El diagnostico diferencial entre caída y homicidio es tema frecuente en Medicina Legal y plantea numerosos y complejos problemas. El presente artículo analiza los problemas medicolegales de las caídas y el diagnostico diferencial entre un origen accidental o intencional. Se revisan los signos que permiten apreciar la intencionalidad o accidentalidad de las mismas y se enfatiza la importancia de los traumatismos craneoencefálicos (TCE) como elemento indiciario para discriminar entre ambas etiologías.

Caída y agresión. Accidente u homicidio. Importancia del TCE

Introducción

Las caídas causan frecuentemente traumatismos craneoencefálicos (TCE), siendo responsables de alrededor del 34,6% de los traumatismos craneales menores, del 18% de los severos y del 14% de los fatales ([1]).

La mayoría de las caídas son accidentales, pero, con bastante frecuencia en Medicina Forense, se plantea la posibilidad de que ocurran en el contexto de una agresión, bien secundariamente a, o coexistiendo con otros traumatismos (empujones, puñetazos, patadas, etc.).

Así pues, un problema habitual en Medicina Legal es el diagnóstico diferencial entre caída accidental o agresión.

Las agresiones son también una causa común de TCE. La incidencia general de traumatismos craneales debidos a agresiones es variable, pero se han citado cifras 18 casos por cada 100.000 habitantes ([2]). De ellos 1,4/100.000 habitantes corresponden a TCE severos.

El patrón lesional más frecuente en las agresiones incluye contusión facial o fractura de los huesos de la cara, observándose conmoción cerebral en el 2,6% de los sujetos (0,17/100.000 habitantes).

Como consecuencia del intercurso violento, se producen, pues, lesiones en la cabeza que, a su vez, pueden ocasionar una caída. Ésta, a su vez, puede causar más lesiones craneoencefálicas. Alrededor del 70% de las lesiones craneales sufridas en una agresión, se producen por puñetazos o patadas, implicando, en el 12,5% de los casos, la intervención de algún tipo de arma u objeto.

Adicionalmente, el sujeto derribado, puede sufrir más golpes propinados por el agresor (por ejemplo, patadas), complicando, aún más, el escenario lesional pues muchos de estos golpes recaen sobre la cabeza.

Por todo ello, no es raro que el hallazgo de traumatismos en la cabeza en el caso de las caídas sea más frecuente en las agresiones que en las caídas accidentales, por lo que el examen del cráneo y encéfalo resulta de gran utilidad a la hora de determinar la etiología y el modo de acontecer del suceso. Sobre todo, cuando hay dudas: accidente vs. agresión

Por todo ello, en la presente entrada estudiaremos las caídas, principalmente en lo referente a su etiología (accidental o criminal), y valoraremos  lo que puede aportar el estudio de las lesiones cráneo-encefálicas en la resolución de estos casos.

Se trata de un tema muy interesante ya que, a menudo resulta bastante complejo discriminar entre una caída meramente accidental o producida por causas naturales y aquellas otras en que concurre la acción de un agresor (puñetazos que derriban al sujeto, empujones con caída, etc.).

Un análisis superficial o no especializado de estos casos puede hacer que más de un asunto de etiología criminal pase como un accidente.

Concepto

En Medicina Legal se distingue entre caída y precipitación.

• Por caída entendemos la perdida de sustentación del cuerpo que origina su desplome sobre el mismo plano en el que se encontraba el sujeto.
• Por precipitación entendemos la perdida de sustentación que causa el desplazamiento del cuerpo desde un plano a otro, situado, este último, a menor altura.

La caída de una ventana de un tercer piso es, por tanto, una precipitación, mientras que un tropezón y golpe que da con el cuerpo en el suelo es una caída.

Sin embargo, existen situaciones fronterizas.

Así, coloquialmente, hablamos de caída cuando el plano inicial no está demasiado alejado del plano final. Por ejemplo, un paciente que cae de la cama del hospital se dice que se ha “caído” y no que se ha precipitado.

También se habla de caída cuanto el suceso ocurre en una escalera, aun cuando el cuerpo quede en un nivel inferior al que estaba inicialmente.

Sin embargo, alguien que cae por el hueco de una escalera, sufre una precipitación y no una caída, ya que la altura es mayor.

