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La valoración medicolegal del síndrome de fracaso en cirugía espinal, es un problema muy frecuente en los análisis forenses de idoneidad asistencial. En el presente trabajo analizaremos las características de este cuadro y sus aspectos medico-legales mas relevantes.

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INTRODUCCIÓN

Se han acuñado diferentes términos para definir un cuadro marcado por la existencia de malos resultados, o persistencia de dolor, tras cirugía de columna.
Dichos términos incluyen los siguientes: síndrome postlaminectomía, cirugía de espalda fallida, síndrome de fracaso en la cirugía espinal lumbar, y otros.


Este cuadro es responsable de numerosos problemas medicolegales. Por un lado, en reclamaciones por supuesta mala praxis y, por otro, por las, a menudo, complejas secuelas que presenta y que son objeto de controversias en valoración de daño corporal.

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TERMINOLOGÍA

Característicamente, estos cuadros tienen al dolor crónico de espalda como denominador común. Quizá por ello, fue la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor la que propuso definir este cuadro como “dolor espinal lumbar de origen desconocido, que persiste a pesar de la intervención quirúrgica o que aparece después de la intervención quirúrgica, situándose en la ubicación topográfica original” ([1]). El término propuesto fue: “Failed back surgery syndrome” ([2],[3]) (en adelante FBSS).
En la Clasificación Internacional de Enfermedades, décima revisión (CIE-10), el FBSS se designa como: «síndrome postlaminectomía«.
En la CIE-11, la categorización evolucionó a “dolor crónico después de una cirugía de columna”, ubicándolo dentro del contexto más amplio del dolor crónico posquirúrgico o postraumático, ofreciendo así una clasificación más inclusiva y descriptiva ([4]).

Hoy se considera que el FBSS se ha convertido en un término genérico bastante vago e impreciso, por lo que se sugiere evitarlo, tanto por su connotación parcialmente estigmatizante como porque impide una Medicina individualizada ([5]).

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INCIDENCIA

Se calcula que ocurre entre el 10 y el 40% de los pacientes después de una cirugía de columna. Sin embargo, estimar su incidencia es difícil, debido al amplio alcance de su definición y su etiología heterogénea.
En las artrodesis, por ejemplo, la incidencia podría estar entre el 30 y 46%. Para la microdiscectomía se citan cifras en torno al 19-25%. ([6],[7]).

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CLASIFICACIÓN

Por ello, el Grupo de Trabajo de la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor propuso hablar de: Síndrome de dolor espinal persistente (PSPS) para reemplazar al antiguo FBSS ([9]).
El PSPS sería el diagnóstico de primer nivel. En el siguiente nivel, el PSPS se divide en: Tipo 1 (asociado con el acto quirúrgico en sí) y Tipo 2 (no asociado con el acto quirúrgico en sí).


Sin embargo, es importante señalar que el PSPS-T1 no es sinónimo de FBSS y que, si bien la cirugía no produjo los resultados esperados en los casos de PSPS Tipo 1, ello, no necesariamente implica que fue la cirugía el motivo del empeoramiento de la condición.


En los casos de PSPS tipo 2, el dolor persistente está relacionado no con la cirugía, sino con cuadros sistémicos, o con el desarrollo de nuevas condiciones que no están directamente relacionadas con el propio procedimiento quirúrgico.
Por lo tanto, la transición a la terminología PSPS, representa un avance en nuestra comprensión del dolor persistente posquirúrgico.

Se aleja de la noción, demasiado simplista y potencialmente engañosa, de que la cirugía «fracasó» y, en cambio, reconoce la complejidad de estos problemas de salud, proporcionando una visión más precisa y marco constructivo para comprenderlos y abordarlos (⁴).
Una clasificación del FBSS con repercusión médico-legal distingue entre el síndrome inmediato (FBSSI) y tardío.

El FBSSI es un cuadro raro. Se han citado tasas de reintervención, debidas al mismo, del 1,2% ([11]). La incidencia de reingresos a los 30 días después de una cirugía de columna por hernia discal lumbar es aproximadamente del 5% al ​​10% ([12],[13]).

El hematoma epidural espinal es una causa menos frecuente de FBSI y se da en el 14% de los pacientes.
Causas raras de FBSSI son: descompresión inadecuada de una estenosis espinal acompañante (4,5%), y la hernia de un fascículo neural a través de una durotomía que pasó desapercibida durante la operación inicial (2,3%).
En el 29,5 % de los pacientes, no se puede encontrar ninguna patología clara y, en tales casos, se piensa que se trata de un síndrome de raíz la maltratada (“battered root”). El síndrome de la raíz maltratada es definido como inflamación de la raíz nerviosa debido a una manipulación excesiva durante la cirugía.

 

Estos hallazgos contrastan con la variedad tardía, en la cual son la recidiva herniaria y la formación de cicatrices epidurales las principales causas de síntomas recurrentes ([14]).

