo de producción

 

Lineales

Normalmente, irradian desde el cono de deformación craneal (el lugar del impacto) y, en ocasiones, se encuentran rodeadas por un anillo circular de fracturas concéntricas ([1]).

Cuando se aplica una fuerza al cráneo, éste sufre una deformación elástica. Si se sobrepasa el módulo de resistencia del hueso, se produce una fractura lineal bien cercana al punto de impacto o, generalmente, en su vecindad.

Esquema mostrando las diferentes fuerzas que actúan en un traumatismo con impacto sobre la bóveda craneal

El grado de resistencia del hueso craneal a la deformación es muy variable. Algunas personas sufren fracturas con magnitudes de fuerzas que en otras no producen ningún problema.

Las cifras que figuran en la Tabla 1, sirven para ilustrar los niveles aproximados de resistencia craneal.

Tabla 1

ENERGÍA NECESARIA PARA FRACTURAR EL CRANEO ([2])
REGION AFECTADA ENERGÍA NECESARIA (Julios)
Frontal 64,49
Occipital 5,85
Vértex 79,93
Temporal 69,50

 

Estos parámetros, aunque aproximados, pueden ayudar a reconstruir la fuerza aplicada a un sujeto con un determinado peso y altura en el transcurso, por ejemplo, de una agresión.

En el caso de los accidentes de circulación la reconstrucción de las fuerzas actuantes es más difícil.

Se ha señalado que en alrededor de la mitad de los accidentes de circulación  se producen fracturas craneales ([3]).

En la mayoría de los casos el factor que tiene mayor relación con las fracturas es la intrusión de partes del vehículo en el interior del habitáculo ([4]).  Las fracturas son tanto más severas cuanto mayor es dicho grado de intrusión.

En los atropellos a peatones, se suelen producir una serie de mecanismos de los que el más frecuente es el conocido como envolvimiento (“wrapping”).

El sujeto, golpeado por el parachoques en las extremidades inferiores, se dobla primero hacia el frontal del vehículo, plegándose hacia el parabrisas, al mismo tiempo que es levantado y suele chocar con la cabeza en éste tras apoyarse en la región del capó que cubre el motor.

Posteriormente es proyectado hacia delante del vehículo, si bien puede también caer por  un lateral o pasar por encima del coche y quedar detrás de éste.

Aunque son posibles otros modos de colisión en los atropellos, prácticamente en todas las formas la cabeza choca contra alguna parte de la región del parabrisas, de las estructuras próximas a éste, o bien contra la cubierta del motor.

Otra posibilidad de fractura craneal en atropellos es el impacto de la cabeza contra el suelo, en un sujeto que ha sido proyectado o “envuelto”.

Todo ello sirve para intentar reconstruir las características del atropello en sujetos que presentan fracturas craneales teniendo en cuenta las partes dañadas en el vehículo y las lesiones que presenta la víctima.

Por ello, para la reconstrucción del traumatismo, es muy importante el estudio de las lesiones observadas en la victima, así como las deformaciones observables tanto en el exterior del vehículo como hacia el interior de los habitáculos.

A menudo la inspección del cuero cabelludo (a veces se requiere el afeitado, especialmente en el cadáver) proporciona el punto de impacto, pero en ocasiones, no se observan demasiados signos externos y es necesario examinar las lesiones internas.

Entre los signos externos conviene señalar algunos por su interés médico-legal:

 

Hematoma subgaleal

El cráneo se encuentra tapizado por periostio , por encima del cual hay una aponeurosis conocida como «galea capitis» o galea aponeurótica .

El hematoma producido por debajo de dicha aponeurosis, se conoce como hematoma subgaleal. Es una lesión muy típica que marca la situación del impacto en cualquier región del cráneo.

En ocasiones, es muy patente en la inspección externa. Otras veces, sólo es visible internamente, cuando en la intervención o en la autopsia se ranversa el cuero cabelludo.