Es decir que, en el lenguaje coloquial, el concepto de precipitación se asimila a una caída desde una cierta altura.

La literatura anglosajona, distingue con frecuencia entre caídas de altura baja y alta, hallándose el límite entre ambas en unos 2-3 metros.

Las caídas o precipitaciones pueden ser de dos tipos: simples o complicadas.

• Las caídas simples implican una ausencia de contacto del cuerpo con objetos o estructuras interpuestas. Sería algo así como una caída libre.
• Cuando el cuerpo golpea estructuras interpuestas se habla de caída complicada.

La misma clasificación es aplicable a la precipitación.

En el presente trabajo, nuestro objetivo es tratar de diferenciar las caídas accidentales de aquellas en que hay una intención criminal, por lo que hablaremos mucho más de las caídas que de las precipitaciones.

No obstante, hay que tener en mente que algunas precipitaciones son debidas a empujones, y el llamado “homicidio por empujón” no debe perderse nunca de vista como una posibilidad ante una precipitación aparentemente suicida o accidental.

Lesiones

La biomecánica de una caída a baja altura es diferente a la de una precipitación.

En la precipitación, se producen graves lesiones de miembros, tales como fracturas, y cavidades, así como lesiones en órganos internos.

En las caídas, el impacto suele ser sobre la espalda, la región frontal o los lados de la cabeza. Las lesiones en huesos largos o en vísceras toraco-abdominales son raras.

Pero no siempre resulta fácil estimar la altura desde la que ha caído un cuerpo. Algunos trabajos han proporcionado modelos para estimar la altura de una caída o precipitación ([3]), pero son complejos, orientativos y deben siempre ser adaptados al caso.

Se han citado algunas reglas sencillas para discriminar entre ambas etiologías.

• Un impacto en la parte superior de la cabeza es inusual en una caída accidental y debería generar sospechas de agresión. ([4]).
• Regla del ala del sombrero («Hat Brim Line» o HBL). Establece que las lesiones relacionadas con caídas no se encuentran por encima de la línea del ala del sombrero si la caída se produjo desde una posición de pie al suelo, sin golpes intermedios en la cabeza.

Dicha línea conecta la eminencia frontal, la eminencia parietal y el extremo más posterior de la escama occipital. Aunque mas bien constituye un área que no seria sino la mayor circunferencia del cráneo (Para mas detalles ver artículo).

«Hat Brim Line» o línea del sombrero. Por encima de esta región algunos dicen que es mas probable se trate de una agresión que de una caída. Créditos: Modelo generado con MakeHuman. Animación con DxStudio

Esta regla, sin embargo, no debe aplicarse a los niños pequeños, ya que muestran un comportamiento de caída diferente debido a sus cabezas desproporcionadamente grandes y pesadas.

La regla tampoco es de ninguna manera aplicable a la evaluación de lesiones por golpes, caídas desde una altura (incluso desde escaleras) o accidentes de tráfico ([5]).

En caídas y precipitaciones, tiene importancia también el estado de preparación del sujeto frente a la caída.

En individuos “preparados”, como muchos accidentes, en particular cuando el sujeto no ha perdido la conciencia, las lesiones sufridas afectan a muchas partes diferentes del cuerpo, debido a impactos durante la caída contra elementos estructurales de escaleras u otros objetos, así como por intentos de “frenar la caída”.

También, en caídas libres desde una altura, cuando las personas se preparan para el impacto suelen aterrizar de pie, y las lesiones son más numerosos y a menudo se concentran en el lado dominante ([6]).

Por otro lado, aquellos en un estado relajado al impactar, comúnmente aterrizan horizontalmente y pueden sufrir menos lesiones (pero más a menudo en la cabeza) ([7]).

Un interesante problema se da en las agresiones que hacen perder al sujeto la conciencia.

Al ser derribada por un golpe, si una persona está todavía consciente, suele tratar de protegerse en la caída. Ello implica la extensión de los brazos tratando de lograr apoyo con las manos. Así las lesiones asientan en éstas o en las muñecas, produciéndose incluso fracturas.

Si, por el contrario, el sujeto queda inconsciente y cae, suele ser la cabeza la que impacta contra el suelo, predominando, por tanto, las lesiones encefálicas.