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CAUSAS

Pueden resumirse en las siguientes (²):

1. Incorrecta selección de pacientes. Incluye diagnósticos incorrectos. Por ejemplo, la estenosis foraminal es una de las causas que más frecuentemente pasa desapercibida ([15]).
2. Procedimiento quirúrgico incorrecto
   1. Incorrecta selección del procedimiento en relación a la patología de cada paciente en particular
   1. Errores técnicos durante la cirugía.
      1. Por exceso: desgarro dural accidental (durotomía), síndrome de la raíz maltratada…
      1. Por defecto:
         1. Error del espacio discal operado
         1. Persistencia de material discal herniado o re-hernia del mismo, comprimiendo la raíz
3. Asociación de hernia discal con otras lesiones degenerativas del raquis
4. Fibrosis epidural y aracnoiditis
5. Recidiva herniaria
6. Pseudoartrosis
7. Complicaciones. Ejemplos más frecuentes son: infecciones

Otro criterio clasificatorio es el siguiente: ([16]):

1.                  Causas Preoperatorias

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Se ha señalado que factores psicológicos como ansiedad, depresión e hipocondría o aspectos sociolaborales o litigios, pueden tener un impacto negativo en los resultados quirúrgicos ([17]). Se ha insistido en que los factores psicológicos son incluso más sustanciales que las anomalías estructurales en la predicción del dolor lumbar en este cuadro ([18]).

Otros factores son: una mala selección de candidatos, como la indicación de microdiscectomía en pacientes con, tan solo dolor axial, cirugía de revisión, e inadecuada planificación quirúrgica como niveles de descompresión inadecuados.
Las comorbilidades médicas sistémicas como diabetes, obesidad u osteoporosis pueden afectar negativamente a la curación y la recuperación después de las cirugías de columna ([27]), aumentando el riesgo de PSPS del tipo 2.

En 2013, Manion et al. publicaron un importante estudio en más de 4500 pacientes que compara la eficacia de la cirugía de columna al de los reemplazos de articulaciones grandes ([28]). Los resultados revelaron que la cirugía de columna tiene una tasa de éxito considerablemente menor en comparación con la cirugía de cadera y rodilla. Específicamente, la cirugía de descompresión lumbar tiene una tasa de éxito del 67%, la cirugía de fusión lumbar del 55%, mientras que los reemplazos de cadera y rodilla muestran tasas de éxito del 89% y 81%, respectivamente.
Esto es importante a la hora de informar a los pacientes sobre lo que pueden esperar de una cirugía de columna frente a otras intervenciones del sistema esquelético.


Los factores socio-laborales son muy importantes en patología de columna.
Los pacientes que reciben compensación laboral a menudo tienen resultados menos favorables después de la cirugía de columna ([29]).


La litigación puede intensificar las reclamaciones relacionadas con la gravedad y duración de los síntomas, independientemente del tratamiento médico o quirúrgico realizado, lo que subraya la necesidad de valorar estas circunstancias en cada caso ([30]).


El tabaquismo y la obesidad pueden contribuir a la recidiva discal ([31]). Fumar se asocia con peor cicatrización de heridas, aumento de las tasas de infección y aumento de la incidencia de pseudoartrosis después de la fusión quirúrgica. Además, los fumadores necesitan dosis más altas de analgésicos, tienen una menor deambulación y experimentan una calidad de vida reducida después de la operación ([32]). Los pacientes obesos mejoran menos del dolor en EEII tras la cirugía espinal ([33]).

2.                  Operatorias

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La incidencia de errores la cirugía causante del FBSS es de alrededor del 2,1% al 2,7% (³). Una mala técnica quirúrgica puede ser, igualmente, significativa en la causa de FBSS que los factores psicológicos y sociales. La causa más frecuente es una inadecuada descompresión en el receso lateral o en los forámenes neurales ([19]).


La selección incorrecta del procedimiento quirúrgico es un factor de riesgo importante para el FBSS. Es poco probable que realizar la descompresión en el nivel incorrecto o la descompresión en un solo nivel sin reconocer la afectación espinal multinivel produzca resultados satisfactorios.

El receso lateral y la descompresión insuficiente del foramen neural son importantes causas de FBSS ([20]).
Los errores durante la cirugía de columna pueden exacerbar el dolor preoperatorio y crear nuevas fuentes de dolor. Las malas técnicas quirúrgicas pueden provocar a inestabilidad segmentaria y aumento del dolor resultante de la acción directa, daño nervioso e isquemia intraoperatoria de la médula espinal.

Además, técnicas inadecuadas que no logran cumplir los objetivos quirúrgicos. puede provocar dolor persistente o la aparición de nuevos síntomas de dolor ([21]).
 La durotomía o el síndrome de la raíz maltratada son lesiones directas de estructuras neurológicas que pueden acontecer incluso con la mejor de las técnicas.

Mas adelante hablaremos de como técnicas de asistencia intraoperatoria pueden reducir el riesgo de estos cuadros.

3.                  Postoperatorias

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Las causas posoperatorias se pueden dividir en factores relacionados con la progresión de la enfermedad que dio lugar a la cirugía y factores relacionados con la cirugía propiamente dicha.

–                   Recidiva discal. Consiste en la producción de una nueva hernia en el nivel operado. La incidencia se estima entre el 6-23% de pacientes que se han sometido a microdiscectomía en el mismo sitio o nivel adyacente ([22]).

–                   Síndrome del segmento adyacente. Consiste en lesión del disco adyacente a una fusión al tener que realizar más solicitaciones mecánicas. Se cree que su incidencia es aproximadamente del 27% ([23]). No suele presentarse antes de los 5 años de la intervención, al menos de manera significativa clínicamente. El equilibrio sagital juega un papel importante porque las columnas equilibradas desequilibradas y descompensadas predisponen a la degeneración del disco adyacente ([24]). Parece también que un desajuste de la lordosis lumbar es un factor de riesgo predisponente para el segmento adyacente ([25]).