Montaje mostrando el aspecto del hematoma («chichón»). La imagen pequeña corresponde al aspecto quirúrgico de un gran hematoma

Si se ha practicado una tomografía computadorizada (TC), muy corrientemente puede verse perfectamente el emplazamiento del hematoma, así como su morfología y su extensión. Esta prueba debe ser precoz ya que, con el tiempo, el hematoma suele extenderse o migrar a distancia del lugar del impacto.

El hematoma subgaleal tiene notable  importancia médico-legal en numerosos casos, aunque desde el punto de vista clínico pase poco menos que desapercibido y no sea, incluso, mencionada su existencia en los informes que acompañan a la TC.

Por eso es preciso buscarlo y localizar su emplazamiento y morfología. Las reconstrucciones 3D de las TC pueden servir de ayuda en esta tarea.

 

Heridas del cuero cabelludo

Otras veces, el área de impacto viene señalada por la presencia de una herida en el cuero cabelludo.

Una lesión típica se observa en las proyecciones del cuerpo e impactos contra el suelo.

Ya que la tangente geométrica entre una esfera y un plano es un punto y su intersección un círculo, el área de contusión observable en estos mecanismos violentos incluye una herida estrellada (producto del estallido de la piel en el punto de contacto) y una región contusa de morfología circular alrededor de la herida.

No obstante, hay que indicar, ya desde ahora, que es bastante aventurado afirmar con rotundidad que un determinado patrón fracturario craneal corresponde a un mecanismo  de producción concreto, ya que se ha observado el mismo tipo de fracturas en compresiones laterales de la cabeza que en golpes occipitales o mandibulares (1).

Sin embargo hay algunos patrones que se consideran más característicos de determinados mecanismos de producción.  Entre ellos se encuentran, por ejemplo, algunas fracturas del peñasco del temporal.

 

Fracturas del peñasco del temporal

Aunque pueden producirse por golpes en cualquier parte del cráneo, algunas variedades presentan características más frecuentes en determinados modos de impacto. Se distinguen dos tipos de fracturas:

 

Longitudinales.

Son las más frecuentes. Suelen producirse por golpes en el lateral de la cabeza. Comienzan en la escama del temporal e irradian por el peñasco a veces hasta la silla turca.

Cuando llegan a ella, pueden afectar dos importantes estructuras.

Una de ellas es el quiasma óptico ([5]), produciendo secuelas consistentes en defectos visuales o, incluso, cegueras.

Además, puede verse lesionada la hipófisis (con secuelas endocrinas deficitarias o hasta panhipopituitarismo) y la arteria carótida ([6]).

Cuando se ve afectada la hipófisis pueden producirse secuelas neuroendocrinas como la diabetes insípida que ocasionalmente se debe a la formación de hematomas retro-hipofisarios ([7]).

Cuando se lesiona el conducto carotídeo del peñasco pueden ocurrir  laceraciones de la arteria carótida que, con el tiempo, podrían dar lugar a fístulas carótido-cavernosas (comunicación entre la carótida y el seno cavernoso por cuyo interior discurre),  disecciones arteriales, oclusión o pseudoaneurismas ([8],[9]).

En algunas ocasiones la fractura pasa al otro lado, tras atravesar la silla turca, y compone así una típica variedad que llega, a veces a desarticular ambos peñascos del ala mayor del esfenoides. (“hinge fracture” o fractura en bisagra).

Fractura en bisagra, que atraviesa la base craneal de parte a parte por los peñascos y la silla turca

Esta fractura es característica de las compresiones laterales del cráneo aunque no es exclusiva de ellas, pues ha sido observada también en golpes sobre el occipucio o el mentón (1).

En las fracturas bilaterales de peñasco algunos autores han señalado que el hallazgo de líneas fracturarias en ambos lados de la base craneal en los niños es más sugerente de una compresión de la cabeza contra una superficie o entre dos superficies, que de un impacto localizado ([10]). Este dato puede ayudar a reconstruir el mecanismo agresor en algunos casos de maltrato infantil.

Tanto en las fracturas unilaterales como bilaterales del peñasco se pueden observar alteraciones auditivas y lesiones del nervio facial, que discurre alojado dentro del acueducto de Falopio de este hueso.