Se ha señalado el papel que tienen los mecanismos de defensa ante una caída, el principal de ellos, la interposición de las manos como elemento protector (“falls onto the outstretched hand/s”–FOOSH-·).

Si dicho mecanismo no existe o es insuficiente, el cerebro y los órganos vitales en el torso se hallan en un estado de exposición mayor  a la fuerza del impacto.

Un posible escenario para la falta de esa protección puede incluir factores no mecánicos, tales como enfermedades preexistentes ([8]).Igualmente, la mayoría de las lesiones en la parte posterior de la cabeza debidas a caídas por escalera  ocurren bajo la influencia del alcohol, probablemente por una caída no amortiguada hacia atrás debido a una reacción retardada ([9],[10]).

Así pues, el estudio de las lesiones puede resultar de utilidad para reconstruir algunas de las circunstancias del suceso y determinar la biomecánica del accidente o de la agresión.

Problemas medicolegales

Etiología medicolegal

Generalidades

Para tratar de discriminar entre caídas accidentales y homicidas, se han utilizado diferentes criterios que tienen que ver, sobre todo, con el número y tipo de lesiones, su localización y su extensión ([11]). Algunos autores combinan la presencia de dichas características para lograr una mejor discriminación.

Así, se sabe que los casos de homicidio están asociados a una mayor frecuencia de heridas, sea cual sea su naturaleza.

Las laceraciones son más numerosas y de mayor tamaño en los casos de muerte por homicidio (un promedio de 4 en casos de homicidio en comparación con dos en casos de caída, y un tamaño máximo medio de 4 cm en casos de homicidio en comparación con 3 cm en casos de caída accidental).

Otro hallazgo significativo es que la presencia simultánea de, al menos, una laceración, un hematoma profundo, y lesiones neuropatológicas sientan fuerte presunción de una muerte por homicidio en lugar de muerte no homicida ([12]).

En cualquier caso, no se trata de elementos exactos, sino orientativos.

Otros hallazgos útiles son, por ejemplo, lesiones de fricción en las palmas de las manos de la víctima que pueden indicar maniobras de sujeción, bien del agresor o bien de objetos para evitar la caída. Esto último especialmente en casos de precipitación homicida ([13]).

Es muy importante valorar las manos del sujeto pues en el caso de riñas o violencias entre personas que se sujetan es posible una transferencia entre ambas de una serie de indicios, como pueden ser los cabellos del agresor, que con cierta frecuencia quedan en las manos de la víctima que le sujetó en algún momento.

Igualmente pueden demostrarse lesiones que indican defensa o utilización de las manos o puños en la agresión.

La presencia de hematomas en la cara interna de los brazos, correspondientes a marcas de agarre, se encuentran casi exclusivamente en homicidios, o cuando una persona ha intentado sujetar a una persona que cae ([14]).

La presencia de equimosis en áreas como el cuello u otras indicadoras de lucha o de defensa pueden ser útiles para detectar el origen criminal de una caída pues son raras en las caídas (Ver blog sobre equimosis y lesiones superficiales).

Las laceraciones y contusiones en varias superficies del cuerpo o el dorso de las manos son poco frecuentes en las caídas, a menos que la persona ha golpeado objetos que sobresalen al bajar (caídas complicadas) ([15]).

En estudios por muertes tras patadas y pisoteo, se hallaron lesiones en el cuello, tales como fracturas del «esqueleto» de la garganta en el 29% de los casos (hueso hioides 14%, cartílago / hueso laríngeo 15%). Otras lesiones en estos casos asentaron en el resto del cuerpo, como fracturas costales (1/3 de los casos) y de hígado (25%).

Sin embargo, las evidencias médicas, corrientemente, no pueden determinar aisladamente la etiología de una caída o precipitación.

Es necesario realizar un estudio circunstancial de otro conjunto de evidencias que incluyen el examen del lugar del suceso, así como las testificales de personas que pudieran haber sido testigos bien del mismo suceso o de circunstancias relacionadas con él (gritos, ruidos, etc.)

Muchos autores subrayan la importancia del examen del lugar de los hechos, en especial en precipitaciones. Se ha señalado que el desorden o los signos de lucha en un lugar indican la posibilidad de una etiología homicida.