–                   Causas radiculares: como el atrapamiento de raíces nerviosas en la fibrosis epidural o en la aracnoiditis, se cree que es un factor causante o contribuyente del dolor postoperatorio en el 20-36% de los FBSS. El llamado «Síndrome de la raíz maltratada», es causado por sangrado o retracción agresiva de la raíz, y también puede ser una causa de dolor radicular postoperatorio.

Después de la cirugía, pueden aparecer nuevas enfermedades, como la degeneración del segmento adyacente, hernia discal recurrente o formación de tejido cicatricial (fibrosis epidural); estos pueden emergen después de la cirugía de columna y contribuyen al desarrollo de PSPS del tipo 2.

–                  La progresión de la enfermedad también puede provocar dolor postoperatorio. Un estudio encontró que, entre los pacientes que se sometieron a cirugía por hernia de disco, la tasa general de reintervención fue del 15%, y el 62% ([34]). Además, entre los pacientes que se sometieron a cirugía por estenosis espinal, el 13% tuvo una cirugía posterior, y el 80% de estas reintervenciones involucraron el mismo nivel que la cirugía inicial.

Cambios degenerativos preexistentes dentro de la columna, como la espondilolistesis y la artropatía facetaria, también puede causar estenosis espinal y compresión de la raíz nerviosa después de cirugía (⁹).

La alteración biomecánica post-cirugía, afecta no solo a los discos intervertebrales, sino también a las articulaciones facetarias, la articulación sacroilíaca (SIJ) y complejo del ligamento sacroilíaco posterior ([36]).

La dinámica biomecánica alterada también puede elevar la tensión dentro de los músculos paravertebrales. Esta tensión aumentada puede llevar a rigidez, inflamación, espasmos musculares y fatiga, contribuyendo así al desarrollo de dolor de espalda ([37]).

Entre las consecuencias a largo plazo de las artrodesis, se encuentra en síndrome de segmento adyacente, que implica la degeneración de los discos adyacentes a una región fusionada. La prevalencia a 10 años de la enfermedad del segmento adyacente varía del 22% al 36%, con más del 20% de los pacientes requiriendo cirugía de revisión (²⁶). Por último, la disección y la retracción prolongada de los músculos paravertebrales durante la cirugía pueden provocar atrofia muscular relacionada con la denervación ([38]). El soporte muscular reducido después de la cirugía produce discapacidad y un aumento del estrés biomecánico, lo que puede contribuir al desarrollo de dolor de espalda.

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VALORACIÓN MEDICOLEGAL

Aparte de lo ya comentado, algunas circunstancias merecen especial consideración.

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Especialidades Médicas intervinientes

La cirugía de columna es un terreno que cae bajo el ámbito de varias Especialidades Médicas, principalmente. Una de ellas es la Traumatología y Cirugía Ortopédica (COT). La otra es la Neurocirugía (NC). Adicionalmente, otras Especialidades como la Radiología o la Rehabilitación intervencionistas practican actuaciones invasivas en la columna vertebral, al igual que Anestesiología principalmente bajo el ámbito de la Clínica del Dolor.

Normalmente, el sistema sanitario incluye una primera valoración de los pacientes por el Médico de Atención Primaria (MAP). En consecuencia, seria interesante conocer los criterios de derivación por su parte a una u otra Especialidad.

La derivación se prefiere a cirujanos ortopédicos para fracturas de columna (que no sean de columna cervical) y dolor articular crónico o deformidad estructural. Posiblemente, el MAP considera que los cirujanos ortopédicos están mejor equipados para tratar de manera no quirúrgica o quirúrgica la patología ósea en la columna. Los estudios señalan que los médicos de atención primaria prefieren derivar a sus pacientes a cirujanos ortopédicos para fusiones espinales y discectomía, pero no para cirugía mínimamente invasiva ([39]).

Otros estudios demuestran que, durante su periodo de formación, los residentes de Neurocirugía obtienen tres veces más exposición a procedimientos quirúrgicos de columna en comparación con los de COT. En general, la cirugía de columna constituye aproximadamente el 37% de los casos de formación en NC en comparación con solo el 16% de la formación en COT. Además, los residentes de NC expresaron un mayor nivel de confianza en su potencial para operar la columna después de su formación, que los residentes de COT ([40],[41],[42])

Kuruba et al, ([43]), realizaron un interesante estudio de revisión comparando la evolución de los pacientes operados por NC y COT. Concluyen que existen diferencias en la formación y práctica de la residencia entre las dos especialidades. Sin embargo, la abrumadora falta de diferencia estadísticamente significativa en el tratamiento de los trastornos de la columna en términos de complicaciones intraoperatorias, es un testimonio de la capacidad de los cirujanos de ambas especialidades para realizar una gran cantidad de procedimientos.

Entre las diferencias existentes, se cita que, mientras que los neurocirujanos están capacitados para evitar la pérdida de sangre en procedimientos complicados de la columna, lo que eventualmente aumenta el tiempo operatorio, los cirujanos ortopédicos pueden aportar su experiencia para reducir el tiempo quirúrgico.

Tener la presencia de ambos tipos de cirujanos permite la interacción profesional, el aprendizaje respectivo y la polinización cruzada de ideas, lo que eventualmente podría conducir a un mutuo beneficio ([43]).