Ello da lugar a secuelas consistentes en disminución uni o bilateral, o incluso perdida de la audición.

Las alteraciones auditivas son más típicas de las fracturas transversas del peñasco, y las lesiones del facial se dan en alrededor de un 20% de los casos de fracturas longitudinales, frente a un 50% en las fracturas transversas ([11]).

 

Transversas

Son menos frecuentes pero más graves.

Se producen por golpes en la región occipital o frontal.

La línea de fractura corre perpendicular al peñasco y afecta siempre el oído interno ([12]). A menudo producen pérdida inmediata o progresiva de la audición neuro-sensorial ([13]).

 

Fracturas deprimidas

Se producen por la acción de un objeto animado de cierta energía cinética que choca con una zona de la cabeza.

La fractura recae entonces en la tabla externa y tiene la característica singular de ser, casi siempre, menor que la de la tabla interna  tabla interna  .

Se clasifican en abiertas, o compuestas, y cerradas, o simples, según exista o no solución de continuidad en el cuero cabelludo que las recubre.

La importancia médico-legal de estas fracturas radica en que a menudo el objeto agresor deja su “huella” en el cráneo fracturado, lo que puede ayudar a reconstruir la forma de aquél.

A veces, el hueso se deforma elásticamente y el aspecto es análogo al de la depresión que se produce en una pelota de ping-pong cuando la presionamos enérgicamente. Esta fractura («en pelota de ping-pong«) suele ser típica de los niños y no significa que el objeto productor sea circular, sino que basta con que sea romo y el cráneo elástico para su producción.

Aspecto típico de una fractura en pelota de pingpong.

Desde el punto de vista secuelar, conviene tener presente que las fracturas deprimidas se asocian con mayor frecuencia que las lineales a epilepsia postraumática, y que la producción de secuelas y complicaciones infecciosas disminuye cuando el diagnóstico es precoz  y se aplica un correcto tratamiento inicial.

 

Fracturas por contragolpe

Se trata de lesiones más frecuentes en la fosa anterior, especialmente cuando el impacto ha sido sobre la región occipital.

El traumatismo occipital es el lugar de impacto más común en las caídas ([14]).

Líneas de fractura por contragolpe occipital, situadas en las fosas frontales. En el lado derecho, se aprecia un hundimiento de la rama horizontal del hueso frontal, correspondiente al a fosa frontal, producido, probablemente, por mecanismo de pistón por pulsión del cerebro frontal.

La frecuencia de las fracturas por contragolpe ronda el 12% de los TCE fatales debidos a caídas, porcentaje que asciende al 24% cuando existe un impacto occipital  ([15]).

En algunas ocasiones se observan continuidades entre la fractura occipital y la frontal en forma de verdaderas fracturas lineales ininterrumpidas de toda la base craneal.

Otras veces, se aprecian fracturas en el techo y las paredes mediales de la órbita (70-90% de los casos de fracturas por contragolpe) que se han relacionado con cambios de presión del contenido orbitario en asociación o no con presiones negativas ocasionadas por el contragolpe, sobre todo en los mecanismos de aceleración-desaceleración.

 

Otros lugares en que pueden observarse fracturas por contragolpe son el techo del antro mastoideo y el techo del tímpano tegmen timpani”.

El mecanismo de producción de las fracturas por contragolpe continúa discutido pero puede incluir los siguientes factores (15):

  1. Estallido de las partes débiles del hueso (lámina cribosa, techo orbitario).
  2. Aumento de presión orbitaria.
  3. Efecto compresivo brusco del cerebro en el lado opuesto a la fuerza.
  4. Aumento de presión intracraneal, lo que se atribuye al efecto de los gases y la transmisión de energía al encéfalo en los casos de heridas por proyectiles.

 

Desde el punto de vista pericial, quizá lo más importante es identificar dichas fracturas e interpretarlas como parte de un único mecanismo. A veces se atribuyen, erróneamente, a dos golpes o violencias diferentes.