Los suicidios suelen tener lugar en sitios apartados y de elevada altura. La presencia de un supuesto suicidio desde una baja altura es siempre sospechosa.

También se insiste en la necesidad de descartar una puesta en escena deliberada para tratar de hacer pasar por un suicidio lo que en realidad es un homicidio ([16]).

Importancia de las lesiones craneales

Generalidades

Como hemos visto, las lesiones en la cabeza son mucho más frecuentes en agresiones que en caídas accidentales. Se encuentran lesiones intracraneales en el 97% de los casos de homicidio.

Vamos a profundizar, por tanto, en aquello que el examen del cráneo y encéfalo pueden aportar a la determinación de la etiología de una caída.

El 20% de las lesiones en la cabeza en pacientes que acuden a los departamentos de urgencias y accidentes en el Reino Unido son el resultado de una agresión ([17]), y esto a menudo implica un traumatismo contundente, en forma de puñetazo y/o patada, en la cabeza o en la cara.

En casos de caídas de alturas inferiores a los 3 metros, se ha demostrado que el llamado patrón de caída invertida ([18]), es decir, caída con impacto en la cabeza es muy frecuente y produce lesiones craneales y cervicales ([19],[20]).

El cráneo ha sido identificado como la región esquelética más comúnmente fracturada por caídas que involucran escaleras ([21]).

Las mediciones experimentales de la aceleración de la cabeza de un muñeco pateado contra el suelo, encontraron que la aceleración máxima alcanzada fue de 103 Gy, comparable a la aceleración de la cabeza en un choque frontal de un vehículo a 50 km/h. (ver más en: http://www.forensicmed.co.uk/pathology/head-injury/circumstances-of-head-injury/).

Determinación de la etiología a partir de las lesiones

Lesiones en partes blandas craneales

Su estudio es muy interesante ya que a menudo revelan la localización del impacto.

Las lesiones en cuero cabelludo deben, pues, ser analizadas detalladamente.

Henn y Lignitz ([22]) revisaron los hallazgos patológicos en las patadas homicidas y el «pisoteo», y observaron que la cabeza es un «objetivo de elección». Encontraron abrasiones, laceraciones y equimosis intradérmicos característicos, que reflejaban el patrón de las suelas de los zapatos del agresor, así como el contorno de los tacones.

Imágenes de impacto derecho en forma de hematoma subgaleal. El el lado izquierdo se aprecia una extensa hemorragia subaracnoidea («») y subdural ,correspondiente a mecanismo decontragolpe.

Lesiones faciales

Muy frecuentes en agresiones. Menos en caídas accidentales. La fractura de huesos propis nasales suele ser muy frecuente en agresiones. Para mayor información sobre lesiones intencionales en la región facial y otras partes del cuerpo (consultar la entrada sobre lesiones superficiales )

Fracturas craneales

El traumatismo occipital es el lugar de impacto más común en las caídas (^[23]), por lo que suelen existir fracturas por contragolpe, las cuales aparecen aisladamente en la fosa anterior, distantes del lugar traumatizado.

La frecuencia de las fracturas por contragolpe ronda el 12% de los TCE fatales debidos a caídas, porcentaje que asciende al 24% cuando existe un impacto occipital (^[24]).

Las lesiones por contragolpe (fracturas o contusiones cerebrales), pueden ayudar a reconstruir el mecanismo causal.

Así, si la cabeza se encuentra animada por una energía cinética considerable y es detenida bruscamente (por ejemplo, por un impacto contra el suelo), la diferente velocidad a la que se mueven el cráneo y el cerebro genera lesiones por contragolpe.

Por el contrario, si la cabeza se encuentra fija y recibe un impacto, predominan en el cerebro las lesiones por golpe.

No hay que olvidar que pueden existir puñetazos o patadas previos o posteriores a la caída. Así en el 64% de los casos de fallecimientos por paradas o pisoteo aparecen fracturas de la bóveda, la base del cráneo o de los huesos faciales.