Sin embargo, hay otro enfoque que resulta medico legalmente relevante y es que, una vez producida una complicación, el cirujano debe ser capaz de resolverla, bien por sí mismo o bien por otro Especialista, si es el caso.

Esto, en la práctica, da lugar a graves problemas, por ejemplo, ante una complicación por lesión de estructuras neurológicas (brecha dural, lesión de raíz o de medula) y no hay neurocirujano disponible.

Estas complicaciones no son solo intraoperatorias, sino que pueden ser postoperatorias. Un ejemplo típico es el síndrome de cola de caballo que surge a resultas de una cirugía realizada por un Ortopeda. Ya que se trata de un cuadro neurológico el ortopeda puede no realizar un diagnóstico eficiente del cuadro, por lo que precisa de una colaboración neuroquirúrgica. El caso inverso: necesidad de un ortopeda por un neurocirujano es mucho menos probable.

Es decir que el COT debe tener prevista una vía de colaboración neuroquirúrgica intraoperatoria y/o postoperatoria en estos casos.

Esto quiere decir que la colaboración entre profesionales de ambas especialidades no es solo un método de garantizar mejores resultados, sino una necesidad ética, en especial en caso en que la clínica o la radiología incluyen manifestaciones de las estructuras neurológicas: médula y raíces principalmente.

Respecto de las Especialidades denominadas intervencionistas que realizan actuaciones invasivas en raquis, caben las mismas consideraciones:

En la práctica henos visto más de un caso que fue objeto de valoración por COT pero la falta de una exploración detallada neurológica no permitió diagnosticar serios problemas de esta índole.

La valoración medicolegal del síndrome de fracaso en cirugía espinal debe tener en cuenta estos aspectos.

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Consentimiento informado (CI)

Una máxima en el terreno medicolegal del CI, es que cuantas menos complicaciones se esperan de una técnica o cuanto menos invasiva es ésta, mayor esfuerzo ha de ponerse en informar de las complicaciones graves.

Bastantes procedimientos de los denominados intervencionistas en la columna vertebral suelen entrañar pocos riesgos. Por ejemplo, infiltraciones y otras técnicas percutáneas. Sin embargo, en la columna son posibles graves complicaciones ya que en su interior se encuentran la medula y las raíces de los nervios espinales.

Un ejemplo es el síndrome de cola de caballo, que puede seguir a las técnicas percutáneas bien por complicaciones locales, como hematomas o lesión directa de medula, o bien por la acción de anestésicos locales. Este síndrome tiene consecuencias devastadoras ya que además de afectar a la movilidad y sensibilidad de las piernas produce alteración de esfínteres y del área y función genitales.

Otro cuadro potencialmente grave, es el síndrome de hipopresión liquoral que sigue a las lesiones durales en procedimientos abiertos o percutáneos.

Este cuadro, que puede también tener consecuencias graves, como trombosis cerebral, hemorragia intracraneal o hidrocefalia entre otras, debería estar contemplado en los consentimientos informados de las cirugías espinales, incluyendo las mínimamente invasivas.

Hoy en día, en cirugía de columna se asiste, por un lado, a la implementación de una plétora de procedimientos para tratar las mismas patologías, muchas veces con implantes complejos o vías de abordajes diferentes a la tradicional vía posterior.

Por otro lado, la cultura del paciente ha ido en aumento, así como sus posibilidades de información a través de las nuevas tecnologías., por lo que, cada vez, es más necesario informar a los pacientes acerca del criterio respecto a las ventajas e inconvenientes de las diferentes técnicas que se pretende aplicar, así como sobre las alternativas que existen para cada caso, que, como decimos suelen ser múltiples.

Una cuestión adicional, habida cuenta de las revisiones de la literatura que enfatizan los resultados mas discretos de la cirugía de columna frente a otras cirugías, es hacer ver al paciente que las expectativas de mejoría son, muchas veces, relativas frente a procedimientos que pueden entrañar importantes riesgos o limitaciones.

Durante el proceso de consentimiento informado preoperatorio, es crucial alinear las expectativas del paciente con los resultados realistas del tratamiento. Además, la comunicación eficaz entre el paciente y el proveedor es un determinante clave de la satisfacción del paciente ([46]). Los pacientes que se sienten bien informados y comprometidos con el proceso de toma de decisiones tienden a expresar una mayor satisfacción ([47]). Ello enfatiza la importancia de facilitar una información honesta para mejorar la atención al paciente y facilitar la toma de decisiones informadas.

A titulo de ejemplo, la siguiente tabla, elaborada sobre la base del estudio de Sahi et al. ([48]), ilustra sobre el escenario realista que se espera del procedimiento y puede ser incorporada fácilmente a los documentos de CI.

Tabla 1

Pregunta	Total	TLIF	Descompresión	Microdiscectomía
¿Mejorará mi dolor lumbar?	>50%.	60%	60%	60%
Mejorará mi dolor ciático	>50%.	56%	67%	70%
Mejorará mi nivel de actividad	La mayoría	66%	55%	75%
Hay posibilidad de que empeore		6%	14	5
Cuál es la probabilidad de complicación		17.3% (15.4% menor, 1.9% mayor)	10% (9.3% menor y 0.7% mayor	1.7% (todas menores
Necesitaré otra cirugía adicional		6%	16,3%	13%
Cuanto tiempo estaré hospitalizado		1 día	1 día	1 día
Cuando podré volver a trabajar	>80% de los pacientes vuelven a trabajar	media: 25 días	14 días	11 días
Podré volver a conducir	>90% de los pacientes	media: 22 días	11 días	14 días

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Valoración preoperatoria

A la hora de seleccionar los pacientes para cirugía de columna, es importante estudiar si existen antecedentes capaces de empeorar el pronóstico o hacer surgir complicaciones.