Entre los signos que pueden ayudarnos a filiar una fractura por contragolpe se encuentran:

  • La comprobación de otras fracturas o bien lesiones indicativas de impacto (frecuentemente occipital).
  • La posibilidad de conectar imaginariamente, mediante una línea, ambos focos de fractura.
  • Su morfología singular, sobre todo el tratarse de fracturas deprimidas (no lineales) de la fosa anterior, o semicirculares del borde externo del techo orbitario.

 

Como resumen de este apartado, presentamos en la Tabla 2 una clasificación de las fracturas craneales.

 

Tabla 2

CLASIFICACION DE LAS FRACTURAS CRANEALES
Por su morfología
Lineales Morfología lineal, recta o curva
Deprimidas Cráneo hundido (hundimientos)
Por su relación con el exterior
Abiertas Comunicación del espacio subaracnoideo con el exterior (salida de L.C.R.)
Cerradas No hay comunicación del espacio subaracnoideo con el exterior (no hay salida de L.C.R.)
Por su mecanismo de producción
Lineales Punto de aplicación a distancia
Deprimidas Punto de aplicación en la región fracturada
Por contragolpe Impacto occipital. Fractura en fosa anterior
Fracturas del peñasco
Longitudinales Golpe en el lateral de la cabeza
Transversas Golpe en región occipital o frontal
Por su emplazamiento
De bóveda
De base craneal

 

Problemática médico-legal

 

Las fracturas craneales como causa de muerte

Debe desecharse la costumbre de plasmar en los informes o certificados como causa de muerte a las fracturas craneales.

En muchos casos, hay severas lesiones neurológicas sin fractura y, en otros, como sucede con las fracturas deprimidas, pueden darse importantes lesiones óseas sin afectación siquiera del nivel de conciencia del traumatizado.

Una fractura craneal es un factor de riesgo de lesión intracraneal pero no es en, sí misma, un mecanismo mortal.

 

Determinación del mecanismo de producción

Cuando se detecta una fractura craneal, podemos concluir que se ha producido un traumatismo capaz de hacer recaer sobre la cabeza una energía de mayor magnitud que el módulo de resistencia del hueso craneal.

Dimos antes algunas cifras orientativas acerca de cuánto puede aguantar el hueso craneal y describimos algunos patrones de correspondencia entre determinadas fracturas y ciertos mecanismos de producción.

Una cuestión de gran importancia en las fracturas deprimidas es analizar con detalle la morfología de la lesión en el hueso. Con bastante frecuencia, reproduce la forma del objeto agresor.

Es por ello recomendable documentar los hallazgos con fotografías, siempre que sea posible, tanto en el sujeto vivo que va a ser operado como en el cadáver.

Imagen TC y quirúrgica correspondiente a un hundimiento. Puede verse como la morfología reproduce el objeto causante (una pieza cuadrangular de la ventanilla de un vehículo)

En este último caso la toma de moldes del hundimiento utilizando materiales plásticos o resinas acrílicas puede ser de indudable utilidad.

En algún caso, hemos realizado moldes virtuales mediante reconstrucciones 3D de la TC, o incluso interacciones entre el hueso y diferentes objetos, empleando recursos informáticos, con buenos resultados. Esta es una utilidad más de las llamadas técnicas de Virtopsia (Ver entrada del blog sobre la Virtopsia)

Un estudio detallado de las fracturas puede ayudar a determinar su modo de producción,  pero, como ya dije con anterioridad, son posibles severos errores si tomamos al pie de la letra que un determinado tipo de mecanismo genera siempre una determinada fractura.

Esto no es cierto en muchos casos y la experiencia enseña que las fracturas craneales se originan, a veces, de manera variable y pueden responder a diferentes modos de producción aun tratándose del mismo tipo.

La conclusión es que hay que ser cautos y acumular el mayor número de evidencias antes de establecer el mecanismo concreto productor de una determinada fractura. Aún entonces esta apreciación tendrá sólo un grado de certeza relativo y no absoluto.