Para mayor información sobre las fracturas craneales, consultar la entrada sobre el tema)

Hematoma subdural agudo

Su importancia en las agresiones viene subrayada por el hecho de que constituye el traumatismo cerebral más frecuente en boxeadores (75% de todas las lesiones cerebrales agudas), siendo la principal causa de muerte entre estos profesionales (^[26]).

Desde el punto de vista medicolegal, se ha señalado el contraste existente entre dos tipos de patrones.

• Uno vendría constituido por aquellos casos en que predominan las lesiones difusas del encéfalo (Daño cerebral difuso), lo que sería expresivo de la actuación de fuerzas de aceleración rotatoria de cierta magnitud y duración (accidentes de circulación, caídas de altura importante, etc.).
• En el caso de fuerzas de fuerzas de menor magnitud o duración, el daño cerebral difuso sería un hallazgo poco frecuente, predominando otro tipo de consecuencias, tales como las lesiones cerebrales focales, el hematoma subdural agudo o las contusiones por contragolpe (^[27]).

Esta diferencia puede ser de utilidad a la hora de establecer en algún caso el diagnóstico diferencial entre caída de baja altura o precipitación, y entre agresión y caída u otro tipo de accidente.

Daño cerebral difuso

El más frecuente es el llamado daño axonal difuso (DAI). Fue descrito por primera vez en 1956 ([28]), y ya entonces se atribuyó a un cizallamiento de las fibras nerviosas (axones, principalmente), como consecuencia de movimientos de aceleración rotatoria de la cabeza.

Los axones, especialmente aquellos que cambian de trayectoria, toman direcciones oblicuas o giran ([29]), por lo que están expuestos a sufrir roturas o a ser elongados o distorsionados por las aceleraciones de la cabeza ([30]).

El DAI se produce, predominantemente, en accidentes de alta energía (accidentes de circulación, precipitaciones, etc., pero también se da en otros de baja energía, y en casos de violencia interpersonal, tales como como peleas con puñetazos o patadas ([31],[32]) y caídas del sujeto desde su propia altura ([33]).

Se ha dicho también, tomando como modelo las caídas, que la extensión del DAI no depende de la altura a la tienen lugar, lo que equivale a pensar que ni la extensión ni la severidad del DAI pueden ser predichos por factores biomecánicos (es decir fuerzas o energía) ([34]).

En consecuencia, como vemos, no se requieren grandes fuerzas de aceleración para que se produzca DAI ([35]), ni tampoco existe proporcionalidad entre los factores mecánicos del traumatismo y la extensión o gravedad de este.

Un problema grave en la práctica (y, quizá no demasiado conocido) es que el DAI puede no ser visible en una autopsia convencional.

Muchas autopsias medicolegales en España no incluyen histopatología ni histoquímica o Microscopia Electrónica, con lo que el DAI puede pasar desapercibido (Ver entrada en el blog del daño cerebral difuso).

Patrones lesionales específicos

Imaginemos el caso del sujeto que es encontrado en la vía pública y cuya necropsia o neuroradiología descubre un hematoma subdural agudo.

Dicha lesión es secundaria a un mecanismo de traslación del cerebro dentro de la caja craneana (ver entrada sobre hematoma subdural en el Blog).

En principio, para que tal lesión se produzca, en ausencia de un sustrato previo favorecedor de la hemorragia, es necesario que la violencia aplicada sea importante y, frecuentemente, es la cabeza la que, al golpear el suelo tras un trayecto de caída, impone dicho mecanismo de violenta traslación al encéfalo.

Este mecanismo, produce corrientemente un patrón lesional con las siguientes  lesiones:

Imagen mostrando una lesiones típicas de caídas con impacto occipital: Hematoma subgaleal y fractura occipital, hematoma subdural y lesiones por contragolpe

• Lesiones por impacto en partes blandas de la cabeza. La principal lesión es el hematoma subgaleal (el vulgar “chichón”). Esta es una lesión que siempre hay que investigar, tanto en el cadáver como en el paciente y en la TC. Frecuentemente asienta en áreas posteriores (occipital u occipito-parieto-temporal). Pocas veces se refleja en el informe radiológico, por lo que hay que buscarlo y valorarlo.

• Fractura en el lugar del impacto. Ya que éste suele ser occipital en los empujones, la fractura suele correr por la escama de este hueso normalmente de manera vertical y a menudo llega hasta el agujero magno.