Un capítulo de gran importancia es el estado psicológico previo del paciente.

Los trastornos psiquiátricos mayores preoperatorios muestran una heterogeneidad de riesgos de resultados quirúrgicos de la columna torácica o lumbar. La depresión y los trastornos bipolares, son factores de riesgo independientes de peores resultados quirúrgicos entre los trastornos psiquiátricos mayores, por lo que es necesario identificarlos para la evaluación de riesgos y la planificación de la estrategia de tratamiento en pacientes que van a someterse o han sido sometidos a cirugía por enfermedad degenerativa de la columna torácica o lumbar ([49]).

Como dijimos, se ha enfatizado el papel del consumo de tabaco como contribuyente decisivo en las puntuaciones de dolor posoperatorio ([50])

Se han descrito numerosos detalles técnicos para estos casos, que tienen que ver con las características del material y su implantación, la posibilidad de usar agentes intraoperatorios que proporcionan matriz ósea o sustancias que refuerzan la producción de hueso rodeando los implantes. Igualmente, se pueden emplear fármacos como la teriparatida. Quizá lo esencial es tener en cuenta la osteoporosis en la valoración preoperatoria de las cirugías de instrumentación espinal, estudiar sus causas y posible tratamiento, y adaptar la planificación a dicha contingencia ([51]).

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Indicación quirúrgica

Uno de los problemas que con mayor frecuencia causa acciones legales es la argumentación, cuando un caso ha ido mal, de que no debería haber sido operado, sino tratado conservadoramente.

En la coluna existen numerosos factores que pueden jugar un papel en los síntomas, además de la patología real existente. Entre estos factores, se han citado los psicológicos y socio-laborales, además de variables legales.

Es muy importante advertir en estos casos la concurrencia de tales factores y valorarlos apropiadamente ya que, en tales casos los resultados pueden ser desfavorables.

Si es el dolor el único síntoma y no hay daño neurológico comprobado, con un sustrato radiológico escaso, quizá la cirugía no sea la primera opción y haya que investigar causas colaterales que magnifiquen o amplifiquen el dolor. Ello incluye causas somáticas que puedan haber pasado desapercibidas (tumores, infecciones, etc.) pero también psicosomáticas, dentro del llamado modelo bio-psico-social, muy frecuente, por otro lado, en columna vertebral.

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Intervención

Algunas circunstancias plantean problemas medicolegales, ya que son previsibles y evitables. Existen, como hemos dicho, infinidad de técnicas para tratar el mismo procedimiento. A su vez, en cada una de ellas, han muchos proveedores diferentes de material quirúrgico y de implantes.

Veremos a continuación algunos de los problemas derivados de esta diversidad de procedimientos.

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Discectomía vs artrodesis

Uno de los problemas más frecuentes en reclamaciones medicolegales es la realización de instrumentaciones (artrodesis) en procesos degenerativos, cuando, existe la alternativa de una intervención menor, por ejemplo, una discectomía.

La artrodesis es un procedimiento que persigue anular el movimiento de uno o varios segmentos vertebrales, mediante implantes de diferentes tipos. Es una intervención que no está exenta de complicaciones y, aunque existen técnicas percutáneas, es siempre una intervención de alto rango y riesgos significativos de complicaciones a corto y largo lazo.

La discectomía o microdiscectomía, solo pretende extirpar parcialmente el disco intervertebral y es una intervención mucho menos agresiva. En ella, se retiran las partes del dañadas del disco intervertebral persiguiendo eliminar la compresión de las raíces nerviosas (lo que llamamos descompresión radicular, destechado o foraminotomía).

Ambos procedimientos pueden realizarse aislada o combinadamente.

En dependencia de los síntomas o signos que tiene el paciente, y también de las imágenes de la radiología, se planifica si se va a realizar una parte o ambas de estos procedimientos.

Así en cirugía disco-vertebral, podemos efectuar en unos casos: solo artrodesis (generalmente en pacientes que no tienen compresión radicular), solo descompresión (pacientes en los que predomina el dolor radicular), o artrodesis más descompresión (en casos con clínica mixta).

Un criterio que hace a muchos profesionales optar por la artrodesis, en lugar de descompresiones aisladas (microdiscectomía o similar), es la existencia de inestabilidad vertebral. Si por la clínica del paciente o por la radiología se considera que el dolor es debido a una anormal movilidad de los segmentos vertebrales (inestabilidad), muchos cirujanos, generalmente Ortopedas, suelen asociar fusiones a los procedimientos de descompresión.

Algunos consideran la inestabilidad en función de la clínica, pero también del grado de afectación discal o de otros elementos responsables de la estabilidad vertebral, como las articulaciones interapofisarias. Así, la mera afectación discal múltiple sería un criterio de inestabilidad postoperatoria al tenerse que actuar sobre dos o más discos, por lo que suelen indicar artrodesis en estos pacientes.

Por otro lado, la artrodesis no es una operación inusual en cirugía discal. De hecho, se trata una intervención muy practicada. Así, el número de fusiones lumbares primarias (artrodesis) aumentó en más del 170% entre 1998 y 2008 en todo el mundo (¹).