 

Predictibilidad secuelar y pronóstico

Insistimos en que, si se da una fractura craneal, la violencia aplicada al cráneo ha debido ser de una gran magnitud.

Así, las lesiones cerebrales son cuatro veces más frecuentes en pacientes traumatizados craneales que tienen fractura craneal que en aquellos en los que no se ha evidenciado línea alguna de fractura ([16]).

Los pacientes con alteraciones de conciencia y puntuación entre 13 y 15  en la escala de coma de Glasgow (GCS o «Glasgow Coma Score) (traumatismos ligeros), tienen una incidencia de fracturas craneales del 4%. Si la GCS es de 9 a 12 la incidencia sube al 61% y las secuelas alcanzan al 20% de los casos.

Si la GCS es menor de 8 puede esperarse en torno a un 10% de fracturas complicadas y un alto porcentaje secuelar.

Para algunos, las fracturas craneales tendrían, por lo dicho, un 33% de predictibilidad de daño cerebral y en consecuencia de secuelas ([17]).

Así pues, las fracturas de cráneo, pueden acompañarse o bien producir por sí mismas una serie de complicaciones y secuelas entre las que se incluyen las siguientes:

 

Lesión de nervios craneales.

Ya que los pares craneales atraviesan la base pueden resultar lesionados en ella cuando un trayecto fracturario siega y disloca los canalículos óseos por los que discurren.

Esto puede producir, por ejemplo, lesiones del nervio óptico que se expresan en forma de defectos del campo visual o incluso de cegueras mono o binoculares.

Se han descrito síndromes quiasmáticos consecutivos a fracturas de la línea media de la base craneal (5).  El canal óptico puede verse también distorsionado por fracturas maxilo-faciales produciendo ceguera ([18]).

Otro nervio afectado a menudo es el coclear. La hipoacusia tras TCE con fractura craneal en un hecho conocido y que admite varios mecanismos de producción (13).

Menos comunes son las lesiones del trigémino, más frecuentes en fracturas del macizo facial ([19]).

En bastantes ocasiones no es un sólo nervio el afectado sino varios, generando déficits plurineurales complejos ([20]).

 

Lesiones vasculares.

Ya que la arteria carótida interna atraviesa el peñasco, son posibles lesiones en dicho vaso causantes de hemorragias masivas, así como la posibilidad del desarrollo de disecciones arteriales o también de fístulas arterio-venosas.

Una fístula arterio-venosa consiste en la formación de una comunicación entre una arteria y una vena. Entre las más frecuentes e importantes de estas lesiones, se encuentran las fistulas carotido-cavernosas.

Las fístulas carótido-cavernosas consisten en una comunicación anormal entre la arteria carótida (principal aporte arterial del cerebro) y un seno venoso (venas encefálicas cuyas paredes son meninges).

La arteria carótida discurre en un breve trayecto dentro de uno de estos senos, llamado cavernoso, rodeada, por tanto, de sangre venosa.

Las manifestaciones clínicas más frecuentes de estas fístulas son el soplo ocular (perceptible por auscultación del ojo y a veces por el propio paciente), la quemosis conjuntival enrojecida hinchazón muy llamativa de la conjuntiva del ojo), el exoftalmos y, frecuentemente, la parálisis de pares oculomotores (sexto y tercero con mayor frecuencia).

Este cuadro en conjunto se conoce como síndrome del seno cavernoso.

Si la malformación no es tratada, se producen degeneraciones retinianas que abocan a ceguera en alrededor de la mitad de los casos.

La causa es generalmente traumática. Cuando el origen está en una fractura de base craneal suele ser por desgarro de la arteria carótida, promoviendo su comunicación con el seno cavernoso que la rodea.

No es raro que pasen desapercibidas en la TC simple pues comprometen el hueso esponjoso de la base craneal, lo que las hace a veces poco o nada visibles en dicha prueba.

La oclusión endovascular de la fístula es, hoy día, el tratamiento de elección y el que presenta una menor tasa de complicaciones ([21]).