• Contusiones los polos cerebrales fronto-temporales, secundarios al mecanismo de choque de los respectivos lóbulos contra las paredes anteriores de las fosas temporal y frontal (mecanismo de contragolpe).

• Muy corrientemente el sujeto tiene hematoma subdural en uno o dos lados, testigo fehaciente de los mecanismos de traslación encefálicos.

• A veces se comprueban lesiones correspondientes al daño axonal difuso (hemorragias por cizallamiento o “gliding hemorrhages”, hemorragia subaracnoidea, etc.) (Ver entrada del blog sobre daño cerebral difuso).

• A menudo hay fracturas por contragolpe en el plano frontal o etmoido-orbitario.

Estos hallazgos pueden constituir un patrón bastante característico de las lesiones que se observan tras caídas o empujones con golpe craneal contra el suelo.

Determinación de la intencionalidad

En ocasiones los Jueces y Tribunales preguntan al perito acerca del grado de violencia empleado contra un sujeto.

Se trata de deducir, de ello, el grado de intencionalidad lesiva que animaba al supuesto agresor contra su víctima.

Quizá un buen ejemplo sería el de un sujeto que propina un empujón a otro y, al caer éste al suelo, sufre lesiones muy graves o, incluso, fallece.

Otra cuestión sería si en lugar de un empujón lo que la víctima recibió fue un puñetazo de tal violencia que, además de lesionar la cara, dio con el sujeto en el suelo, a resultas de lo cual sufrió las lesiones craneoencefálicas.

Puede ocurrir que, además de lo anterior, el sujeto recibiera patadas en la cabeza, una vez ya en el suelo y probablemente inconsciente.

En este abanico de posibilidades se pide, a veces, al perito médico que desentrañe la maraña del mecanismo causal, lo que a menudo resulta bastante dificultoso si partimos solo de las evidencias médicas.

Sin ánimo de llegar a una solución del problema podemos dar una serie de líneas guía para peritajes en este tipo de lesiones.

• En primer lugar, es muy importante estudiar no sólo las lesiones cerebrales sino todo el conjunto de traumatismos que el sujeto ha sufrido.

Así, la presencia de un hematoma subgaleal voluminoso a nivel occipital y la ausencia de lesiones en la cara hablarán a favor de un empujón o de una caída, más que de un traumatismo producido, por ejemplo, por un puñetazo.

• Como dijimos antes, es muy importante valorar las manos del sujeto, pues en el caso de riñas o violencias entre dos personas que se sujetan, es posible una transferencia entre ambas de una serie de indicios, como pueden ser los cabellos del agresor, que con cierta frecuencia quedan en las manos de la víctima que le sujetó en algún momento (Principio de Lockhart). Igualmente pueden demostrarse lesiones que indican defensa o utilización de las manos o puños en la agresión.

• Otras lesiones superficiales en diferentes partes del cuerpo son evocadoras de agresión o de accidente. Recomendamos consultar la entrada sobre equimosis y lesiones externas en este blog para más información.

En «A» y «B» se aprecian las marcas del terreno sobre la piel en sendos casos de precipitación con contacto de la espalda con el suelo. En «C» el impacto se produjo contra el empedrado de la acera. Nótense las marcas cuadrangulares figuradas. Estas marcas pueden ayudar a discriminar entre caída y precipitación, pues en las caídas son excepcionales. También pueden ayudar a concer el terreno en que se produjo el impacto, en particular cuando la escena ha sido alterada o el cuerpo trasladado a un lugar diferente al de la precipitación.

Ciñéndonos al problema de las lesiones cerebrales puede podríamos tratar de inferir el grado de violencia aplicada conociendo el nivel de atricción de las estructuras craneales y del cerebro.

Las mediciones experimentales de la aceleración de la cabeza de un muñeco pateado contra el suelo encontraron que la aceleración máxima alcanzada fue de 103 Gy, comparable a la aceleración de la cabeza en un choque frontal de un vehículo a 50 km/h. (ver más en: http://www.forensicmed.co.uk/pathology/head-injury/circumstances-of-head-injury/).