Como hemos dicho, muchas patologías que causan dolor lumbar comprimen también los nervios que salen de la columna vertebral. Por ello, además de la fusión vertebral que la artrodesis proporciona, se suele completar la cirugía con descompresión de los nervios afectos.

Ya que la compresión puede ser causada por diferentes estructuras, como el disco intervertebral, por el hueso o por los ligamentos, la descompresión se efectúa eliminando las partes de dichos elementos que actúan como techo de las raíces. El procedimiento se conoce como discectomía, microdiscectomía, laminectomía, hemilaminectomía, facetectomía o foraminotomia (la lámina, la faceta o el receso lateral constituyen a menudo los techos de las raíces a descomprimir).

Al tratarse de cirugías ablativas (que extirpan o escinden porciones anatómicas) algunas escuelas consideran que dicha eliminación de elementos raquídeos de sostén, sobre todo si se realiza a varios niveles, desestabiliza, por definición, la columna y, por esa razón, efectúan la artrodesis con un objetivo que podríamos definir como “ad cautelam”, en  evitación de una posible inestabilidad yatrógena (iatrogenia o yatrogenia es todo daño consecutivo a una actuación asistencial, lo que no es sinónimo de fallo o negligencia).

Un estudio realizado en 2009 con datos de 2006-2007 por la Junta de Andalucía ([53]), viene a indicar en sus conclusiones:

• Se ha encontrado acuerdo en el 44,1% de los escenarios planteados y desacuerdo en el 5,09%.
• Se ha encontrado falta de consenso entre los expertos en más del 50% de los escenarios.
• El análisis estadístico de las variables ha mostrado que las variables elegidas para la elaboración de los escenarios mostraban asociación con la decisión de adecuación de la artrodesis vertebral.
• La estenosis ha sido la patología donde menos acuerdo se ha encontrado entre los expertos alcanzando el desacuerdo el 10,4%. En el 89,2% de los escenarios en los que ha habido acuerdo se ha considerado como inadecuada la intervención.
• La espondilolistesis degenerativa es la patología donde se ha encontrado un mayor número de escenarios dudosos, si bien en los escenarios donde ha habido acuerdo se ha considerado adecuada la intervención.
• Las discopatías han sido la patología donde mayor grado de acuerdo se ha encontrado (70,5%); y en el 100% de las situaciones en las que han estado de acuerdo los expertos la artrodesis ha sido considerada inadecuada.

Este estudio se ha tomado, a veces, como prueba de que la discectomía simple es una alternativa aceptable a la artrodesis toda vez que no se encuentran ventajas entre ambas.

Sin embargo, como hemos visto, en dependencia del caso puede ser perfectamente correcta la realización de una artrodesis complementariamente a una intervención de descompresión.

Esto quiere decir que es necesario informar al paciente de cuales son las indicaciones de ambos procedimientos y las particularidades que en su caso hacen necesario o preferible uno o ambos de ellos. El consentimiento informado adquiere aquí una especial relevancia y no debe ser el médico quien decida por el paciente, sino que la cirugía ha de realizarse tras una información apropiada y adaptada al caso concreto.

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Error de nivel

Se trata de una complicación descrita en la literatura médica en operaciones de columna, y consiste en que, por diversas razones, se toma por afecto un nivel diferente al que en realidad está dañado.

El término “nivel” se aplica al segmento intervertebral y en cirugía discal coincide con el disco intervertebral, que se nombra por las vértebras adyacentes.

El error de nivel tiene una incidencia estimada entre un 0,002 y un 1% de las cirugías por hernia discal, según el tipo de operación practicada ([54],[55]). En la región lumbar, se sitúa según algunos autores en torno a 12,8/10.000 operaciones ([56]).

Las causas de este error pueden ser varias. Entre las más comunes están las anomalías anatómicas, como las de la transición lumbosacra, en las que una vértebra sacra o lumbar, no se han definido embriológicamente como tales y pueden confundir a la hora de contar las vértebras ya en la cirugía.

También se han citado, la existencia de material metálico previo, la fatiga del equipo quirúrgico, la existencia de varias operaciones similares en el mismo día, o la presión por exceso de trabajo ([57]).

Para evitar este error se han descrito varios protocolos, como el SMaX (señala, marca y radiografía) o el IRACE ([58]).

Adicionalmente, una buena práctica es la radiografía simple de la región intervenida antes de abandonar el enfermo el hospital. Esta exploración, caso de que no se haya hecho radiografía intraoperatoria, documenta el error de nivel antes de que el paciente abandone el hospital, lo que permitiría un abordaje temprano de la solución al problema.

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Técnicas de asistencia intraoperatoria

La cirugía espinal se realiza a menudo sobre campos quirúrgicos pequeños, y suele conllevar la manipulación de estructuras neurovasculares delicadas. De ahí que se hayan desarrollado herramientas para asistir al cirujano durante la intervención, bien mejorando la visualización como el microscopio, el endoscopio, las lupas quirúrgicas, y el más reciente exoscopio.

Otras técnicas permiten una mejor orientación, como los sistemas de navegación.

Recientemente, la Realidad Aumentada (RA), permite la proyección de contenido digital en el entorno físico, por lo que puede verse como una combinación de ambos tipos de herramientas o un hibrido entre ambas ([59]).