La fístula puede alcanzarse a través de una vía arterial (lo más común) o venosa.

El cierre de la comunicación se efectúa mediante globos u otro tipo de materiales (alambres o coils) que se desprenden de un catéter y suelen dejarse en el seno cavernoso ([22], [23]).

Desde el punto de vista médico-legal conviene aclarar que, generalmente, en este tipo de secuelas, los síntomas comienzan días o semanas después del traumatismo ([24]), por lo que causalmente ha de investigarse la existencia de éste días o incluso meses antes.

El tratamiento endovascular no está exento de complicaciones. Las más frecuentes son (2):

  1. Oclusión de la arteria carótida interna
  2. Migración intracraneal del globo por desprendimiento prematuro o bien por deshinchado
  3. Desarrollo de pseudoaneurismas por desinflado precoz del globo
  4. Trombosis del seno cavernoso

 

Fístulas de líquido céfalo-raquídeo.

Derivan de la existencia de una laceración dural que posibilita la salida de líquido cefalorraquídeo (LCR) al exterior.

Generalmente la fuga de LCR tiene lugar por el oído o por la nariz, pero en ocasiones ocurre en la nasofaringe.

Imagen de la comunicación entre el interior del cráneo y las fosas nasales a través de una fractura frontal.
Se ilustra el recorrido de una posible fuga de LCR hacia la nariz

El caso típico es el  de un paciente con antecedentes de un TCE que presenta, a veces al cabo de muchos años, episodios recurrentes de meningitis. También puede tratarse de un sujeto con rinorrea persistente como “agua de roca”.

 

Fracturas “en crecimiento”, denominadas también espurias

Con mayor frecuencia en los niños, se observa a veces cómo los labios de una fractura craneal, lejos de evolucionar hacia la consolidación, se van separando poco a poco progresando la fractura longitudinal y transversalmente.

Esquema demostrativo de diferentes grados de una fractura en crecimiento (De arriba a abajo, tipos I, II y III).
El espacio subaracnoideo, conteniendo LCR, se abre paso progresivamente a través de la fractura

 

En ocasiones, a través del espacio creado entre los bordes fracturarios, se puede palpar un verdadero quiste constituido por la aracnoides que abomba entre los labios óseos. Existen tres variedades de estas lesiones (Tabla 3)  ([25]).

Tabla 3

CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS EN CRECIMIENTO (21)
Tipo I: Asocia un quiste leptomeníngeo (abombamiento de la aracnoides)
Tipo II: Asocia cerebro gliótico dañado
Tipo III: Hay un verdadero quiste poroencefálico que se exterioriza a través de la fractura y se introduce en el espacio subgaleal

 

Se piensa que son debidas a la pulsación del cerebro y LCR a través de la fractura, sin necesidad de que la presión intracraneal esté siquiera alta ([26]).

El conocimiento de este tipo de fracturas tiene importancia médico-legal pues se han descrito casos que, tras prolongados periodos de latencia, han presentado manifestaciones clínicas, obligando incluso a reparaciones quirúrgicas de los defectos craneales ([27]).

 

Trastornos neuro-endocrinos

Principalmente diabetes insípida en relación con fracturas que lesionan la hipófisis o producen hematomas en la neurohipófisis.

 

Otras secuelas

Desde el punto de vista estético algunas fracturas craneales son lo suficientemente importantes como para originar serias repercusiones.

Además de los defectos en la bóveda craneal en las fracturas deprimidas, que producen deformidades visibles, otras fracturas más sutiles emplazadas, por ejemplo, en la órbita, son capaces de provocar enoftalmos  o exoftalmos  ([28]).

Estas alteraciones producen frecuentemente diplopía    que también puede darse tras lesiones directas de los nervios oculomotores atrapados o segados por un trayecto fracturario.