Ayudaría también saber los módulos de resistencia de los huesos craneales. Se ha citado que la presión máxima que es capaz de resistir el cráneo humano es de alrededor de 1.200 libras por pulgada cuadrada.

El hueso frontal soportaría una resistencia máxima de 80-200 G (unidades de gravitación). El maxilar superior unas 25 G, 40 G la mandíbula, 30 G los huesos nasales y 100 G los dientes (^[36]).

Estos parámetros, teniendo en cuenta el peso del individuo, así como las fracturas que haya sufrido, nos pueden ayudar a inferir el grado de fuerza, violencia o energía cinética que le fue aplicado.

La energía necesaria para fracturar las distintas partes del cráneo se halla resumida en la Tabla 1 (^[37]).

Tabla 1

Font (^[39]), propuso una escala práctica para distinguir el homicidio de la caída. Una puntuación superior a 8 indica la posibilidad de un crimen, mientras que un resultado de dieciséis o más convierte esta posibilidad en la primera a tener en cuenta (Tabla 2).

Tabla 2

Otro elemento que puede ser de ayuda cuando coexisten contusiones cerebrales es la modalidad de estas y el llamado índice de contusión cerebral (^[40]).

Este índice se calcula de la siguiente forma:

Se multiplica la profundidad de la contusión cerebral observada en un corte coronal por su extensión. Ambos parámetros deben ser estimados siguiendo el criterio de puntuación que figura en la Tabla 3.

Se sabe que este índice es más elevado en pacientes que han sufrido una fractura craneal y también en aquéllos que han experimentado algún grado de daño axonal difuso.

Tabla 3

El daño axonal difuso suele ser una lesión producida por violentas aceleraciones-deceleraciones, preferentemente rotatorias.

Las fracturas y contusiones graves hablan también a favor de una importante energía cinética aplicada al cráneo

La concurrencia de ambas lesiones y de un índice de contusión correlativamente elevado traduce la existencia de violentas fuerzas aplicadas al cráneo (caída de altura, puñetazo y pérdida de conciencia con golpe de la cabeza contra el suelo, etc.).

La observación de la cara y el despistaje de fracturas del macizo facial puede indicar la aplicación de una violencia sobre esta región (puñetazo, patada, etc.).

El estudio de Sawaguchi et al (⁹), no identificó la presencia de contusiones cerebrales en la TC de ninguno de los boxeadores estudiados. Tan sólo se comprobaron hematomas subdurales agudos. Esto podría indicar que la mera acción del puño, en ausencia de caída y golpe contra el suelo) no produce fácilmente contusiones cerebrales si no, en todo caso, roturas de venas puente por efecto de translación intracraneal del cerebro.

La presencia de contusión cerebral indicaría el concurso de fuerzas más violentas o de mayor magnitud que las correspondientes a la acción del puñetazo.

Esto podría ser de utilidad en el análisis pericial de casos que asocian contusiones y hematomas subdurales, así como en otros supuestos en que concurra una de estas lesiones aisladamente.

No obstante, conviene aclarar que las reglas anteriores son precisas, sino meramente estimativas, y que sólo puede llegarse a una sospecha etiológica criminal tras el análisis de un gran número de factores y no teniendo, únicamente, en cuenta aspectos cinéticos o mecánicos, aunque provengan del campo, teóricamente exacto, de la Física.

Biomecánica y reconstrucción

Independientemente de la etiología medicolegal de un caso, la reconstrucción del modo de acontecer las lesiones es siempre de gran relevancia en Medicina Legal. A veces son accidentes de trabajo, con las consecuencias que implican de todo tipo, incluso preventivo.

Se han publicado diferentes modelos matemáticos que pueden aplicarse a los distintos tipos de caída ([41]).

Algunos sistemas integrados en los teléfonos móviles pueden dar información sobre la caída ya que disponen de sensores que detectan estas. Puede ser un método para utilizar cuando se plantean dudas entre caídas simples o aceleradas, así como para reconstruir la cinemática de un evento violento ([42]).

En ocasiones, los sistemas de deconstrucción tridimensional mediante informática, pueden ayudar nos a simular situaciones y ponerlas en correlación con las diferentes versiones posibles del suceso.