Los diferentes procedimientos de asistencia en visualización ofrecen ventajas e inconvenientes entre sí. Por ejemplo, el microscopio no puede llegar a lograr una visión en los ángulos, cosa que si puede la endoscopia. Por contra, el endoscopio proporciona campos visuales limitados y no ofrece generalmente una visión tridimensional.

El exoscopio tiene desventajas frente al microscopio como el reposicionamiento frecuente y la falta de estereopsis, así como dificultades en la coordinación ojo-mano y en la percepción de profundidad. Sin embargo, pero estos problemas parecen estar relacionados más con la necesidad de adaptarse a un nuevo sistema que con fallos intrínsecos de la tecnología del exoscopio.

La tasa de complicaciones de todos los tipos de discectomía es baja y similar con o sin asistencia en la visualización, aunque pueden existir diferencias sutiles con respecto al tipo de complicación dentro de cada categoría (por ejemplo, la tasa de infección superficial de la herida es del 3,5 % para la discectomía abierta, del 1,3 % para microdiscectomía, del 0,2 % para micro-endoscopia, lo que tal vez refleje diferencias en el tamaño de la incisión). Se describen pequeñas diferencias en las tasas de lesiones de la raíz nerviosa y complicaciones neurológicas, con una incidencia media más baja para la microdiscectomía en comparación con otros procedimientos. En general, la microdiscectomía se acompaña de menos complicaciones que la micro-endoscopia ([60]).

Se cita un mayor riesgo de reintervención con discectomía micro-endoscópica en comparación con la microdiscectomía o la discectomía abierta, a los 4 años de seguimiento ([61]).

Los desgarros durales (TD) ocurren en el 0,2% al 20% de los pacientes que se someten a cirugía de la columna lumbar y en aproximadamente el 5% de todos los pacientes con discectomías lumbares, lo que hace que los TD sean una de las complicaciones más comunes junto con infecciones, hematomas epidurales y hernias discales recurrentes ([62]). Se ha señalado que las técnicas quirúrgicas abiertas (no endoscópicas ni microquirúrgicas) para el tratamiento de enfermedades degenerativas de la columna lumbar resultan en TD con mayor frecuencia en comparación con abordajes mínimamente invasivos menos traumáticos ([63])

Probablemente, cada procedimiento de asistencia en la visualización, tenga sus ventajas y sus inconvenientes y debamos esperar algunos años para valorar su aplicabilidad a casos concretos. Sin embargo, parece que su empleo, sea cual fuere el tipo elegido, es mejor que nada, por lo que cabría resaltar que el empleo de asistentes en visualización es mejor que el ojo desnudo a la hora de evitar complicaciones durales o neurológicas. Esto puede tener su importancia a la hora de valorar pericialmente un caso. Por ejemplo, sobre todo si se preveían complicaciones neurológicas, el paciente debería tener la oportunidad de conocer si se van a usar asistentes visuales en su operación y decidir en consecuencia.

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Monitorización neurofisiológica intraoperatoria

En medicina legal, cuando existen complicaciones y operatorias, la conveniencia o no de haber usado monitorización neurofisiológica intraoperatoria para evitar el daño causado.

Nosotros efectuamos una amplia revisión del tema, y concluimos que, con carácter general, su falta de uso en cirugía espinal, no contraviene la «lex artis», pues no existe evidencia de que pueda ayudar en revertir el daño neurológico ([64]).

Existen, sin embargo, casos en que su empleo resulta muy conveniente. Sobre todo, cuando existe daño medular antecedente, severa compresión de la medula espinal o se prevén complicaciones neurológicas.

Consideramos que su uso es tanto más recomendable cuantos menos medios asistentes se emplean en la cirugía. Por ejemplo, en cirugías realizadas solo con la vista y sin magnificación óptica, su empleo puede resultar más recomendable.

Otra utilidad no desdeñable, es su valor, como elemento de prueba, tanto para detectar el momento y el tipo de daño neurológico como para aumentar la defensividad.

Se requieren protocolos de uso, bien por las sociedades científicas o por los propios centros hospitalarios. Ver articulo para más información

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Vigilancia postoperatoria

Uno de los problemas más frecuentes en Medicina Legal, en lo relativo a cirugía de columna, tiene que ver con la presentación de complicaciones neurológicas postoperatorias que puedan pasar inadvertidas al no ser objeto de una exploración especializada.

En mi opinión, resulta imperativa una exploración por el cirujano del paciente inmediatamente después del despertar. Esta exploración debe incluir una detallada valoración neurológica en los casos en que existe riesgo de daño radículo-medular.

La Medicina Moderna con su rapidez y escasez de medios humanos a veces plantea dificultades para explorar a los pacientes pues se debe atender a otro caso. Si no es una razón de fuerza mayor, en mi opinión resulta latamente recomendaba que el paciente sea explorado al despertar por su cirujano, antes, en cualquier caso, de la información a los familiares. La valoración medicolegal del síndrome de fracaso en cirugía espinal es en estos casos debe incluir una comprobación de esta vigilancia post-cirugía.

El cirujano es quien mejor conoce lo acontecido en la operación y, por ello, su comprobación especializada del estado del paciente inmediatamente tras la cirugía, debería ser un requisito obligado, siempre que las circunstancias lo permitan.

Otra circunstancia altamente recomendable es anotar siempre el «timming» de la exploración neurológica tras la cirugía.