Las fracturas craneales en la Ley 35/2015

La única referencia que la Ley hace a secuelas directamente relacionables con las fracturas, figuran en los trastornos Anatomo-Funcionales:

Pérdida de sustancia ósea:
01152. Que no requiera craneoplastia (1-5 puntos)
01153. Que requiera craneoplastia (6-15 puntos)
01154. Fístulas osteodurales (1-10 puntos)

Estas secuelas pueden seguir a fracturas deprimidas o hundimientos que han sido reparados. Sin embargo, algunos hundimientos craneales no se intervienen, con lo que la deformidad que implican quedaría incluida en el capitulo del daño estético.

Mas adelante, se encuentra alguna de las complicaciones ulteriores de estas fracturas, como es el caso de las fistulas carótido-cavernosas:

05012. Fístulas arteriovenosas traumática no reparada y sin repercusión funcional o repercusión funcional regional (1-20 puntos)
05013. Fístulas arteriovenosas traumática no reparada con repercusión funcional central (valorar según insuficiencia cardíaca)

El resto de las complicaciones de las fracturas (hipoacusia, alteraciones de pares craneales, alteraciones endocrinas, etc.), se incluirían en los apartados correspondientes.

Mala praxis y fracturas craneales

La falta de diagnóstico de una fractura craneal puede ser fuente de diferentes complicaciones que, a veces, generan reclamaciones por supuesta mala praxis médica.

Ya que las fracturas pueden ser demostradas fehacientemente por métodos radiológicos en la mayoría de los casos, a menudo se plantea ante los tribunales si la práctica, al menos, de una radiografía simple de cráneo, o, mejor aún, de una TC, resultan obligatoria en un determiado traumatizado craneal.

La comprobación de una fractura craneal, implica tres consideraciones que deben ser tenidas en cuenta por el Fltativo responsable de la asistencia al traumatizado:

  1. El paciente ha sufrido un traumatismo de entidad significativa, por lo que es posible se hayan producido también lesiones en estructuras intracraneales.
  2. La fractura del hueso craneal se acompaña de un riesgo de lesión en estructuras neurológicas de notable importancia, tales como nervios o arterias, capaces de generar peligrosas complicaciones o severas secuelas, tal y como hemos venido viendo.
  3. Toda fractura craneal supone una puerta abierta al exterior capaz de dar entrada a elementos ajenos al Sistema Nervioso Central (microbianos o inertes) que pueden actuar dañando a éste bien de manera inmediata o bien diferida

En consecuencia, parece importante conocer o descartar lo antes posible la existencia una fractura craneal, mediante un estudio radiológico.

Sin embargo, la existencia de una fractura craneal no correlaciona con el daño neurológico subyacente. Se ha encontrado que la sensibilidad de una fractura como predictor de un sangrado intracraneal es baja y, que la radiografía simlpe de cráneo tiene escasa sensibilidad en detectar daño neurológico postraumático ([29]).

La cuestión pues, es si realizar o no una TC. Sobre todo, en traumatismos no graves ya que, en los graves, la práctica de la TC es rutinaria.

Para establecer la indicación o no de un TC en un traumatizado craneal, se usan una serie de líneas guía.

Las más populares son la Canadian CT Head Rule para adultos ([30]) y la  “Canadian Assessment of Tomography for Childhood Head Injury” (CATCH) ([31]), aunque hay otras ([32]).

Ambas disponen de calculadores online (Adultos, niños) (Para una información completa sobre manejo de los TCE y algoritmos de decisión en el adulto ver).

Sin embargo, en la mayoría de los casos, siguen siendo los parámetros clínicos los que sientan la indicación de la práctica de una TC. En concreto es el nivel de conciencia el parámetro principal a tener en cuenta para ello, aunque no el único ([33]).

Por otro lado, la TC tiene indudables ventajas. Así, un alto número de fracturas no sospechadas que se identifican con la TC ya no sólo en el cráneo, sino, incluso, en el esqueleto facial de pacientes inconscientes y politraumatizados (24,1%) ([34]).

Pero, por otro, la práctica de una TC craneal en todos los casos de TCE entraña evidentes problemas no solo de coste asistencial sino de irradiación. También se ha señalado que la aplicación sistemática de estas escalas podría generar un alto índice de TC innecesarios, por lo que se sugiere, como alternativa, la observación clínica ([35]).