Simulación tridimensional animada de caída por perdida de pie en hueco, con bascula de parte inferior de cuerpo e impacto facial sin mecanismos de amparo. Créditos: Modelos realizados con Make Human y animación mediante programación propia en entorno DX Studio

Es decir que un abordaje adecuado para reconstruir el suceso es multidisciplinar y en el plano médico, ha de tener en cuenta no solo las lesiones sino también otros elementos indiciarios procedentes re las testificales, del estudio del escenario del suceso y también de la historia clínica del paciente (antecedentes de suicidio, enfermedades graves, abuso de alcohol, drogas, etc.) ([43]).

Papel del alcohol y las drogas

Se ha publicado que las caídas de escaleras y las agresiones son más comunes en pacientes con cifras de alcohol elevadas en sangre (15.4% vs. 5.4% and 8.7% vs. 2.7%, respectivamente) ([44]).

Es fundamental, por ello contar con análisis de alcohol y drogas en las caídas o precipitaciones y si se sospecha etiología criminal, tanto en el presunto agresor como en la victima.

Igualmente, si se sospecha una caída accidental o un suicidio, estas determinaciones pueden redirigir las sospechas a planteamientos diferentes a los inicialmente considerados.

Estrategia de investigación

En esta estrategia, resaltamos el valor indiciario de las lesiones craneoencefálicas, por lo que es necesario realizar un análisis pormenorizado y experto de estas lesiones.

Una estrategia en la investigación de casos con sospecha de acción criminal en la caída puede ser la siguiente:

1. Examen de las evidencias médicas (víctima y supuesto agresor). Número, tamaño, forma, localización, extensión, profundidad, lateralidad y otras características de las lesiones externas e internas.
2. Examen del lugar del suceso. Atendiendo al lugar, barreras, desorden, posibilidades de preparación de la escena, altura, lugar del impacto, distancia de la vertical del edificio, elementos interpuestos, etc.
3. De suma importancia tanto respecto a los eventos del suceso en sí mismo como a las manifestaciones sobre otros sucesos o conductas de los involucrados en el suceso
4. Historial médico de víctima y sospechosos
5. Detallado examen físico de victima y sospechoso atendiendo a las lesiones indicativas de violencia, lucha o defensa
6. Estudio retrospectivo de las pruebas de imagen dentro de lo que se conoce como Virtopsia cuando están disponibles por haberse realizado en vida del sujeto o bien post-mortem.
7. Una buena autopsia forense, caso de que la víctima haya fallecido
   • Incluyendo Histología
   • Autopsia completa, es decir de las cavidades craneal, torácica y abdominal. Incluso si el traumatismo cerebral está ya identificado y definido, el examen del cerebro de forma aislada no puede ayudar a distinguir entre etiologías accidentales y no accidentales ([45]). Considerar también la posibilidad de autopsia de raquis.
   • Examen neuropatológico del encéfalo fijado en formol y, si es posible, de la médula espinal cervical.
   • Toxicología, principalmente de alcohol y drogas.

Bibliografía

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Autor de la entrada: Dr. José Aso Escario

El Dr. Aso Escario es Doctor en Medicina y Cirugía, Medico Forense, Especialista en Medicina Legal y Forense, Especialista en Neurocirugía, Profesor Universitario acreditado (ANECA) y miembro correspondiente de la Real Academia de Medicina de Zaragoza.

Cuenta con más de 30 años de experiencia en el campo de la Medicina Forense y es autor de varios libros sobre el tema así como de numerosos artículos, tanto en revistas nacionales como internacionales.

Ha dirigido cursos de especialización y formación para Médicos Forenses en España e impartido numerosas conferencias y seminarios sobre Medicina Legal.

Además de en otros aspectos de la Medicina Forense, es un autor acreditado, en particular, como experto en problemática médico-legal del Sistema nervioso y de la columna vertebral, dada su condición adicional de Especialista en neurocirugía.

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Aso Escario José. Aspectos médico-legales de la enfermedad trombo-embólica y la embolia pulmonar. Blog de Medicina Legal. Disponible en: https://www.peritajes-medicos.es/blog-de-medicina-legal/aspectos-medico-legales-de-la-enfermedad-trombo-embolica-y-la-embolia-pulmonar/. Publicado el 8 de Agosto de 2018. Accedido el 9/8/2018