La médula y las raíces tienen la característica de que, producido un daño, éste se muestra evolutivo en un corto plazo y el tiempo transcurrido desde la lesión es crucial para la producción de una recuperación o para que el cuadro se torne irreversible.

Es difícil dar cifras orientativas de cuánto tiempo puede trascurrir hasta la irreversibilidad del daño.

La descompresión antes de las 24 horas posteriores a una lesión de la médula espinal, se puede realizar de forma segura y está asociada con un mejor resultado neurológico, definido como una mejoría de al menos 2 grados en el AIS a los 6 meses de seguimiento ([65]). La descompresión quirúrgica dentro de las 24 horas posteriores a una lesión medular aguda, se asocia con una mejor recuperación sensoriomotora.

Las primeras 24-36 horas posteriores a la lesión, parecen representar un período crucial para lograr una recuperación neurológica óptima con la cirugía descompresiva después de una lesión medular aguda ([66], [67]).

En el caso del síndrome de cola de caballo ( CES), se recomienda el uso del sistema de clasificación de Lavy et al para categorizar los diferentes tipos de CES ([68]), y la realización de una resonancia magnética urgente en todos los pacientes con sospecha de CES, considerando la baja sensibilidad del examen clínico para excluir un CES. La descompresión quirúrgica para CES se recomienda dentro de las 48 h, preferiblemente dentro de menos de 24 h ([69]).

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CONCLUSIONES

• Los términos: síndrome de dorso fallado, cirugía fallida de espalda o similares, deberían ser abandonados, desaconsejándose su empleo en los informes periciales sobre praxis asistencial.
• En su lugar, se propone usar los términos descritos en la literatura: Síndrome de dolor espinal persistente (PSPS) Tipo 1 (asociado con el acto quirúrgico en sí) y Tipo 2 (no asociado con el acto quirúrgico en sí).
• Se trata de un cuadro complejo, con numerosos aspectos a considerar y que requiere, por ello, una evaluación concreta y personalidad de cada situación («ad hoc»).
• El consentimiento informado, adquiere especial relevancia en cirugía de columna. La multiplicidad de técnicas e implantes existentes para un mismo cuadro, las expectativas de éxito de dicha cirugía, relativamente moderadas respecto a otras técnicas quirúrgicas, hacen necesario que el paciente esté apropiadamente informado de todos los aspectos relacionados con el procedimiento.
• Las denominadas técnicas intervencionistas (mínimamente invasivas, como infiltraciones, bloqueos, rizolisis, etc.), pueden seguirse, en columna, de graves complicaciones, por lo que la información al paciente debe incluir estas contingencias. Ello que requiere una revisión de los consentimiento informados de estos procedimientos, en cuyos documentos no siempre se encuentran apropiadamente reflejadas tales complicaciones (tetraplejia, paraplejia, síndrome de cola de caballo, síndrome de hipo-presión liquoral, etc…),
• La intervención en columna de numerosas especialidades médicas, obliga al cirujano a conocer sus propias limitaciones y a colaborar con otros especialistas cuando sea preciso. A veces, la intervención, por su propia naturaleza, debe incluir tanto a Ortopedas como a Neurocirujanos. Por otro lado, como antes dijimos, en toda cirugía de columna, pueden darse graves complicaciones, y el Especialista interviniente deberá tener garantizada, en todo momento, la colaboración con otros especialistas para solventarlas ya que pueden caer fuera de su ámbito de competencia.
• Existen numerosos medios asistentes para la cirugía: visuales (gafa lupa, microscopio, exoscopio, realidad virtual, etc.), orientativos espacialmente (navegación intraoperatoria), y funcionales (neurofisiología intraoperatoria intraoperatoria). Su empleo puede resultar obligado o altamente recomendable según el caso. La valoración pericial de un daño relacionado con su falta de utilización, requiere un análisis adaptado al caso.
• La heterogeneidad de causas de estos cuadros, así como los complejos aspectos particulares de cada problemática, revisados en el presente trabajo, indican que la valoración medicolegal del síndrome de fracaso en cirugía espinal debe ser efectuada por Especialistas con experiencia en el diagnóstico, tratamiento y evaluación de columna vertebral, médula espinal y raíces.

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El Dr. Aso Escario es Doctor en Medicina y Cirugía, Medico Forense, Especialista en Medicina Legal y Forense, Especialista en Neurocirugía, Profesor Universitario acreditado (ANECA) y miembro correspondiente de la Real Academia de Medicina de Zaragoza.

Cuenta con más de 30 años de experiencia en el campo de la Medicina Forense y es autor de varios libros sobre el tema así como de numerosos artículos, tanto en revistas nacionales como internacionales.

Ha dirigido cursos de especialización y formación para Médicos Forenses en España e impartido numerosas conferencias y seminarios sobre Medicina Legal.

Además de en otros aspectos de la Medicina Forense, es un autor acreditado, en particular, como experto en problemática médico-legal del Sistema nervioso y de la columna vertebral, dada su condición adicional de Especialista en Neurocirugía.

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Aso Escario José. Valoración medicolegal del síndrome de fracaso en cirugía espinal. Aspectos médico-legales. Blog de Medicina Legal. Disponible en: https://www.peritajes-medicos.es/valoracion-medicolegal-del-sindrome-de-fracaso-en-cirugia-espinal-aspectos-medico-legales/. Publicado el 04 de agosto de 2024. 04 de agosto de 2024