El médico tiene, pues, que balancear no solo si las variables empleadas justifican o no una TC sino si, caso de no necesitarla, procede o no una observación clínica (ingreso 24 h). No hay que olvidar la elevada frecuencia de lesiones intracraneales comprobada en pacientes con TCE no graves (17,2%) ([36]).

Si se ha comprobado la existencia de una fractura craneal, la observación hospitalaria es, en mi opinión, obligatoria ya que hay una elevada posibilidad de lesiones cerebrales diferidas o mala evolución de las presentes, ya que el traumatismo ha puesto en marcha fuerzas vivas con energía cinética suficiente como para fracturar el hueso.

Pero también, algunos autores han publicado trabajos en niños con fracturas de la base craneal y aducen que existe en ellos una baja tasa de complicaciones  severas, motivo por el cual, pese a la comprobación de la fractura, algunos pacientes podrían no requerir ni siquiera hospitalización. Ello siempre y cuando la exploración neurológica sea normal y no exista traumatismo intracraneal (lo que debe ser descartado mediante una TC) ([37]).

La TC  y la clínica servirían aquí para discriminar entre los pacientes que deben ser hospitalizados y los que pueden pasar a observación domiciliaria entre la población infantil.

Estudiando casos de traumas craneales leves (puntuación en la escala de Glasgow entre 13 y 15), Gómez et al. ([38]), encontraron una elevada incidencia de pérdida de conciencia inicial y de fractura craneal en los pacientes con GCS de 13-14. Estos autores sugieren practicar una TC en estos casos si no mejoran en 4-6 horas después del traumatismo.

De no existir pérdida de conciencia o amnesia postraumática (como ocurre en más del 70% de los casos con GCS de 15), la incidencia de fractura craneal es de alrededor del  0,9 % y estos pacientes podrían ser dados de alta con instrucciones escritas, según estos autores.

Sin embargo la frecuencia de complicaciones severas, puede ser estadísticamente baja cuando el paciente está bien, los parámetros clínicos son normales y se demuestra una ausencia de lesiones intracraneales, pero resulta enormemente elevada para el paciente concreto al que, a pesar de ello, le toque en suerte desarrollarlas.

En criterios economicistas y de coste sanitario el planteamiento de la falta de necesidad de práctica rutinaria de TC cerebral en TCE es posible, pero esta conducta no aparece tan clara en términos médico-legales.

Si una complicación puede producirse y resulta potencialmente solventable, el deber de cuidado exige al médico la diligencia necesaria para prever su aparición y aplicar las medidas terapéuticas apropiadas.

Las fracturas craneales, sea cual fuere su tipo, deben considerarse como un elemento de riesgo potencial tanto de complicaciones como de secuelas, así como un fiel indicador de la concurrencia de un traumatismo significativo.

Las normas estándar de evaluación médico-legal de los casos de mala praxis en fracturas craneales deben tener en cuenta los siguientes extremos:

  1. Aplicación de algoritmos de decisión para determinar la necesidad de la TC
  2. Si no resultan indicativos de esta prueba, valorar la posibilidad de observación clínica, según variables clínicas y biomecánicas
  3. El ingreso hospitalario en los casos de fractura craneal debe ser imperativo para someter al paciente a la vigilancia adecuada.
  4. En caso de fractura craneal, deben considerarse como elementos de riesgo adicionales (de complicaciones o de secuelas) los siguientes:
  • Neumoencéfalo
  • Fractura penetrante o deprimida
  • Alteraciones de conciencia u orientación
  • Traumatismos múltiples
  • Signos neurológicos focales
  • Fractura basal

Todos estos elementos harían aún más necesario incluso el ingreso para observación.

Por todo ello, se precisa un examen pericial minucioso de las variables radiológicas, pero, sobre todo, del estado clínico del paciente concreto objeto de estudio. En estos casos, dada la variabilidad posible en los estados y en los tipos de fracturas, el examen «ad hoc» resulta todavía más necesario.

 

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